1 小儿急腹症

2 一、腹痛的感觉与神经的关系 § 人体腹部的神经支配由胸椎第 6 至腰椎第 1 对脊 神经。 § 腹痛的感觉与体干神经和植物神经都有关。 § 体表组织神经末梢分布较丰富，故对各种刺激 敏感，内脏组织特别是腹膜后神经末梢分布较 稀疏，敏感度稍差。 § 腹痛发生机制： * 内脏性疼痛：膨胀性、痉挛性、充血性疼痛 * 体干性疼痛：腹膜炎 * 感应性疼痛：胸膜炎、肋间神经痛引起的腹痛

3 二、小儿急腹症的诊断方法 § 详细、正确地采集病史。如发病的正确时间, 症 状的先后, 性状, 部位. 应明确最早出现的症状 § 仔细、耐心体检 : 望触叩听, 心肺, 腹部, 腹股沟 §X 线检查： * 腹部透视 — 膈下游离气体、运动 受阻 * 腹部立位平片 — 肠梗阻、肠穿 孔, 双泡征 * 空气灌肠：肠套叠 * 钡餐、钡灌肠：肠旋转不良、巨 结肠

4 腹腔穿刺：腹膜炎、胰腺炎、原发性腹膜炎、 肠扭转 § 肛门指检：肠套叠、 HD 、瓜子等异物 § 腹部 B 超：阑尾、肠套叠、肿瘤、淋巴结、 胰 腺 § 腹部 CT 、 ECT ：胰腺、美克尔憩室 § 腹腔镜检查：直视见肝、胆、肠、阑尾、 性腺

5 三、小儿急腹症的年龄特点  新生儿期：多先天性畸形、肠闭锁、巨结肠  2 个月：胎粪性腹膜炎、肠粘连  2 个月～ 1 岁：肠套叠  2 岁～学龄前：肠蛔虫症、阑尾炎  较大儿童：阑尾炎、胆囊炎、胆石症

6 腹痛与相应器官 § 严重突发性腹痛多为急性缺血性疾病引起, 如肠 扭转或肠套叠, 睾丸或卵巢扭转. 进展性逐渐加 重的腹痛可能与阑尾炎或便秘有关. § 上腹部痛为胃, 胰腺 ; § 右上腹痛为胆石症, 尿石症, 胆总管囊肿, § 右下腹痛为阑尾炎, 肠系膜淋巴结炎, 尿路感染, 卵巢扭转 § 下腹部痛为回盲部和结肠 § 脐周痛为小肠 § 但小婴儿通常不管何处痛, 都指向脐部

7 急腹症急诊手术的绝对指征 1. 血管性疾病 : 肠旋转不良伴扭转, 肠扭转, 嵌 顿疝, 不能整复的肠套叠, 粘连性肠梗阻 后期, 脾或性腺扭转 2. 穿孔性疾病 : 急性阑尾炎, 坏死性小肠结肠 炎, 美克尔憩室炎, 外伤性穿孔, 异物, 医源 性或药物诱导的消化道穿孔 3. 急性出血 : 外伤致实质性脏器损伤病情不 稳定者, 外伤造成主要血管损伤, 美克尔 憩室大出血, 异位妊娠.

8 急腹症急症手术的相对指征 1. 肠梗阻 : 先天性病变 ( 闭锁, 瓣膜, 巨结肠 ), 粘连性 肠梗阻早期, 术后肠套叠, 肿瘤 ( 淋巴瘤 ) 2. 感染 / 寄生虫病 : 早期急性阑尾炎, 脓肿破裂, 肠炎 并发症或寄生虫性肠, 胆管梗阻 3. 外伤 : 胰腺损伤, 膀胱破裂, 胆道出血 4. 不危及生命的出血 : 炎性肠病, 肿瘤内出血 5. 肿瘤 : 腹腔内病变 ( 淋巴管瘤, 淋巴瘤, 畸胎瘤 ), 后腹膜病变 ( 肾母细胞瘤, 神经母细胞瘤 ) 6. 其它 : 胆道结石引起的梗阻

9 急腹症外科干预治疗的反指征 1. 感染 : 胃肠炎 ( 病毒性, 细菌性, 寄生虫性 ), 痛 经, 肺炎, 原发性腹膜炎, 肝炎, 带状疱疹 2. 肠道功能异常 : 便秘, 吞气症, 吞入异物 3. 系统代谢性疾病 : 糖尿病, 高脂血症, 过敏性 紫癜, 尿毒症 4. 循环性疾病 : 心功能衰竭, 肺栓塞, 5. 中毒 : 铅, 鉈中毒, 真菌感染, 蛇咬伤, 6. 其它 : 继发于纵隔气肿的气腹, 麻痹性肠梗 阻, 锻练或咳嗽后的肌肉痛, 医源性情况

10 腹腔镜技术在急腹症中的应用 1. 非特异性腹痛 : 探查和手术 2. 粘连松解 : 肠管减压后, 放第一个套管需开放式置入 3. 美克尔憩室 4. 肝和脾囊肿 : 切除或开窗术 5. 阑尾切除术 : 6. 卵巢囊肿和卵巢扭转 : 多为右侧, 穿刺吸引后切除 7. 胆囊切除 8. 隐睾 9. 外伤 : 对病情不稳定者, 不宜用腹腔镜探查 10. 异物 : 经胃镜或肠镜未见异常者可行腹腔镜探查

11 1. 肠旋转不良 病因：胚胎 10 周后肠管未能完全回复到位 病变： * 回盲部未固定在右下腹 * 无曲氏韧带 * 小肠系膜根部狭长、不固定、易中 肠扭转 * 十二指肠降部前壁有 Ladd’s 膜压迫 表现：生后反复呕吐，含胆汁，有大便，量 较少，血便，上腹略饱胀

12 § 检查： * 腹部立位平片：双泡征 § * 钡餐：胃及十二指肠扩张 * 钡灌肠：回盲部不在右下腹 B 超 : 左上腹 ” 螺旋状 ” 团块, 肠系膜上 动脉位于静脉右边 * 腹腔镜 检查 治疗： Ladd’s 术 预后 : 肠管坏死 50%, 存活率 92%; 坏死 75%, 存活率 35%. ( 满足生长需要的肠管最低限度为 25cm 加 回盲部或 42cm 无回盲部 )

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18 2. 先天性巨结肠 先天性巨结肠是因肠壁神经丛中缺乏神经节细胞而 引起的功能性肠梗阻. 病理 : 主要病变在于狭窄段肌间神经丛和粘膜下神经 丛内神经节细胞缺如, 神经纤维增粗 分型 : 超短段型 : 病变局限于直肠远端 短段型 : 病变在直肠近, 中段, 距肛门 <6cm 常见型 : 病变在直肠与乙状结肠连结处, 长段型 : 病变在乙状结肠, 降结肠 全结肠型 : 病变波及全结肠及距回盲部 30cm 全肠型 : 病变波及全结肠及小肠

19 表现 :1. 不排胎便或排胎便延迟 : 新生儿巨结肠 94%~ 98% 在生后 24 小时未排胎便 2. 腹胀 : 占 87%, 蛙腹状, 肠鸣音亢进, 可见肠型 3. 呕吐 4. 肠梗阻 诊断 :1. 病史和体检 2.X 片 : 腹部立位平片 ; 钡灌肠造影 3. 肛门直肠测压 : (1) 直肠肛门抑制反射消失, 阳性率 90% 以上 (2) 直肠壁适应性反射消失 (3) 直肠顺应性明显降低 (4) 泛发性收缩的出现 : 占 70~80% (5) 排便时肠道推进性蠕动波消失

20 4. 酶组织化学检查 : (1) 乙酰胆碱酯酶 (AchE) 定性测定 : 有假阴性 (2)AchE 定量测定 : 真性 AchE 及总 TchE (3) 红细胞 AchE 活力测定 : 高于正常 5. 直肠活体组织检查 : 距齿状线 2cm 以上 6. 肌电图检查 : 直肠, 乙状结肠远端肌电波低矮, 光滑, 出 现次数少而不规则, 缺乏峰电位 治疗 : 保守疗法 手术治疗

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23 巨结肠相关的小肠结肠炎 概况 : 巨结肠相关的小肠结肠炎发生率为 5.2%~41%, 可 反复发生. 延误诊断和 21 三体综合征是其危险因素 病因 :1. 梗阻 : 术前机械性肠扩张, 术后内括约肌痉挛, 吻 合口狭窄, 切除病变肠管不足 2. 感染 : 细菌和病毒共同参与.( 艰难梭状芽胞杆菌 ) 3. 黏膜屏障缺陷 : 正常儿童在 3 月至 3 岁肠黏膜保护 屏障能力最虚弱 4. 免疫 : 肠道黏膜中含有分泌性 IgA, 肠道固有层及 肠系膜淋巴结存在大量 T 细胞. 而 21 三体综合征患儿 细胞毒性 T 细胞减少

24 表现 : 腹泻 ( 恶臭, 爆破样, 水样便 )80%~100%, 腹胀 30%~83%, 腹痛 20%~30%, 发热, 便血, 嗜睡. 肠穿 孔 (2~5%) 治疗 :1. 体液疗法 : 维持酸碱平衡和纠正电解质紊 乱,TPN 2. 肠减压 : 胃肠减压, 灌肠 ( 暴发性病例应避免 ) 3. 抗生素应用 : 甲硝唑及 ( 或 ) 万古霉素 4. 肠道益生菌的应用 : 酵母益生菌 5. 其他药物 : 考来烯胺, 色甘酸钠, 布地奈德 6. 饮食 : 少渣, 无乳糖 7. 手术治疗 : 内括约肌切开术, 肠造瘘, 再手术 预后 : 死亡率 30%, 以 3 个月以内婴儿发病率最高

25 3. 肥厚性幽门狭窄： 生后 1 ～ 3 周呕吐，白色奶水， 腹块 营养不良 检查：钡餐 B 超或 CT: 幽门环肌厚度 ＞ 4mm 腹腔镜检查 治疗：幽门环肌切开术 腹腔镜手

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29 4. 肠梗阻： （ 1 ）机械性肠梗阻：阵发性腹痛、腹胀、便秘、 呕吐、腹部立位平片见阶梯状液平。如蛔虫性肠 梗阻, 柿石症, 粘连性肠梗阻. （ 2 ）绞窄性肠梗阻：剧烈腹痛、频繁呕吐、早 期休克、便血，腹腔穿刺有血性液体。如嵌顿疝, 肠扭转, 肠套叠. （ 3 ）麻痹性肠梗阻：肠鸣音减弱或消失，腹部 立位平片见肠管广泛充气、无液平。如低血钾.

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32 5a. 急性肠套叠： 多在 3 个月 ~1 岁发病 与饮食改变、消化不良、腹泻、感冒等有关 阵发性哭吵、呕吐、血便、腹部肿块 B 超 /CT ：靶状同心圆 诊断性空气灌肠 治疗：空气灌肠 * 钡灌肠 B 超下生理盐水灌肠 手术 : 单纯整复, 肠切除, 肠造瘘 腹腔镜手术

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34 5b. 慢性肠套叠 常见于较大儿童 阵发性腹痛、无呕吐、无血便及肠梗阻 可及上腹肿块 诊断：空气灌肠或钡灌肠 B 超 /CT 治疗：手术 * 病程 >48h, 年龄 >2 岁, 平片示小肠梗阻, 灌肠 整复率小. ** 灌肠复位后复发率 10%, 无粘连性肠梗阻, 手术后复发率 1%~4%, 但有 3%~6% 的粘连性 肠梗阻

35 6. 急性阑尾炎 转移性右下腹痛、呕吐、发热 麦氏点固定压痛、后期有肌卫、反跳痛 白细胞增高, 中性粒细胞增高,CRP 升高 B 超 : 阑尾增粗, 壁水肿 治疗：保守疗法 手术 腹腔镜手术 鉴别诊断：上呼吸道感染、肺炎、肠炎、肠系膜淋 巴结炎, *9% 首诊未能确诊,12% 误诊为阑尾炎,20% 穿孔

36 7. 化疗相关性盲肠炎 免疫抑制患儿化疗后白细胞低下时出现的 50%~80% 可 能是此症. 表现 : 弥漫性持续性腹痛, 可伴呕吐, 腹泻, 腹胀, 发热. 体检 : 右下腹局部固定压痛, 有腹膜炎时可无肌卫 和反跳痛 骨髓移植后免疫抑制患儿及移植物抗宿主反应出现急 腹症的情况也增多. 治疗 : 药物治疗 : 足够的液体复苏, 广谱抗生素, 胃肠减压 严密监护, 支持疗法 手术 : 内科治疗 2~3 天无效, 可行手术探查, 指征为 : 1. 在纠正白细胞减少, 血小板减少和凝血功能异常 后, 仍持续存在的消化道出血, 2. 游离气腹 3. 充分补液和使用血管升压药同时病情仍在进一 步恶化 4. 具有外科腹部症状和体征

37 8. 原发性腹膜炎 常因血行、肠道感染、女性生殖器感染 高热、腹痛、面色差、 腹胀、全腹压痛及肌紧张 腹腔穿刺有黄色稀脓 B 超：大量 “ 腹水 ” 治疗：保守疗法 腹腔引流

38 9. 美克耳憩室 （ 1 ）梗阻型：肠梗阻症状 （ 2 ）溃疡型：无痛性反复便血 （ 3 ）炎症型：类似阑尾炎 ECT ：异位胃黏膜,( 但有假阳性或假阴性 ) 治疗 手术 —— 肠切除 腹腔镜手术

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急性胰腺炎 无明显暴饮暴食史 剧烈腹痛、频繁呕吐、发热 腹胀、全腹压痛及肌紧张 腹腔穿刺液为血性 血、尿、腹腔穿刺液的淀粉酶皆增高 B 超、 CT ：胰腺肿胀、坏死 治疗：保守疗法 手术

41, 11. 急性出血性坏死性肠炎 突然起病腹痛, 腹泻, 便血, 起病急, 病情变化快, 常伴有 休克, 死亡率极高. 3~12 岁多见. 冬季少发. 病因 : 尚不明了. 可能与肠粘膜缺血缺氧, 喂养不当, 感染 (c 型产气荚膜杆菌 ), 变态反应 ( Ⅰ ~ Ⅲ型 ), 肠道营养不良 等多种因素造成的综合损伤. 病理 : 全消化道可累及, 主要在小肠, 多见于空肠下段和 回肠上段. 表现 : 腹痛 : 突发, 持续性阵发加剧, 多在脐周 / 下腹部. 腹泻, 便血 : 洗肉水或果酱样, 奇特腥臭味 腹胀 : 肠梗阻, 腹膜炎 严重脱水 / 呕吐 中毒性休克 : 淡漠, 呼吸深快, 皮肤花斑, 四肢湿冷, 血压下降, 少尿无尿,DIC

42 治疗 : 一. 非手术治疗 1. 抗休克 : 扩充血容量, 纠正酸中毒 / 电解质紊乱, 多 巴胺, 禁食, 胃肠减压 ( 血便及腹胀期 ), 一般 5~7 天,TPN 3. 激素 / 抗生素 : 氢化考的松, 头孢类抗生素 4. 解痉 :654-2(0.1~o.3mg/kg), 阿托品 (0.01mg/kg) 5. 对症治疗, 复查腹部立位片, 腹腔穿刺 二. 手术治疗 适应证 : 1. 肠梗阻型, 经保守治疗不能缓解 2. 腹膜炎型, 疑有肠坏死或穿孔 3. 顽固性中毒性休克型, 经积极抗休克综合治疗 无好转, 并出现腹膜炎症状

43 手术方法 : 肠系膜根部封闭 肠管减压 肠切除 肠造瘘 预后 : 死亡率 30% 愈后可发生肠狭窄

44 谢 谢！