1 1 Case report 11/23 報告學生：周少鼎 指導老師：彭惠鈺

2 2 基本資料 Name ：徐 O 宏 Age ： 21y/o Sex:Male Family History: his mother has type 2 DM,his mother's brother and sisters also has DM. Occupation: 便利商店員工, 日夜較顛倒 Admission date: 2012/8/13

3 3 Chief Complaint Informant:the pateint General weakness, nausea for three days

4 4 Patient history As he stated, he got thirsty easily for one month, and drank a lot of cold drink (due to oral ulcer recently), and got frequent urination (for every mins). Nausea and vomiting was also noted. Three days ago, he felt too weak to stand up. Poor oral intake in this two weeks. He denied dyspnea, abdominal pain or diarrhea. Therefore he came to our ER for help

5 5 Patient history In ER, his stat glucose > 500 mg/dL, and rechecked sugar revealed 1335 mg/dL, HbA1C is 16.9%, blood gas revealed pH 7.332,blood ketone 7.1 mmol/L. Admission Diagnosis: Newly diagnosed DM with diabetic ketoacidosis

6 6 營養照護 6

/8/17- 照會營養師 This 20-year-old boy was admitted due to newly diagnosed DM with DKA. We need your expertise to suggest him how to adjust his diet to control his diabetic and weight.

8 8 Subjective 病人敘述平日飲食習慣： a. 早餐： 蛋餅 + 蘿蔔糕 1 片 + 薯餅 1 片 + 煎餃 4 個 + 小熱狗 2 個 +350cc 奶茶 / 紅茶 b. 午、晚餐： 外面買的便當，主食選擇炸雞排居多，約一個手掌 大，另外三樣配菜選擇不一定，飯約平常飯碗一碗 半 c. 平常以外食的型態為主，無吃水果習慣

9 9 Subjective 因為在便利商店打工的關係，店長常常 請喝飲料或店內食品 平日生活型態日夜顛倒，無運動習慣 對於醫院的飲食口味與份量都能接受 很積極的詢問關於糖尿病的問題 => 糖尿 病會造成什麼併發症 ? 得了糖尿病是不是 就不能吃糖 ? 這次是不是因為我這陣子喝 太多飲料才會得糖尿病 ?

10 Objective Ht: 185cm, BW: 132 kg (IBW: 75.2 kg) →BMI: 38.6kg/m 2 → 調整體重 :89.4kg Diet order: 糖尿病飲食 2100kcal Estimated energy need:2182kcal 2682kcal( 調整體重 *30)-500( 計畫減重 ) Estimated energy intake (in hospital):2100kcal Estimated energy intake ( 住院前 ):2865kcal

11 Objective 病人入院前飲食食物份量估計 精緻糖類 :35g=>140kcal 總熱量估計： 2865kcal 11 總份數早餐早點午餐午點晚餐晚點 奶類 0 蔬菜類 水果類 0 主食類 豆魚肉蛋類 油脂類

12 Objective Lab data Blood Biochemistry BLOOD8/138/158/17 HbA1C(%) UN(mg/dL) CRE(mg/dL)1.9-- Na(mmole/L) K(mmole/L) Cl(mmole/L) ALT(U/L)65-- ALB(g/dL)-3.7- Blood Ketone(mmole/L)

13 Objective Medicine Insulin Regular SC 12U TIDAC Insulin Isophane Suspension SC 15U HS

14 Objective Blood sugar

15 Assessment 體位評估：重度肥胖 熱量攝取過多 精緻糖攝取量過多 營養知識缺乏

16 Plan 糖尿病飲食衛教： 糖尿病 2100kcal 飲食衛教 含醣類食物介紹（主食類、水果類、奶類） 定時定量重要性 食物代換概念 建議出院後自我血糖監測，測三餐的飯前飯後 一星期至少 3 天 減少精緻糖類攝取，飲料以無糖的茶來替代

17 Plan Meal plan 17 總份數早餐早點午餐午點晚餐晚點 奶類 1 1 蔬菜類 水果類 主食類 豆魚肉蛋類 油脂類

/8/20- 訪視 - Subjective 遇到同學來訪，詢問得知病患在學校除了 偶爾打桌球外顯少運動 個案表示昨天所教的飲食原則與食物代換 理解情形良好 個案表示對於這次會下定決心改善之前亂 吃的情況，不過對於減肥感到麻煩，尤其 是運動，寧願以節食方式減肥 在 8/19 有發燒以及冷顫的情形

19 Objective BW: 139 kg Diet order ：糖尿病飲食 2100kcal/day Estimated energy intake :2100kcal Admission Diagnosis:bacteremia

20 Objective Medicine Insulin regular SC 28U TIDAC Insulin Isophane Suspension SC 28U HS TAZOCIN 2000 mg/vial 1.5 vial IF STAT Augmentin IV 500mg/vial 2 vial IF Q8H

21 Objective Blood sugar

22 Assessment 減重意願動機低 對於運動的意願低 營養知識尚可

23 Plan 鼓勵藉由同學的影響多增加運動量與減 重動機 同理與分享，使心態改變與建立動機

/8/24- 訪視 - Subjective 醫院飲食菜色變化不大，所以轉為自備飲食 自述飲食記錄： a. 早餐：番茄吉士蛋堡 b. 午、晚餐：自助餐，飯 1 碗、配菜 3 樣以青菜 為主，主菜選擇滷雞腿或滷排骨 c. 下午有吃 1 顆蘋果 ( 小 ) 當點心，晚上有吃一包 蘇打餅乾當消夜

25 Subjective 表示對於較甜的水果 (Ex: 橘子 ) 是否可以 吃提出了疑問 個案的媽媽也在場，表示因為工作的關 係比較少開伙，並且家裡的飲食習慣口 味較清淡，蔬菜吃的比例比較高，並且 整體份量偏多 個案母親 (10 年以上病史 ) 表示上次聽到飲 食衛教已經是很久以前的事情了

26 Objective 病人飲食之食物份量估計 熱量約 1950kcal 26 總份數早餐早點午餐午點晚餐晚點 奶類 11 蔬菜類 水果類 11 主食類 豆魚肉蛋類 7133 油脂類 10244

27 Objective Medicine Insulin regular SC 30U TIDAC Insulin Suspension SC 30U HS Bacteremia 有所改善

28 Objective Blood sugar

29 Assessment 油脂攝取過多 水果類攝取不足

30 Plan 建議增加 2 份水果攝取 外食選擇技巧教導 教導如何飲食記錄

31 8/30 病人出院 blood sugar ( 出院前 ) 31

/9/5- 病人回診 Subjective 這幾天因為飲食時間比較不固定，有出現低血 糖的情況 平日飲食習慣上有所改變，開始注意食物的熱 量與份數 這幾天有跟朋友聚會，外食比較多，吃了比較 多高熱量食物 (Ex: 披薩、炸雞 ) 平日飲食血糖約 150 上下，除了外食的那幾天 200 上下 表示願意嘗試減重 32

/9/5- 病人回診 33 Blood Biochemistry BLOOD9/24 HbA1C(%)10 TG(mg/dL)126 T-CHO(mg/dL)158 LDL-C(mg/dL)108 HDL-C(mg/dL)33 T-BIL(mg/dL)0.5 AST(U/L)22 ALT(U/L)44 Objective

/9/5- 病人回診 Objective 出院藥物： Glibudon 1tab TIDPC Glurenorm 1tab TIDAC Januvia 0.5tab HS BW:140kg 34

/9/5- 病人回診 Assessment 飲食時間與份量不固定 Plan 低血糖處理衛教 建議飲食定時定量 設立減重目標 =>2 個月後下降 4kg( 至 135kg) 維持 2100kcal 飲食 35

/11/5- 病人追蹤 Subjective 辭去了便利商店的工作，飲食與作息變得比較 正常 病人覺得自己飲食選擇上更加謹慎，選擇前會 思考熱量與糖分 因為惰性，最近比較少測血糖 戒掉了喝含糖飲料的習慣，會選擇無糖的綠茶 會刻意節食 ( 空餐 ) 來加速減重，身旁的朋友都有 覺得變瘦了 36

/11/5- 病人追蹤 Subjective 在家自己開伙的機會變得比較多，如果再家吃 a. 早餐會吃燕麥 9~10 湯匙配一個馬克杯的全脂 牛奶 b. 午晚餐會吃 1 碗飯，準備 2~3 樣青菜 ( 燙或炒或 沙拉不一定 ) ，總量約 2 碗，搭配一個手掌大 的滷排骨或棒棒腿 c. 下午偶爾會吃些水果 (1 顆蘋果或 1~2 顆奇異果 ) 37

/11/5- 病人追蹤 Objective- 飲食之食物份量估計 總熱量估計： 1700kcal 總份數早餐早點午餐午點晚餐晚點 奶類 11 蔬菜類 422 水果類 11 主食類 豆魚肉蛋類 633 油脂類

/11/5- 病人追蹤 Objective BW:135 Assessment 減重成效達到目標 (140kg=>135kg ，下降 5kg) Plan 矯正錯誤減重觀念 說明運動對減重的重要性 目標維持 2kg/ 月，兩個月後下降至 131kg 鼓勵維持積極減重 建議肚子餓時食用低熱量食物 39

40 統整 40 BW (kg) energy need(kcal) Intake(kcal) 2012/08/ /08/ /08/ /9/ /11/

41 Thank you very much for listening!