人感染 H7N9 禽流感 中医药诊疗方案（ 2014 版）解读 首都医科大学附属北京中医医院 刘清泉

概述  2013 年，中医药在 7 省市参与救治的人感染 H7N9 禽流感病例达 36 例。 36 例患者的诊治揭示了的本 病中医证候演变规律和其核心病机。  2014 年，国家中医药管理局统一部署，在广东、 北京、上海等地，中医药均早期、全程参与了救治 。  实践证明，早发现、早报告、早诊断、早治疗，加 强重症病例救治，注意中西医并重，是提高治愈率 、降低病死率的关键。

36 例病例来源 来源例数 北京市 1 上海市 17 江苏省 10 浙江省 1 河南省 2 安徽省 2 福建省 3

症状学分布 症状发生频数发生时间（天）★ 1 恶寒 40.00± 全身乏力 80.13± 倦怠乏力 ± 咳嗽 ± 纳差 ± 咽痛 21.00± 咯痰 ± 寒战 52.80± 痰中带血 ± 胸闷 ± 喘息气促 ± 活动气短 25.50± 神昏谵语 17.00± 呼之不应 28.00± 红色皮疹 18.00± 粉红色痰 210.5± 皮肤花斑 ±0.00

症状学分布及持续时间 频次顺序症状百分比出现时间消失时间 1 发热 100% 2.1±4.2 （ 36 ） 10.6±6.9 （ 11 ） 2 咳嗽 92% 3.1±4.1 （ 27 ） 15.7±4.0 （ 3 ） 3 咯痰 64% 3.3±2.8 （ 19 ） 12.3±6.7 （ 3 ） 4 胸闷气促 47% 7.1±3.7 （ 14 ） 5 痰中带血 47% 7.0±4.6 （ 13 ） 12.2±4.7 （ 5 ） 6 乏力 26% 1.1±0.4 （ 8 ） 7 恶寒 25% 2.4±1.7 （ 5 ） 8 肌肉酸痛 17% 4.0±8.1 （ 8 ） 9 呕吐 14% 3.4±3.4 （ 5 ） 10 呼吸困难 14% 7.2±3.3 （ 4 ） 11 腹泻 7% 1.0±0.0 （ 2 ）

中医证候学阶段性演变特征  发病第 1~3 天，发热，无汗，咳嗽，恶寒、鼻塞、流涕、咽 痛等上呼吸道症状少见。  发病第 3~5 天，高热，无汗，咳嗽，痰中带血多见，痰血量 由少渐多，舌质淡红或红，舌苔厚浊，浊苔罩黄，脉滑数  发病第 5~7 天，发热，气短，呼吸窘迫，舌红，苔黄厚浊。  发病第 7~14 天，低热，咳嗽，气促，痰多，痰黄，舌淡红， 苔薄或少苔。

中医核心病机  人感染 H7N9 禽流感病例病程发展具有一定的阶段性，在 疾病发展的不同时间段表现为不同的中医证候  核心病机：毒热壅肺、闭肺，肺失宣降，毒瘀互结，肺气 壅闭，毒损肺络，肺不主气，化源竭绝。  证侯演变规律 毒热壅肺 → 毒热闭肺 → 毒损肺络 → 喘脱厥脱 → 气阴两伤 疾病的传变符合温病卫气营血规律，以肺胃气分病变为核心

一、疫毒犯肺，肺失宣降证 适用人群：疑似病例或确诊病例病情轻者  临床表现：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。 舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。  治法：清热解毒，宣肺止咳。

一、疫毒犯肺，肺失宣降证  参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。 金银花 30g 、连翘 15g 、炒杏仁 15g 、生石膏 30g 知母 10g 、桑叶 15g 、芦根 30g 、青蒿 15g 、黄芩 15g 、 生甘草 6g （水煎服，每日 1-2 剂，每 4-6 小时口服一次。）  加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。  中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热 泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。  中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射 液、血必净注射液、参麦注射液。

二、疫毒壅肺，内闭外脱证 适用人群：临床表现高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性 休克等患者  临床表现：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血， 或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不 安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝  治法：解毒泻肺，益气固脱。

二、疫毒壅肺，内闭外脱证  参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。  生大黄 10g 、全瓜蒌 30g 、炒杏仁 10g 、炒葶苈子 30g 、生石 膏 30g 、生栀子 10g 、虎杖 15g 、莱菔子 15g 、山萸肉 15g 、西 洋参 15g （水煎服，每日 1-2 剂）  加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛 黄丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；  中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、 血必净注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。

注意  以上中药汤剂、中成药和中药注射液不 作为预防使用，应早期使用中西医结合 疗法。

中医药治疗的作用靶点分析 1. 改善症状：改善患者体温、咳嗽、咯痰等不适。 2. 抗炎抗渗出：改善患者肺部渗出，改善 ARDS 。 3. 对症支持治疗：协助机械通气等抢救措施，帮助患者度过 危险期。

北京确诊病例救治过程  患者姚某某，女， 7 岁，小学一年级学生。河北人。  父母在顺义后沙峪从事屠宰、贩卖活禽业， 4 月 6 日屠宰来自天津和 河南的鸡。  4 月 11 日六时，患儿发热、咳嗽，眼分泌物增加，咳嗽较轻，无流涕， 咽稍痛， 8 点半在地坛医院就诊， 10 时左右体温升至 38.6 度，收治感 染 2 科病房，时测心率 116 次 / 分，呼吸 22 次 / 分，眼结膜充血，咽部 充血，双肺呼吸音粗，右肺有局限湿罗音。  血常规白细胞总数正常淋巴细胞减少，中性粒细胞增高，血气基本正 常，但吸氧情况下，氧饱和度 95% ，胸片及 CT 右下肺呈磨玻璃影、实 变影  收住院后，检测咽拭子，流感抗原筛查检测阴性。第二次弱阳性。朝 阳甲流通用引物核酸检测阳性，检测 H7N9 核酸阳性，国家 CDC 复测 阳性。

北京确诊病例救治过程  入院后体温持续上升，最高体温 40.2 度。入院后 15 小时， 2013 年 4 月 11 日晚 12 时左右，口服达菲，次日体温仍持续不退。  12 日下午 3 时，中医四诊：发热，周身灼热，不恶寒，无头痛及 周身疼痛，无汗，纳差，大便两日未行。舌红，苔薄白，脉滑数。  中药银翘散和白虎汤。  服药六小时后，汗出热退。  3 月 13 日、 14 日体温正常， CT 磨玻璃影实变影吸收。

舌像 12 日 14 时 12 日 17 时

胸部影像学表现

江苏省中医药救治病例  付某，男， 55 岁，因发热伴咳嗽、咳痰 5 天，由门诊拟为中医：风温 ；西医：右肺肺炎， 2013 年 4 月 10 日收住入院。  5 天前，无明显诱因发热恶寒，咯黄浓痰，痰中带血，来我院急诊， T40 ℃，血常规：白细胞计数： 3.28*10^12/L ， CRP ： 36mg/L 。胸部 CT ：右下肺及右中肺片状影，左肺尖肺大泡，两侧胸膜增厚粘连。  入院 T39.2 ℃，呼吸 22 次 / 分， BP:108/70mmHg ，白细胞计数： 2.86*10^12/L ，单核细胞百分比： 9.4% 。  治以：疏风清热，肃肺平喘 麻黄 杏仁 生石膏 生甘 桔梗 大贝母 知母 连翘 金银花 淡竹叶 丹皮 黄芩

 入院后 3 天，体温仍在 39.4~40.2 ℃。考虑病毒性肺炎，加用奥司他韦 75mg bid 及抗感染氢化可的松等对症处理。体温持续不降。  4 月 11 日，体温 40.2 ℃。 4 月 12 日， 39.8 ℃。心率 100 次 / 分，白细胞 计数： 1.2*10^9/L 。  高热不退，伴有胸闷气喘窘迫，肺部影像学病变进展，重症肺炎、呼 吸衰竭，病情危重，转入 ICU 。予无创呼吸机辅助呼吸。  予以：清气凉营，清热化痰平喘。 西洋参 葶苈子 紫苏子 桑白皮 炒山栀 薏仁 大贝母 石膏 水牛角 熊胆粉 茅芦根 甘草 复方薤白胶囊 2.1g tid ； 5%GS 250ml+ 热毒宁 20ml

服清气凉营，清化痰平喘中药 3 天及热毒宁输液后，体温 逐渐下降。 T:38.8 ℃、 37.8 ℃、 37.2 ℃、 36.6 ℃

19 日查房：经抗病毒、抗炎、抗感染、严格控 制出入量、营养支持、维护内环境稳定、中医药 等综合治疗后，病情趋于稳定，体温正常已有三 天，咳嗽、咯痰、咯血、胸闷气喘等症状较前明 显好转，已能间断脱机，脱机后生命体征稳定。 症状、体征及实验室辅助检查均较前改善，向 省内专家组汇报患者病情后，专家组同意治疗作 相应调整。 1. 停用奥司他韦抗病毒治疗。 2. 抗炎治疗方面：今日甲强龙由 40mg 静推 q12h 减量 至 40mg 静推 qd ，使用 3 天后，撤去甲强龙抗炎治疗。 3. 继续中医药治疗。

 20 日 7 ： 30 查房，患者目前脱机中。昨日已能脱机 3 小时以上，在脱机 情况下，复查动脉血气示： PH7.45 、 PCO2 47cmHg 、 PO2 90mmHg 、 SO2 97% 、 Lac1.4mmol/L 、 HCO3-32.7mmol/L 、 BE7.5mmol/L （鼻导管 吸氧 5L/min 下所测）。  21 日 8 ： 00 ，神志清楚，精神尚可，自凌晨 2 点已脱机 6 小时， SO2 99% ， T36.5 ℃,R20 次 / 分，心率 80 次 / 分,BP102/68mmHg 。无发热恶寒，无 气喘咳嗽，咯痰量少，未见血丝，胸中烦热已除，唯仍稍觉乏力，大便 转软。舌质淡紫红，苔黄腻，中间腻苔渐化，苔面津液渐增，脉细滑  继服中药煎剂及复方薤白胶囊，苔仍黄垢腻，湿热之邪氤氲，考虑前 方有效，故清热化湿泄浊治疗不变，复方薤白胶囊宽胸泄浊继服。汤剂 方面，前方加减，复入丹参、白术活血健脾益气。 西洋参 8g 苏子 12g 桑白皮 12g 生苡仁 20g 蔻仁 7g 草果 8g 石菖蒲 12g 槟榔 12g 苍白术各 12g 桔梗皮各 8g 枳壳 12g 茯苓 20g 淡竹叶 15g 芦根 20g 黄芩 12g 丹参 12g 六一散 15g

4 月 24 日查房  已脱机 72 小时，无胸闷气短， SO % ，胸部 CT 左肺阴影明显吸 收，右下浸润性变，肺大泡，两肺胸膜增厚。  核酸 2 次（ - ）  苔腻前已化，复方薤白胶囊宽胸泄浊继服。  汤剂方面，前方加减，复入桃仁、通草活血利湿。 西洋参 8g 苏子 12g 桑白皮 12g 生苡仁 20g 蔻仁后下 7g 草果 8g 石菖蒲 12g 苍术 12g 桔梗皮各 8g 枳壳 12g 淡竹叶 15g 芦根 20g 黄芩 12g 丹参 12g 桃仁 10 g 六一散包 15g  患者 5 月 11 日出院。

中医疫病理论问题  疫毒性质？  病情的虚实状况  疾病的传变规律  治法：祛邪？扶正？

温病条辨 上焦篇十一条  太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之，其中 焦病者，以中焦法治之，若吐粉红色血水者，死不治，血 从上溢，脉七八至以上，死不治，可用清络育阴法。  注：血从上溢，温邪逼迫血液上走清道，循清窍而出，故以银翘散败温毒，以犀角 地黄汤清血分之伏热，而救水所以救金也。至粉红水非血非液，实血与液交迫而出， 有燎原之势，化源速绝。血从上溢，而脉至七八至，面反黑，火急而似水，反兼胜 己之化也，化源绝，乃温病第一死法也。  温病死状百端，大纲不越五条，在上焦有二，一曰肺之化源绝者死，二曰心神内闭， 内闭外脱者死。在中焦者亦有二，一曰阳明太实，土克水者死，二曰脾郁发黄，黄 极则诸窍为毕，秽浊塞窍者死，在下焦则无非热邪深入，销铄津液，涸尽而死也。

感谢聆听！