妇科急腹症及异位妊娠的处理 马庆良 仁济医院妇产科

（一） 妇科急腹症的临床特点与 内外科疾病的鉴别诊断

（一）详尽的病史 1. 腹痛发作方式与诱因： 突然发作： 空腔脏器急性穿孔、破裂或梗阻 由轻渐重： 炎症 疼痛诱因：高脂饮食、暴饮暴食 2. 腹痛的性质和部位： 上腹痛：溃疡病或穿孔； 右上腹痛：急性胆囊炎； 持续性疼痛：腹内炎症或出血； 阵发性绞痛：空腔脏器梗阻或痉挛； 持续性疼痛伴有阵发性加剧：梗阻伴有炎症或绞窄；

3. 腹痛的转移和放散： 4. 恶心、呕吐 ： A 呕吐在腹痛之后：炎症性外科急腹症； B 先呕吐后腹痛或呕吐时不伴有腹痛者：多为内科疾 患，如急性胃肠炎、胃炎 ; C 呕吐发生在阵发性腹痛最剧烈时：胃肠道或尿路有梗 阻 ; 5. 排便异常： A 肠道炎症：排便次数增多； B 晚期腹膜炎合并麻痹性梗阻：便秘、肠胀气； C 盆腔脓肿，宫外孕：大便次数增多或里急后重感； 6. 既往史和月经史： 80% 胃、十二指肠溃疡穿孔均有慢性既往史 ; 粘连性肠梗阻多由于腹部手术或创伤所致 ;

（二 ) 急腹症鉴别诊断 1. 是否为外科急腹症或其他科 (1 ）腹部疼痛是外科急腹症最先出现的主要症状； 发热多发生在腹痛之后； 若先发热后腹痛往往是内科疾病如胃肠炎； （ 2 ）外科急腹症的腹痛程度较重，且部位明确 而固定，局部压痛而拒按，甚至腹式呼吸运动受 限制；

2. 是何种性质的急腹症 急性炎症型：发病较缓慢，腹痛由轻转重，呈持续性钝痛， 病变部位固定有压痛。 急性穿孔型：起病急骤，腹痛较剧烈，迅速发展为腹膜炎， 可伴有休克，腹腔有积液或游离气体。 急性出血型：内脏器官破裂，出血性休克，急性贫血，移动性浊音 阳性，腹膜刺激症状较轻。 急性梗阻型：起病急，腹痛剧烈，阵发性加剧，一般无腹膜刺激征。 急性脏器绞窄：如绞窄性肠梗阻、脾扭转、卵巢囊肿扭转等。起病 很急，腹痛剧烈，呈持续性疼痛，阵发性加剧。 早期无腹膜刺激征。晚期出现局部压痛。 急性血管栓塞：主要是肠系膜 A 栓塞，起病突然，绞痛明显， 易于休克。常有腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失

3. 病变在哪个脏器 右下腹炎性腹胀 : 阑尾炎， 右上腹疼痛多为胆囊炎， 4. 病变已发展到什么阶段 （ 1 ）感染性急腹症：由轻到重，由局部向四周扩散，最 后导致脓毒性休克 （ 2 ）空腔脏器穿孔或破裂：全身性中毒表现较早，甚至 肠麻痹，脱水，酸中毒，脓毒性休克 （ 3 ）腹腔内大出血：取决于出血速度和失血量多少，不 及时处理即可出现低血容量性休克 （ 4 ）内脏器官的急性血液循环障碍：如绞窄性肠梗阻， 肠系膜血管栓塞等可逐步发生脏器缺血性坏死，造成全 身情况恶化，进而发生休克。

二. 妇科急腹症的临床特点 1. 妇科急腹症要询问的病史要点 (1) 年龄 (2) 月经情况：要明确是正常月经还是异常性阴 道出血，有无闭经史 (3) 婚姻状况及妊娠史：妊娠次数，分娩方式， 不良妊娠史（流产、葡萄胎、宫外孕） (4) 性病史

(5) 以往有无经常性下腹部疼痛史 (6) 有无拟诊盆腔肿块病史 (7) 手术史 (8) 腹痛可能诱发因素；性交、剧烈运动或劳累、 创伤、经期卫生保护不当 (9) 疼痛相关症状与体征：发热、呕吐、便感、 昏厥、尿频尿痛、阴道排液或出血、贫血或 白分增高

2. 妇科急腹症体检要点与辅助检查 (1) 观察病员全身状况，可略知病情轻重， 或拟诊发生的病因 (2) 全身体检，尤其下腹部触诊及移动性浊音 (3) 妇科阴道检查 (4) 盆腔 B 超检查 (5) 尿 HCG 或血 βHCG (6) 血常规 (7) 必要时行后穹隆穿刺或腹部穿刺

3. 常见妇科急腹症疾病 宫外孕 卵巢滤泡或黄体破裂 卵巢巧克力囊肿破裂 卵巢肿瘤扭转或破裂 子宫内膜异位症 急性子宫内膜炎 急性盆腔炎及盆腔脓肿 内生殖器官畸形

出血性输卵管炎 原发性痛经 处女膜闭锁 滋养叶细胞疾病 节育环移位创伤 创伤（包括计划生育手术创伤） 子宫破裂

（ 二） 异位妊娠的诊断与治疗

一. 诊断 1. 典型病例：下腹痛，月经异常和附件肿块三联症； 2. 早期诊断： β-hcG 的测定， B 超检查和腹腔镜检查； 3. 腹腔内出血急腹症：后穹隆穿刺术、经阴道剖腹术； 4. 提倡用较简便和明确的证断方法来处理危急重病人： 1. B 超的作用和急迫性 2. 腹腔镜的适应症 3. 手术者的技能问题 4. 妇科医生对异位妊娠应具有天然的敏感性 应具有大夫的责任性和对生命的爱心

二. 手术操作的选择 取决于输卵管已经破裂还是未破裂 未破裂的术式 1. 腹腔镜吸取妊娠囊 2. 用手术除去妊娠囊 3. 输卵管切开术 4. 输卵管切除术 5. 甚至做附件切除或 子宫切除术

已破裂的术式： 1. 做输卵管切除术 2. 做节段切除而保存输卵管 3. 间质部破裂行部分子宫切除或全子宫切除 4. 发生在阔韧带内，需结扎子宫和卵巢动脉 5. 发生在未成功的绝育术后，需行双输卵管 切除术

三. 保存对侧的输卵管 更适用于只有一根输卵管并且以前有不孕的问题 有些现象支持保留输卵管： 1. 大约半数的异位妊娠的妇女另一侧输卵管也有病 2. 10—50% 病例一般在对侧不发生宫外孕 3. 保守术后宫内孕较再次宫外孕的机会是 5 倍， 但再次宫外孕时二侧几率对等 4. 甚至有人报道输卵管切除术后， 有 60—70% 的病人不能分娩活婴

四. 辅助性的手术 可以同时做的手术包括： 输卵管成形术， 肌瘤摘除术， 绝育术， 阑尾切除术，目前不主张， 通液术放在炎症和妊娠变化消退之后

五. 结果和并发症 目前异位妊娠的死亡率低至 % ， 但有上升的危险。早期诊断对手术结果也 有着良好的影响。 六. 生育能力 大约 40—50% 妇女在异位妊娠后又怀孕。 1/4 为宫外孕。其中共有 30—40% 可娩活婴。

七．几个特殊的问题 1 ．卵巢和子宫残角妊娠 : 但它可能在妊娠任何时间破裂, 必须除之。 2 ．晚期腹腔妊娠的处理 : 1 ）一旦诊断明确就应施行手术 2 ）特殊情况下考虑延迟处理 a 如胎儿近足月（ 32—36 周）、无症状、 住院观察、抢救条件良好 b 胎儿已死，延迟 3—4 周，可减少术中出血

采用的手术类型主要根据着床部位 腹腔妊娠主要由卵巢和子宫动脉供血 (1) 取出胎儿和胎盘。 (2) 取出胎儿保留胎盘。 (3) 胎盘的活动性较差，将胎盘保留在原位。 将来再次手术，危险性小。 (4) 如果能夹住和结扎这些血管而取出胎盘， 会减少并发症和死亡率。

3 ．重复异位妊娠 在输卵管修复后，可能再次在原处发生妊娠， 需要保留输卵管的手术，应严格掌握指征。 (1) 如果患者准备已生产过，并且目前无生育要求， 可考虑切除。 (2) 患者准备行 IVF ，也要考虑双侧输卵管切除。 (3) 输卵管破坏严重，也应切除。 (4) 无相应手术用品，如良好的缝线或无高超的术者， 也应切除输卵管。 (5) 患者有绝育要求，更应切除。 (6) 患者家住偏远或经济状况极差或无输血条件， 仍可考虑切除输卵管。

4 ．辅助生育技术后异位妊娠： 我们认为一旦发生 IVF 术后宫外孕，仍应行双侧 输卵管切除术，以腹腔镜为宜。 5 ．异位妊娠中的滋养叶细胞疾病： (1) 多以术后病理为诊断标准， (2) 治疗原则同子宫滋养叶肿瘤, (3) 异位妊娠的绒癌恶性度高, (4) 应及时手术和化疗。 6. 宫内外同时妊娠： 发生率 1 ： 15000—1 ： ， 可在同一时期受孕或不同时期受孕, IVF 发生率高,

7 ．子宫切除后的异位妊娠： (1) 次全子宫切除时，宫外或宫颈已妊娠。 (2) 子宫全切后仍可发生宫腔以外的妊娠。 (3) 非常少见的是由于阴道顶端尚未愈合， 精子仍可穿过腹腔发生异位妊娠， (4) 需要告之是术前正孕的子宫内膜为高度分泌期变化。 8 ．子宫肌壁间妊娠： 手术前诊断几乎没有， 可修补子宫或次全切或全切。 9 ．阔韧带内妊娠： 肠曲抬高，肢体不跨越母体脊柱。 治疗原则：留置胎盘，取出胎盘长纱布条压迫 2 天。

10 ．宫颈妊娠： 葫芦状、桶状，拟诊 “ 月经紊乱 ” 是可诊刮。 明确宫颈妊娠是往往不能诊刮，须切除子宫。 保留子宫的方法： 结扎子宫动脉下行支 宫颈环扎术 双侧子宫动脉栓塞 宫颈注射欣母佩 胚囊注射 MTX

11 ．持续性输卵管妊娠： (1) 保守性手术或药物治疗后仍有滋养叶细胞存在， HCG 仍保持一定水平不下降或上升，发生率 3—20% ，术后 12 天血 β-HCG 下降 <10% 可确定诊断. 术中注射 MTX5—10mg 。 (2) 切除的输卵管病理证实为绒毛， 2 周内 HCG 不 下降或仍有上升趋势或腹腔内仍见出血， 术后往往提示为大网膜妊娠。

13 ．药物治疗 宫外孕治疗的基本原则为手术治疗 以下情况可行药物治疗： ①生命体征平稳，无明显内出血情况 ②无明显腹痛 ③包块 <3cm ④血 β—HCG<2000u/L ⑤术后持续性妊娠 ⑥相关脏器功能正常