急性排斥反应及免疫抑制剂 北医三院肝移植中心

什么是急性排斥反应 人有抵御外来异物（如细菌、病毒）的 能力，这就是免疫力，正因为此，人一 般不易生病。 异体移植的肝就是一种异物。 人的免疫力对移植肝的攻击就形成急性 排斥反应。 无免疫抑制剂，非亲缘间的异体移植， 几乎肯定在 7~14 天内发生急排。

排斥反应分类 超急性排斥反应 急性排斥反应 慢性排斥反应

超急性排斥反应 较少见，术后短期内发生 供受者 ABO 血性不合 多次妊娠 再次移植 接受供体血输血治疗 再次移植

急性排斥反应 多发生于移植后 7 － 14 天 非特异的临床表现，如：发热，食欲不 振，黄疸，胆汁量少和颜色变浅，血清 转氨酶和胆红素升高等。 诊断要靠肝穿刺病理，肝穿是必要和安 全的。 可通过药物治疗

慢性排斥反应 发生时间不定 无特征性临床表现 进行性肝功能衰竭 再次移植

免疫抑制剂 钙调素抑制剂 环孢霉素（新山地明、田可、赛斯平） 普乐可复 抗增殖剂 骁悉、 硫唑嘌呤 糖皮质激素 甲强龙、强地松 多克隆及单克隆抗体 赛尼哌

免疫抑制剂 钙调素抑制剂是主导抑制剂，单用或联 合使用其他抑制剂。 不同的作用机理，联合使用可减少单药 剂量从而减少毒副作用。

免疫抑制治疗 诱导治疗 术后早期，主要用甲强龙 维持治疗 术后不同时期，根据病人情况，维持不 同的血药浓度 补救治疗 增加剂量，换药，甲强龙冲击

免疫抑制治疗方案 不同的移植中心有不同的治疗方案。 常用的方案为 “ 三联 ” 方案 （环孢素或 FK506 ） + （骁悉或硫唑嘌呤） + 强地松 “ 三联 ” 可以逐渐过度至 “ 二联 ” 甚至单药治 疗

血药浓度的监测 定期监测血药浓度，治疗要个体化，血药 浓度只是参考值，范围很大。 要根据病人的治疗反应和毒副作用调整。

环孢霉素浓度（ C 0 ）

环孢霉素浓度（ C 2 ）

单纯使用 FK506 药物浓度调节： 基本原则 术后 1 － 6 个月浓度控制在 8 － 12ug/dl 术后 7 － 12 个月浓度控制在 6 － 10ug/dl 术后大于一年浓度控制在 4 － 8ug/dl 激素示情况 3 － 6 个月停用

与 MMF 合用时 FK506 药物浓度调节： 基本原则 术后 1 － 6 个月浓度控制在 6 － 8ug/dl 术后 7 － 12 个月浓度控制在 5 － 7ug/dl 激素示情况 3 － 6 个月停用，多数患者 MMF 在术后 6 － 12 月停用

免疫抑制剂的应用个体差异性很 大，免疫抑制剂的调节是影响肝移 植长期生存质量的重要因素

普乐可复浓度

减药 病人情况改善，普乐可复和环孢霉素可 以逐渐减药，至小剂量单药或联合激素 长期维持。 3~6 个月后，骁悉和硫唑嘌呤可以停药。 6 个月后，无排斥反应病人可以完全停用 激素。

特殊情况的病人普乐可复的应用 术前使用日达仙等药物和年轻患者 此类患者免疫力强，术后容易出现排斥 反应，在术后早期易出现排斥反应，应 适当增加 FK506 的浓度。

特殊情况的病人普乐可复的应用 高龄，体弱患者 年龄超过 65 岁，术前长期卧床，严重营养 不良患者，术后感染率高，排斥反应发生率 低。建议 FK506 浓度维持在较低水平，并尽 早停用激素。

特殊情况的病人普乐可复的应用 出现急性排斥反应时 使用 CsA 时出现急排，可考虑换用 FK506 ，并 维持在较高浓度，必要时加用 MMF ，多数患者 可逆转。 使用 FK506 时，如果 FK506 浓度降低出现排斥 反应一般增加 FK506 用量即可逆转，顽固者可 加用 MMF 。少数患者需激素冲击治疗。 极少数患者 FK506 用量已很大，但 FK506 浓度 不高，并出现排斥反应，可考虑 CsA ＋ MMF ＋ Pred 。

特殊情况的病人普乐可复的应用 术后合并感染的患者 尽量早停激素， FK506 浓度维持在尽 量低的水平，必要时可暂时停用， 密切观察肝功能改变。

特殊情况的病人普乐可复的应用 肾功能不全患者 肾功能不全时应减少 FK506 的用量，并合 用 MMF+Pred ，或使用雷帕霉素。

特殊情况的病人普乐可复的应用 肝炎复发患者 停用激素，尽量降低 FK506 浓度。 正确 判断肝功能的原因，可行肝穿检查并做 免疫组化。

个体化和艺术化是我 们使用免疫抑制剂的 理想境界！

免疫抑制剂与其他药物 的相互作用

同一类免疫抑制剂，如环孢霉素与普乐 可复，不能一起同时使用。 可以肯定地说，使用免疫抑制剂期间， 对使用其他药物并无严格禁忌。

普乐可复 脂肪可以降低吸收，空腹服用。 抗菌素：庆大霉素，阿米卡星，万古霉素 抗霉菌药：两性霉素 B 抗病毒药：阿昔洛韦 与上述药合用增加肾毒性 / 神经毒性。 与安体舒通，氨苯喋啶合用，可升高血钾

普乐可复 降低血药浓度的药物 苯巴比妥 ( 镇静安眠药 ) 利福平、异烟肼 ( 抗结核药 ) 升高血药浓度的药物 氟康唑、酮康唑 ( 抗霉菌药 ) 红霉素、罗 红霉素、 交沙霉素 ( 抗生素 ) 洛赛克 ( 抑 酸药 ) 、利多卡因、奎尼丁 ( 抗心律失常 ) 异搏定 ( 抗心律失常、心绞痛、高血压 )

环孢霉素 微乳剂吸收稳定，不受胆汁分泌影响。 与普乐可复类似，由肝脏代谢清除。 与阿斯匹林、扶他林、布洛芬合用，肾 毒性增加 可导致地高辛中毒，秋水仙碱毒性增加

骁悉 进食不影响吸收率，但 峰浓度下降 增加血药浓度的药物 阿昔洛韦，丙磺舒 ( 抗痛风 ) 通过肠肝循环 消胆胺 吸收减少

糖皮质激素 与阿司匹林、扶他林等合用， 溃疡增加 双氢克尿噻 ( 利尿药 ) ，糖耐量异常加重

免疫抑制剂的副作用

普乐可复 高脂血症（高胆固醇、高甘油三脂） 白细胞减少 血小板减少 口腔溃疡 关节疾病

环孢霉素 肾功能损害 多毛症 齿龈肥大 高血压 震颤

骁悉 白细胞减少 消化道出血 腹泻、呕吐 震颤 肾功能损害 高脂血症

糖皮质激素 水钠潴留、高血压 库欣面容、月经不调 青光眼、突眼 骨质疏松、股骨头无菌性坏死 情绪改变、头痛 消化性溃疡

长期存活病人使用免疫抑制剂的常见 问题 1. 自行更改或加减药物 : 应严格按照医嘱, 不能轻信他人的劝告, 病 友之间的交流是应该的, 但要时刻牢 记免疫抑制剂的使用个体差异是很大的 ;

长期存活病人使用免疫抑制剂的常见 问题 2. 自行更改服药时间，没有做到每 天定点定量服用。普乐可复胶囊应 该空腹，或饭前至少 1 小时或饭后 2~3 小时服用。检查血药浓度应在服 药前；

长期存活病人使用免疫抑制剂的常见 问题 3. 停药问题： 肝脏是免疫特惠器官，肝 移植长期存活病人有终止服用免疫抑制 剂而不发生排斥反应的病例。美国一病 人 19 年。 长期存活的病人终止服用免疫抑制剂后 有大约 30% 的病人不会发生排斥反应， 并维持良好的肝脏功能至少 5 年。 目前策略：尽量减少药量，维持保护肝 脏的最低血药浓度。

长期存活病人使用免疫抑制剂的常见 问题 4. 激素使用问题：观点不一，在使用普乐 可复为基础免疫抑制剂的时代，特别对 肝移植病人，总的趋势是尽早撤除激素， 或在使用 FK506+MMF 的时候，仅在手术 中使用激素； 术后 3 个月撤除：低排斥反应风险或高激 素不良反应危险的人群； 术后 6 个月撤除：高排斥反应风险或低激 素不良反应风险人群。

谢