小儿术后镇静与镇痛 盛京医院麻醉科 赵平

术后疼痛的认识  误区：手术后疼痛是手术治疗病人普遍存在 或必然经受的一组症状。  比较对术后感染、电解质与酸碱平衡失衡等 直接影响术后康复的 “ 大问题 ” 时，对术后疼 痛的处理就显得简单化  对疼痛损害机制的研究或对疼痛外在表现的 评估，较少涉及疼痛对机体整体损害。

疼痛的危害  不能自主地翻身、坐起及下床活动，延缓了胃 肠、膀胱功能的恢复，延长了进食时间，影响 了伤口愈合。  不敢咳嗽，增加肺内感染的机会。  疼痛引起心率增快，血压升高，增加心脏负担。  引起应激反应： 交感神经系统、肾上腺皮质 - 垂体 - 下 丘脑反射，引起明显的神经内分泌功能紊乱，机体处于 能量消耗增加，组织破坏的分解状态；使凝血和纤溶系 统功能紊乱，出现高凝状态，血栓形成；能够引起免疫 抑制，激活细胞因子或补体系统，使肿瘤坏死因子、白 介素系统、急性反应蛋白、前列腺素、氧自由基等释放。 严重可导致多脏器功能障碍综合症。

小儿术后疼痛的认识  疼痛 - 第五生命指征  胎儿 20 周以上即可感知疼痛  65% 患儿术后经历明显疼痛  小儿疼痛的低估和副作用的高估

小儿镇痛的评估  视觉模拟评分法 (Visual Analogue Scale) 0-10 分 适用于学龄儿童  CHEOPS 疼痛评估 (Children ’ s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) 2-7 岁  FLACC (Face Legs Activity Cry Consolability) 2 个月至 4 岁  新生儿婴儿疼痛评估（ Neonatal Infant Pain Scale) 新生儿至 2 个月婴儿

CHEOPS 疼痛评估  哭闹 : no cry(1); moaning and crying(2); screaming (3)  面部表情 : smiling(0); composed(1); grimace(2)  语言表达： positive(0); none and complaints other than pain(1); pain complaints(2)  肢体活动： neutral(1); shifting, shivering, tense, upright and restrained  触摸： no(1); reach, touch, grab and restrained (2)  下肢： neutral(1); kicking, tense, standing and restrained (2)

FLACC 疼痛评分

NIPS 疼痛评分  Facial expression  0 – Relaxed muscles Restful face, neutral expression  1 – Grimace Tight facial muscles, furrowed brow, chin, jaw  Cry  0 – No cry Quiet  1 – Whimper Intermittent mild moaning  2 – Vigorous cry Loud scream; continuous shrill crying  (Note: A silent cry may be scored if the baby is intubated,  but crying is evidenced by facial movement.)  Breathing pattern  0 – Relaxed Usual pattern for the individual baby  1 – Change in breathing Retractions, irregular respirations, tachypnea, gagging, breath holding  Arms  0 – Relaxed No muscular rigidity, occasional random movements  1 – Flexed/Extended Tense straight arms, rigid and/or rapid extension/flexion  Legs  0 – Relaxed No muscular rigidity, occasional random movements  1 – Flexed/Extended Tense straight legs, rigid and/or rapid extension/flexion  State of arousal  0 – Sleeping/ Awake Quiet, peaceful, sleeping or alert and settled  1 – Fussy Alert, restless, thrashing  ________________________________________________________________________  NIPS Interpretation  0 No pain  <2 Mild discomfort  2-4 Mild to moderate pain  4-7 Moderate to severe pain

小儿术后镇痛  单次静脉：  静脉点滴：  PCA  肛栓： Tylenol 20-40mg/kg  硬膜外  骶管 : 0.2% 罗哌卡因 1ml/kg  神经阻滞： 0.2% 罗哌卡因 0.5ml/kg

吗啡 Morphine  作用于阿片受体  单次静注： mg/kg  静脉点滴： 4μg/kg/h (0 ～ 1 个月 ) 10μg/kg/h (1 ～ 3 个月 ) 20μg/kg/h ( ＞ 3 个月 )  PCA:10-20μg/kg/h 自控剂量 10μg/kg, 间隔 时间 20 分钟，最大自控剂量为 1mg

芬太尼 Fentanyl  药效是吗啡的 倍  和 mu1 receptor 亲和力强  单次静注剂量： 1-2μg/kg  PCA:10μg/kg/d

舒芬太尼 Sufentanil  与阿片受体的亲和力是芬太尼的 7-10 倍  镇痛持续时间是芬太尼的 2 倍  新生儿对舒芬太尼的敏感性弱，麻醉需要剂 量大  单次静注： μg/kg  PCA:1.5μg/kg/d

曲马多 Tramadol  激动阿片 μ 受体，抑制脊髓 5-HT 和去甲肾上腺素的重摄 取，从而抑制传入神经末梢物质的释放， 5-HT 通过脊髓 的特异受体减弱机体对伤害性刺激的感受, 提高痛阈  单次静脉： 1-2mg/kg  PCA:0.2mg/kg/h

硬膜外镇痛  0.1% 罗哌卡因 mg/kg/h  0.1% 布比卡因 mg/kg/h  吗啡 2 μg/kg/h  曲马多 0.2 mg/kg/h  芬太尼 （ 2μg/ml)  氯胺酮 (1mg/ml)

小儿苏醒期谵妄 / 躁动（ Emergence Delirium/Agitation)  定义：全麻苏醒后出现的躁动，定向障碍，手脚乱动， 不识熟人，无理性言语，哭喊，无法安抚，易激惹以 及妄想思维。多发生在全麻苏醒期 30 分钟之内。  发生率： 25-80%  机理： 可能由于苏醒过快，中枢恢复时间不一，大 脑皮质尚处于抑制状态时皮质下中枢已被释放，出 现中枢局灶敏化，这种功能完整性的缺失影响患者 对感觉的反应和处理能力。中枢神经系统表现为过 度兴奋而诱发术后躁动。  危害：影响小儿的生理功能和术后恢复，增加 PACU 护 士和家属负担。

ED 影响因素  疼痛 但 ED 可独立于疼痛刺激而存在。 MRI  年龄： 2-5 岁发病率最高  术前焦虑和适应能力：术前哭闹不配合，容易 冲动的孩子发生率高  药物因素：七氟醚、地氟醚麻醉发生率高 低浓度七氟醚一抑制 GABA 受体；癫痫样波形

PAED scale ( 躁动评分）

五级躁动评分法  1 分，平静睡眠  2 分，清醒，平静  3 分，易怒，易激惹，哭喊  4 分，难以安慰，无法控制的哭喊  5 分，无法安静，迷惑，谵妄 3 分及以上视为躁动

ED 的预防  芬太尼： 1-2μg/kg  曲马多 1-2mg/kg  氯胺酮 0.5-1mg/kg  可乐定 2μg/kg  右旋美托咪定： 1μg/kg IV μg/kg/h infusion  咪唑安定： ? mg/kg iv 0.2 mg/kg PO 0.5-1mg/kg rectal

右旋美托咪定 Dexmedetomidine  右旋美托咪定是高选择性 α2 肾上腺素能受体 激动剂。亲和力 α2: α1= 1620:1 ，可乐定 (200:1)  高选择性 α2A 肾上腺素能受体激动剂 ，主要 具有镇静和镇痛作用  右旋美托咪定是镇静作用的独特之处在于 “ cooperative sedation ” 和无呼吸抑制作用

右旋美托咪定 Dexmedetomidine  镇痛作用机制是抑制脊髓后角水平伤害性刺 激的传导。  镇静作用主要是减少蓝斑的中枢交感神经活 动，使抑制性神经元的活动增强。

右旋美托咪定 Dexmedetomidine  应缓慢输注。负荷剂量 分钟输完。  静注或过快的输入可因受体的敏感性丢失而 降低作用效果和引起暂时的高血压、低血压、 心动过缓等副作用  输注时间不应超过 24 小时。

右旋美托咪定用于小儿苏醒期 躁动的临床研究 七氟醚，扁桃体腺样体手术  静脉：麻醉诱导后 ug/kg 分钟  经鼻：诱导前 30 分钟 1.0 ug/kg  口服

ED 的治疗  阿片类药物  异丙酚 0.5mg/kg iv  咪唑安定 ?0.02mg/kg iv

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