细菌性痢疾 中山大学医学院 传染病学教研室 邓子德
概 述 – 痢疾杆菌引起的肠道传染病 – 临床特征为腹痛、腹泻、里急后 重和粘液脓血便，可伴有发热及 全身毒血症。 – 为我国常见病、多发病之一。
病原学 痢疾杆菌： 肠杆菌科志贺菌属 G - 无鞭毛杆菌 分型：４群（痢疾、福氏、鲍氏及 宋内志贺菌） 47 个血清型。
病原学（ 2 ）致病力 内毒素： 全身毒血症 外毒素 : 神经毒素 细胞毒素 肠毒素 侵袭基因
病原学（ 3 ）抵抗力 在瓜果、蔬菜及污染物上可生存 1 ～ 2 周 对各种化学消毒剂均很敏感。
流行病学 传染源 ： 菌痢病人及带菌者 传播途径 ：粪 - 口传播 易感性： 普遍易感 病后免疫力短暂而不稳定 流行特征 ： 夏秋季多发。儿童多发
发病机制与病理解剖 侵入部位：乙状结肠与直肠 病理改变： – 急性期：炎症（弥漫性纤维蛋白渗出 性炎症）、坏死（肠上皮细胞变性坏 死）、溃疡（不规则浅表溃疡） – 慢性期： 肠粘膜增生，形成囊肿及息 肉
中毒性菌痢发病机理 与本菌产生强烈的内毒素及机体对 之敏感而产生强烈的过敏反应有关。 内毒素 → 多种血管活性物质增加 → 急 性微循环障碍 → DIC 及血栓形成 → 重 要内脏功能衰竭 → 感染性休克 、 脑水 肿及脑疝表现 。
临床表现 （ 分型 ） 急性菌痢 ⒈普通型 ⒉轻型 ⒊中毒型 : 休克型、 脑型、混合型
临床表现 慢性菌痢 ⒈慢性菌痢急性发作型 ⒉慢性迁延型 3. 慢性隐匿型
普通型（典型） 起病：急 全身毒血症状：高热伴畏寒 消化道症状 : 腹痛、腹泻、里急后重 大便特点：次数、量少、性状 体检：左下腹压痛、肠鸣音亢进。 病程： 1 周
轻型（非典型） 全身毒血症症状 不发热或低热 肠道症状均较轻, 大便次数较少 病程短， 3 ～ 7 日，可转为慢性 。
中毒型 2 ～ 7 岁 全身毒血症状严重、肠道症状较轻 盐水灌肠或肛门拭子 镜检 大量脓细胞和红细胞
休克型 （周围循环衰竭型） 中毒型中较多见的一型。 表现为感染性休克 ： 面色灰白、肢冷、指甲发白； 心率快，脉细速；血压下降或 测不出
脑型（呼吸衰竭型） 最为严重 脑缺氧、脑水肿、脑疝或呼吸衰竭 频繁或持续性惊厥、昏迷、呼吸 节律改变、严重者呼吸停止、瞳 孔改变、对光反应消失
慢性菌痢 病程： 2 个月以上 慢性化的原因 ①病人抵抗力低下 ②与感染的细菌菌型有关，如福氏菌 或耐药性菌株感染
实验室检查 血象 急性期 :WBC↑ ， NC↑ 慢性期 : 贫血 粪便常规 外观 镜检 粪便培养
诊 断 流行病学资料： 临床表现： 粪便镜检 : WBC 或脓细胞及 RBC 临床诊断 粪便培养： (+) 确诊
鉴别诊断（ 1 ） 急性细菌性痢疾 1. 阿米巴痢疾 2. 细菌性食物中毒 3. 空肠弯曲菌肠炎 4. 侵袭性大肠杆菌肠炎 5. 轮状病毒肠炎 6. 急性坏死性出血性小肠炎 7. 急性阑尾炎、肠套叠
鉴别诊断（ 2 ） 中毒型菌痢 1. 流行性乙型脑炎 2. 败血症
鉴别诊断（ 3 ） 慢性菌痢 1. 直肠癌、结肠癌 2. 慢性血吸虫病 3. 肠结核 4. 非特异性溃疡性肠炎
急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别要点
治 疗 急性菌痢 1. 一般治疗 隔离、休息、饮食、补液 2. 病原治疗 志贺菌属耐药 ↑ 多重耐药参考当 前菌株药敏情况用药
病原治疗 ①喹诺酮类杀菌作用，耐药菌株少 目前 首选药物。 – 诺氟沙星 (norfloxacin)0.2 ～ 0.4g ， Qid 疗程 5 ～ 7 天 – 其他：环丙沙星、氧氟沙星。 – 孕妇及儿童慎用
②复方磺胺甲基异噁唑 (SMZ-TMP) -- 耐药菌株有所增加 -- 多数病人仍有较好的疗效
对症治疗 高热 退热药及物理降温 腹痛剧烈 解痉药如阿托品及颠茄 毒血症重者 小剂量激素
慢性菌痢 1. 病原治疗 -- 应积极做病原菌分离及细菌药物敏 感试验，以合理选择有效的抗菌药 物。 -- 可联合应用 2 种不同类型的抗菌药物， 疗程须长，须重复 1 ～ 3 个疗程。 -- 亦可应用药物保留灌肠疗法。
慢性菌疾 2. 对症治疗 -- 肠功能紊乱可用镇静、解痉药物。 -- 出现肠道菌群失调，可用微生态制 剂如乳酸杆菌或双歧杆菌制剂。 -- 慢性菌痢常并存其他慢性疾病，应 积极给予相应的治疗。
中毒性菌痢 1. 病原治疗 中毒性菌痢 1. 病原治疗 有效的抗菌药物 : 环丙沙星或氧氟沙星 头孢菌素 : 头孢噻肟
中毒性菌痢 2. 对症治疗 中毒性菌痢 2. 对症治疗 高热： 退热药及物理降温 高热伴躁动、惊厥：亚冬眠疗法 反复惊厥：镇静剂如地西泮、 水合氯醛等 。
中毒性菌痢 3. 休克型的抗休克治疗 扩充血容量 纠正酸中毒 血管扩张剂如山莨菪碱 保护重要脏器功能 : 心衰者用西地兰 短程激素
中毒性菌痢 4. 脑型的 治疗 脑水肿： 20% 甘露醇脱水 血管扩张剂 肾上腺皮质激素 防治呼吸衰竭： 吸氧、保持呼吸道通畅 呼吸兴奋剂 气管切开及应用人工呼吸器
预 防 管理传染源：病人隔离、及时发现 带菌者。 切断传播途径： 保护易感人群： F 2a 型 “ 依链株 ” 活菌 苗