结核性脑膜炎 TBM 福州肺科医院 陈红霞 2015.08.19.

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1 结核性脑膜炎 TBM 福州肺科医院 陈红霞

2 概念 结核性脑膜炎（tuberculous meningitis. TBM）是由结核杆菌侵入蛛网膜下腔所引起的脑膜结核性炎症改变，病变除累及软脑膜外，蛛网膜、脑实质、脑血管也常常受累。 TBM是结核病死亡的主要原因，死亡率为20-30% 。

3 结核性脑膜炎的病理机制 脑膜脑炎：炎性细胞浸润 血管炎：血管内外层均受累，青年脑梗死的常见原因，多见于颅底血管
脑积水：交通性和梗阻性，前者多见

4 结核性脑膜炎CSF病理变化 渗出期：100～500个，中性粒为主，可达80％，另可见转化淋巴细胞、淋巴样细胞、单核细胞、嗜酸粒细胞和吞噬细胞，呈混合型细胞反应，一般持续时间较长，为TBM的显著特征 增殖期：转归缓慢，此期各类细胞存在，一般持续4周以上。此后中性粒减少，淋巴和单核细胞增多，吞噬作用和免疫反应增强，呈淋巴细胞反应为主的混合型细胞反应 修复期：有效治疗1～2月后，此时中性粒消失，吞噬细胞老化，吞噬能力减弱，浆细胞明显减少，细胞比例和数目正常化

5 2009年专家共识---诊断评分 临床标准 脑脊液标准 脑影像学标准 其他部位结核的证据

6 临床标准（最高6分） 病程5天以上 （4分） 结核中毒症状：体重下降、盗汗、或者2周以上的咳嗽（至少具备1项） （2分）
病程5天以上 （4分） 结核中毒症状：体重下降、盗汗、或者2周以上的咳嗽（至少具备1项） （2分） 近期有结核接触史 （2分） 局灶性神经损害 （1分） 脑神经损害 （1分） 意识障碍 （1分）

7 脑脊液标准（最高4分） 外观清亮 （1分） 细胞数10-500个/ul （1分） 淋巴细胞比例大于50% （1分）
外观清亮 （1分） 细胞数10-500个/ul （1分） 淋巴细胞比例大于50% （1分） 蛋白含量1g以上 （1分） CSF/血浆糖比值小于0.5或CSF糖小于2.2mmol/L （1分）

8 影像学标准（最高4分） 脑积水 （1分） 基底部脑膜强化 （2分） 结核瘤 （2分） 梗死灶 （1分） 软脑膜高信号 （2分）

9 神经系统以外的结核证据（最高4分） CNS以外显示活动性肺结核 一般结核征象 （2分） 粟粒性肺结核 （4分）
一般结核征象 （2分） 粟粒性肺结核 （4分） CT/MRI显示CNS之外的结核证据（2分） CNS以外分枝杆菌检测或培养阳性（4分） CNS以外分枝杆菌核酸检测阳性 （4分）

10 2009年专家共识—诊断标准

11 Lancet Infect Dis. 2010;10(11):803-12.

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13 确诊的结核性脑膜炎 符合临床标准，同时具备以下1项或多项 1. CSF中查到抗酸杆菌 2. CSF中抗酸杆菌培养阳性
脑或脊髓中发现结核性病理改变，同时有临床征象和相应的脑脊液改变或者尸检呈脑膜炎改变

14 很可能的结脑 符合临床标准，同时具备： 1. 临床评分10分以上（无脑影像学） 2. 或临床评分12分以上（有脑影像学）
3. 脑脊液或影像学评分至少2分 4. 排除其他脑膜炎

15 可能的结脑 符合临床标准，同时具备： 1. 临床评分6-9分（无脑影像学） 2. 或临床评分6-11分（有脑影像学） 3.排除其他脑膜炎
4. 未行腰穿或脑影像学检查不得诊断或排除可能的结核性脑膜炎

16 无结脑 已有其他疾病的诊断成立，无确诊的结核性脑膜炎或令人信服的二元疾病征象

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18 结核性脑膜炎注意事项 结脑呈持续的混合型细胞反应提示预后不良 恢复期或慢性期一旦再次出现大量中性粒细胞，提示病情加重或复发
治疗后中性减少，淋巴、单核增多是疗效良好的表现 结脑治疗上“宁可错杀，不可放过”

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43 谢谢！