结核病 儿科学教研室

学习目标  掌握结核菌素试验的方法及临床意义；小儿 结核病的治疗原则与预防；原发型肺结核的 临床表现、诊断；结核性脑膜炎的临床表现、 诊断。  熟悉结核病的治疗。  了解结核病的病因、发病机制；结核性脑膜 炎的发病机制。

【概述】 结核病是由结核杆菌引起的一种慢性 感染性疾病，全身各个脏器均可受累，以肺 结核最为常见。 第一节 总论

小儿时期以原发性肺结核最常见，严 重病例可引起血行播散，发生粟粒型肺结 核或结核性脑膜炎，后者是小儿结核病致 死的主要原因。

【病因】 病原体为结核分枝杆菌，革兰染色阳 性，抗酸染色呈红色。 分为 4 型：人型、牛型、鸟型、鼠型，对 人类有致病性的主要是人型和牛型，我国小 儿结核病大多由人型结核杆菌引起。

【流行病学特点】 1. 传染源 1. 传染源 开放性肺结核患者是主要传染源 。 开放性肺结核患者是主要传染源 。 2. 传播途径 （ 1 ）呼吸道传播：主要途径。 （ 2 ）消化道传播： （ 3 ）皮肤或胎盘：极少。

3. 易感人群： 儿童发病与否主要取决于  （ 1 ）结核菌的毒力及数量  （ 2 ）机体抵抗力的强弱  （ 3 ）遗传因素

抗酸杆菌 进入体内（胞内寄生） 致敏 T 淋巴细胞（细胞免疫， 4 ～ 8 周） 释放 cytokines/lymphokines 激活巨噬细胞 吞噬和杀灭结核杆菌 【发病机制】

【小儿结核病的特点】 （一）临床表现与成人结核病不同； （二）易出现结核高度过敏表现； （三）易发生血行播散，故小儿粟粒型肺结 核及结核性脑膜炎多见； （四）淋巴系统广泛受累； （五）多数预后好。

 (1) 结核接触史  (2) 卡介苗接种史  (3) 结核中毒症状  (4) 有无急性传染病史 、

结核菌素试验 【结核菌素试验】 1. 试验方法 1. 试验方法 将 0.1ml 含 5 个结核菌素单位的纯蛋白衍化 将 0.1ml 含 5 个结核菌素单位的纯蛋白衍化 物（ PPD ）注入左前臂掌侧中下 1/3 交界处 皮 内，使之形成 6 ～ 10mm 的皮丘。

2 ．结果判断 48 ～ 72h 后观察反应结果，测定局部 硬结的直径，取纵、横两者的平均直径来 判断其反应强度。

局部反应 表示符号 判断结果 局部反应 表示符号 判断结果 硬结直径＜ 5 mm - 阴性 硬结直径 ≥5 mm + 阳性 硬结直径 10 ～ 19 mm ++ 中度阳性 硬结直径 ≥20 mm +++ 强阳性 除硬结外，还有水 ++++ 极强阳性 疱、破溃、淋巴管炎者

3 ．临床意义 （ 1 ）阳性反应： ①接种卡介苗后。 ②年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反 应，表示曾感染过结核杆菌。

③婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应 多表示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活 动性结核可能性愈大。 ④强阳性反应者，表示体内有活动性结核病。 ⑤由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由 原来小于 10mm 增至大于 10mm ，且增幅超过 6mm 时，表示新近有感染。

（ 2 ）阴性反应： ①未感染过结核。 ②结核迟发性变态反应前期（初次感染 4 ～ 8 周内）。 ③假阴性反应，由于机体免疫功能低下或 受抑制所致。 ④技术误差或结核菌素失效。

接种卡介苗自然感染 反应强度较弱 (5 ～ 9mm) 强 (10 ～ 15mm 以上） 质、颜色质较软，浅红色硬，深红 边缘不整清楚 色素沉着一般无有 反应持续时间 2－3天2－3天 7 － 10 天以上 反应变化较明显，逐年减 弱， 3 － 5 年消失 不明显，持续若干 年甚至终身

【实验室检查】 1 ．结核菌检查 从痰液、胃液、脑脊液、浆膜腔液中找到 结核杆菌是重要的确诊手段。

2 ．免疫学诊断及分子生物学诊断 3 ． DNA 探针 : 用分支杆菌 DNA 放大核杂交 技术，能快速检测结核菌 4. 血沉 血沉增快为结核病活动性指标 之一，但无特异性。

【辅助检查】 1. 影像学检查 （ 1 ）胸部 X 线检查：能确定病变部位、范围、 性质及进展情况，定期复查助于结核与非结核疾 患的鉴别，亦可观察治疗效果。 （ 2 ） CT 检查：必要时可作高分辨率 CT 扫描。

其他 2. 其他 （ 1 ）纤维支气管镜检查：有助于支气管内膜 结核及支气管淋巴结结核的诊断。 （ 2 ）周围淋巴结穿刺液涂片检查：可发现特 异性结核病变； （ 3 ）肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检：对特殊 疑难病例确诊有帮助。

1 2 3管理传染源普及卡介苗接种 预防性用药 预 防【预 防】预 防【预 防】

【治疗】 1. 一般治疗（饮食、休息、环境等） 2. 抗结核药物：原则早期、联合、适量、 规律、全程、分阶段。 3. 治疗目的 （ 1 ）杀灭病灶的结核菌 （ 2 ）防止血行播散

（ 1 ）杀菌药物 全杀菌药：异烟肼（ INH ）、利福（ RFP ） 半杀菌药：链霉素（ SM ）、吡嗪酰胺（ PZA ） （ 2 ）抑菌药物 常用：乙胺丁醇（ EMB ） 4. 常用的抗结核药物

（ 1 ）标准疗法 一般用于无明显自觉症状的原发型肺 结核。每日服用 INH 、 RFP 和（或） EMB ， 疗程 9 ～ 12 个月。 5. 化疗方案

2 ．两阶段疗法 用于活动性原发型肺 结核、急性粟粒型肺结核及结核性脑膜炎。 （ 1 ）强化治疗阶段：联用 3 ～ 4 种杀菌药 物。在长程疗法时，此阶段一般需 3 ～ 4 个 月；短程疗法时一般为 2 个月。 （ 2 ）巩固治疗阶段：联用 2 种抗结核药 物，防止复发，在长程疗法时，此阶段可长 达 12 ～ 18 个月；短程疗法时，一般 4 个月。

3 ．短程疗法 为结核病现代疗法的重大进 展。可选用以下几种 6 个月短程化疗方案： ① 2HRZ/4HR （数字为月数） ② 2SHRZ/4HR ③ 2EHRZ/4HR 若无 PZA 则将疗程延长至 9 个月。

原发型肺结核 : 是原发性结核病中最常 原发型肺结核 : 是原发性结核病中最常见者，为结核菌初次侵入肺部后发生的原发 感染，是小儿肺结核的主要类型。 感染，是小儿肺结核的主要类型。占各中类 型肺结核的 85.3% 。 第二节 原发型肺结核

原发型肺结核 【分类】 原发综合征支气管淋巴结结核 由肺原发病灶、 局部淋巴结病变 和两者相连的淋 巴管炎组成 以胸腔内肿大的淋巴结为主

原发型肺结核 吸收好转（钙化或硬结）病变进展恶化 （血行播散 ） 小儿最常见

1. 轻者可无症状，体检 x 线发现； 2. 一般起病缓慢，结核中毒症状，多 见于年龄较大儿； 3. 婴幼儿及症状较重者，可急性起 病，高热 ℃，患儿一般情况好， 2 － 3 周后转低热。伴结核中毒症状， 干咳和轻度的呼吸困难是最常见表现； 症状 【临床表现】

4. 婴儿可表现体重不增或生长发育障碍； 5. 部分高度过敏状态的小儿可有变态反 应的表现； 6. 胸内肿大淋巴结压迫症状。 症状

1. 胸部 X 线检查 原发综合征 原发病灶 淋巴管炎 淋巴结炎 【辅助检查】 【辅助检查】 呈典型 “ 哑铃状双极影 ”

原发综合征：哑铃状双极影

支气管淋巴结结核： 表现为肺门影增浓 2. 胸部 X 线检查

支气管淋巴结结核

3 ．结核菌素试验 呈强阳性或阴性转为阳性。 4 ．查找结核菌 痰液或胃液中可查到结核菌。

【诊断】 【诊断】 病史 临床表现 体征 免疫学检查：结核菌素皮肤试验等 胸部 X 线检查：纤维支气管镜检查

1 ．无明显症状的原发型肺结核 选用标准疗法。 2 ．活动性原发型肺结核 宜采用直接督导下短程 化疗（ DOTS ）。 强化治疗阶段宜用 3 ～ 4 种杀菌药： INH 、 强化治疗阶段宜用 3 ～ 4 种杀菌药： INH 、 RFP 、 PZA 或 SM ， 2 ～ 3 个月后以 INH 、 RFP 或 EMB 巩 固维持治疗。常用方案为 2HRZ/4HR 。 【治疗】

结核性脑膜炎简称结脑，是结核杆菌侵犯 脑膜所引起的炎症，常为血行播散所致的全身 性粟粒型结核病的一部分，是小儿结核病最严 重的类型。 第三节 结核性脑膜炎

常在结核原发感染后 1 年以内发生， 常在结核原发感染后 1 年以内发生， 尤其在初染结核 3 ～ 6 个月最易发生结脑。 是小儿结核病死亡的主要原因。

血源性感染 ( 主要方式 ) 血脑屏障 B.B.B 上呼吸道感染 / 肺炎 皮肤感染 : 疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等 肠炎 : 如沙门菌感染 血 脑膜 细菌

【发病机制】 1. 感染途径 （ 1 ）血行播散：主要途径 （ 2 ）邻近组织的感染 （ 3 ）直接蔓延：极少

2. 病理生理 （ 1 ）神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免 疫功能低下。 （ 2 ）结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分。 （ 3 ）结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅 骨或中耳、乳突病变等。 （ 4 ）脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池和 脊髓表面均可有不同程度的炎性渗出物覆盖。 （ 5 ）脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加。

【临床表现】 起病多较缓慢，偶有骤起者，后者以婴幼 儿多见. 根据临床表现分三期，其典型临床表现 为： 早期（前驱期） 中期（脑膜刺激期） 中期（脑膜刺激期） 晚期（昏迷期） 晚期（昏迷期）

（一）早期（前驱期）约 1-2 周 1 ．主要症状为性格的改变 2 ．结核中毒症状 3 ．年长儿轻微头痛、呕吐、便秘（婴幼 儿可为腹泻）； 婴儿则表现为皱额，双目凝视、嗜睡， 发育迟滞等。

中期（脑膜刺激期）约 1 ～ 2 周 （二）中期（脑膜刺激期）约 1 ～ 2 周 1 ．颅高压明显：剧烈头痛, 喷射性呕 吐，嗜睡或惊厥。 颈项强直、凯尔尼格 2 ．脑膜刺激征，颈项强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征阳性。 幼婴儿表现为前囟隆起、颅缝裂开。 3 ．颅神经障碍：最常见面神经，其次 动眼神经、外展神经。

4 ．部分有脑实质受损，脑炎体征，如 定向、运动障碍等。 5 ．眼底检查可见视神经炎，视乳头 水肿或脉络膜粟粒状结节。

（三）晚期（昏迷期）约 1—3 周 1 ．以上症状加重，意识朦胧 → 半昏迷 → 昏迷，频繁抽搐。 2 ．极度消瘦，舟状腹。 常伴水、电解质代谢紊乱。 3 ．常伴水、电解质代谢紊乱。 4 ．最终因颅内压剧增 → 脑疝 → 死亡。

（四）并发症及后遗症  并发症： 脑积水 脑实质损害 脑出血 颅神经障碍 前 3 种是导致结脑 前 3 种是导致结脑死亡的常见原因 后遗症：脑积水 肢体瘫痪 肢体瘫痪 智力低下等 智力低下等

【辅助检查】 1 ．脑脊液检查 1 ．脑脊液检查 脑脊液压力增高，外观透明或呈毛玻璃状； 脑脊液压力增高，外观透明或呈毛玻璃状； 白细胞总数多为（ 50 ～ 500 ） ×10 6 /L ，分类 白细胞总数多为（ 50 ～ 500 ） ×10 6 /L ，分类以淋巴细胞为主。 糖和氯化物均降低是结脑的典型改变。 糖和氯化物均降低是结脑的典型改变。 脑脊液静置 12 ～ 24h 后，可有蜘蛛网状薄膜 脑脊液静置 12 ～ 24h 后，可有蜘蛛网状薄膜形成，取之表面薄膜涂片可查到抗酸杆菌。 脑脊液培养阳性则可确诊。 脑脊液培养阳性则可确诊。

2 ．胸部 X 线检查 85% 结脑患儿 X 线胸片 2 ．胸部 X 线检查 85% 结脑患儿 X 线胸片 有结核病变，其中 90% 为活动性肺结核。 3 ．结核菌素试验 阳性对诊断有帮助， 3 ．结核菌素试验 阳性对诊断有帮助，但晚期可呈假阴性。 4 ．眼底检查 可见脉络膜上有粟粒状结 4 ．眼底检查 可见脉络膜上有粟粒状结节病变。

常有结核接触史 结核菌素试验常阳性 胸片可有结核病改变 脑脊液检查对本病的诊断极为重要 【诊断】

【治疗】 主要抓住两个重点环节 : 主要抓住两个重点环节 : 一是抗结核治疗 一是抗结核治疗 二是降低颅内压 二是降低颅内压