病例分享 苏州大学附属第一医院 钱晓东
病例二 患者女性， 64 岁，身高 170cm ，体重 90kg 。 既往高血压病 20 余年，血压控制不佳；糖尿 病 3 年余，血糖控制不佳。吸烟 30 余年。 2004 年因 “ 高血压性心脏病、完全性左束支 阻滞、心功能Ⅳ级 ” 于我科行 CRT 治疗。 术后长期规律口服洛汀新 20mg qd ，倍他 乐克缓释片 47.5mg qd ，波依定 5mg qd 。
病程 2006 年因 “ 肺部感染 ” 入院。 2007 年 “ 肺部感染致急性左心衰 ” 入院 2008 年 “ 尿路感染 ” 住院 2009 年因 “ 心功能不全 ” 多次住院。 2010 年因电池耗竭行 CRT 置换术。
2006 年 肺部感染
2010 年 9 月心超： LVD 92mm LAD 53mm EF 0.23 左房左室增大 二尖瓣中度返流 左室收缩功能减退
本次入院（ 2011 年 11 月 17 日 6:21 ） 主诉：摔伤致左踝疼痛流血三小时 现病史： 3 小时前如厕时不慎滑倒，左下肢 剧烈疼痛，不能活动，流血不止，约 200ml ， 见骨折端外露，至我院急诊摄片：左腓骨骨 折，踝关节脱位。 查体 :BP174/80mmHg ，两肺未及啰音， HR85 次 / 分，未及病理性杂音。
诊断 左踝部开放性骨折 高血压病 高血压性心脏病 CRT 植入术后 心功能Ⅲ级 2 型糖尿病
急诊手术 局部神经阻滞麻醉 急诊清创缝合 + 切开复位内固定术 手术顺利，由于术中出现血压不稳，术后立 即转入急诊 ICU 病房。
急诊 ICU 诉胸闷气急出冷汗 查体： BP75/48mmHg ， HR89 次 / 分，呼吸 急促，两肺底可闻及细湿罗音 大剂量多巴胺静脉维持 (13ug/min.kg) ，血压 升至 120/60mmHg ，心电监护示频发室早， 反复短阵室速，遂加用可达龙静脉维持。
Cr ： 107umol/L
11-17 ， BNP:490pg/ml
11-17 ，血气分析： PH PCO2 35mmHg PO2 101mmHg
2011 年 11 月 17 日： LVD 81mm LAD 41mm EF 0.32 左房左室增大 二三尖瓣轻度返流 左室收缩功能减退 基本排除肺栓塞
转心内科（ ） 入院次日，在患者强烈要求下，转至心内科。 当天下午出现全身大汗，呕吐，监护示 BP69/42mmHg ，予加快多巴胺滴速，扩 容等情况趋于平稳。
每天发作低血压 11 月 20 日凌晨：低血压发作，升压扩容。 11 月 21 、 22 日每天均发作低血压 11 月 23 日，多巴胺 14ug/kg.min ，同时加 用阿拉明静脉泵入，同时谨慎扩容。 11 月 29 日，短阵室速
尿量增加 入院后在未使用利尿剂的情况下，患者每天 尿量明显增加（约 ml/ 天）。 12 月 10 日加用弥宁（去氨加压素）口服。 12 月 11 日垂体后叶素静滴。 尿量稍减少（约 ml/ 天），仍每 天有低血压发作。 12 月 20 日，低血压，室速，电复律 + 可达龙。
下一步如何处理？ 减少多巴胺，阿拉明及垂体后叶素的剂 量，血压无法维持！ 加大多巴胺，阿拉明和垂体后叶素的剂 量，反复室速发作！
下一步如何处理？ 12 月 21 日，倍他乐克 ZOK ¼ # qd 12 月 24 日，倍他乐克 ZOK ½ # qd 12 月 28 日，倍他乐克 ZOK ¾ # qd 01 月 04 日，倍他乐克 ZOK 1# qd 02 月 02 日，倍他乐克 ZOK 1.5# qd 02 月 29 日，倍他乐克 ZOK 2# qd
病情好转 加用倍他乐克 ZOK 后，仅在 1 月 4 日发生短阵室速， 后未再发生室速。 12 月 28 日，垂体后叶素逐渐减量 01 月 03 日，多巴胺，阿拉明逐渐减量 01 月 20 日，停用垂体后叶素！ 01 月 30 日，停用阿拉明！ 02 月 09 日，停用多巴胺！ 02 月 13 日，加用雅施达 2mg qd 02 月 23 日，顺利行内固定取出术 02 月 25 日，雅施达 4mg qd
β 肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾 病应用专家共识 2009 适用于所有慢性收缩性 HF 患者（Ⅰ类推荐，证 据水平 A ） → NYHA 心功能Ⅱ、Ⅲ级病情稳定 → 阶段 B 、 NYHA 心功能Ⅰ级（ LVEF ＜ 40% ） → NYHA 心功能 Ⅳ级 HF 患者，待病情稳定 后 应尽早开始应用 一般应在利尿剂基础上加用
循证医学证据 超过 20 项安慰剂对照的临床研究证实：有三种 β 受体阻滞剂可有效降低慢性心衰患者死亡危 险 → 琥珀酸美托洛尔 → 比索洛尔 → 卡维地洛 并非所有 β 受体阻滞剂都有效！
谢谢大家！ 晓东大夫