妇科常见疾病基本诊治 长垣县人民医院妇产科副主任医师滑秀云.

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1 妇科常见疾病基本诊治 长垣县人民医院妇产科副主任医师滑秀云

2 妇科常见症状 一．阴道出血：阴道出血是妇科常见症状。出血部位可在阴道、宫颈或子宫，并以后者多见；出血不等，少者为点滴状，量多者可危及生命
（一）常见病因１．卵巢内分泌功能失调：如功能失调性子宫出血、排卵期出血、口服避孕药及性激素类药物等。 ２．与妊娠有关的疾病 妊娠早期，如流产、宫外孕、葡萄胎；妊娠晚期，如胎盘早剥、前置胎盘、早产。

3 ３．生殖道肿瘤：如子宫肌瘤、子宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤、输卵管癌、阴道恶性肿瘤、卵巢肿瘤等。
４．生殖器炎症：如阴道炎、宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈溃疡、子宫内膜炎、子宫肌炎、子宫内膜息肉、慢性盆腔炎等。 ５．生殖器损伤；如阴道内异物损伤、外阴血肿、暴力性交损伤等

4 ６．放置宫内环引起的出血。 ７．全身性疾病；如血液病（如血小板异常、后天获得性血小板功能障碍、血友病、白血病），肝病，维生素缺乏等。 （二）鉴别要点 可根据阴道出血的特点来鉴别 （１）经量增多，经期延长但周期正常 一般多考虑子宫肌瘤(肌壁间肌瘤)、子宫腺肌病，或排卵型宫血的可能。

5 （２）周期不规则的阴道出血，同时血量增多或流血时间延长 常为无排卵型宫血的表现或粘膜下肌瘤，但应注意排除子宫内膜癌。
（３）无任何周期可辩的长期持续阴道出血 一般多为生殖道恶性肿瘤，特别应首先考虑子宫颈癌或子宫内膜癌的可能。也见于粘膜下肌瘤、功能性出血。

6 （４）停经后不规则出血 育龄妇女优先考虑与妊娠有关的疾病，如流产、宫外孕、葡萄胎、绒癌 等；更年期妇女多为无排卵型功血或生殖道肿瘤所引起。
（５）阴道出血伴白带 一般应考虑晚期子宫颈癌、子宫内膜癌伴感染、或子宫肌瘤（粘膜下肌瘤）伴感染等疾病。

7 （６）性交后出血 急性性生活后随即有鲜血出现应考虑早期宫颈癌或慢性宫颈炎（宫颈息肉）、黏膜下肌瘤的可能。
（７）经间出血 如发生在两次月经之间， 历时3~4天，且血量极少时大多为排卵型出血。

8 （８）经前或经后出血， 淋漓不断 月经来潮前数日或月经来潮后数日有少量血性分泌物一般均为卵巢功能不正常所致，如发生在经前亦可能是子宫内膜移位症的表现。
（９）阵发性阴道血水样白带 应考虑原发性输卵管癌的可能。 （１０）产前出血 胎盘早剥 前置胎盘 早产。 。

9 （１１） 产后出血 量少时可有子宫收缩不良。 当胎盘残留或剖宫产后感染愈合不良时常出血量多，此时应转上级医院就诊。

10 除以上各种不同形式的阴道流血外，年龄对诊断有重要参考价值。新生女婴生后数日有少量阴道流血，系因离开母体后雌激素骤然下降，子宫内膜脱落所致。幼女出现阴道流血，应考虑有性早熟或生殖道恶性肿瘤的可能。青春期少女阴道流血多为无排卵性功能失调性子宫出血。育龄妇女出现阴道流血，应考虑与妊娠相关的疾病。绝经过渡期阴道流血以无排卵性功能失调性子宫出血最多见，但应首先排除生殖道恶性肿瘤。

11 二、白带异常 白带具有润滑阴道和外阴的作用。 正常白带在排卵期，即月经中期为无色透明，蛋清样，在月经前呈乳白色粘液状，无气味，分泌量不多，均为生理性现象。若白带超过正常范围，其颜色、性状及气味发生改变，则为白带异常。

12 （一）常见原因 １．白带增多 １）．生殖器炎症 如前庭大腺炎、白色念珠菌病、滴虫性阴道炎、淋病、细菌性阴道病、老年性阴道炎、梅毒、沙眼衣原体性宫颈炎、急性或慢性子宫颈炎、子宫内膜炎、子宫腔积脓等。 ２）．生殖器肿瘤 如子宫肌瘤特别是粘膜下肌瘤、子宫颈癌、子宫内膜癌、输卵管癌等。

13 (３)．异物刺激 阴道或宫颈内异物，如子宫托、宫内环、幼女自行放入或外界侵入阴道的异物。
(４)．药物影响 如阴道冲洗、用药或使用雌激素类、避孕药等。 (５)．慢性盆腔炎或全身性疾病 如盆腔肿块、贫血、及身体瘦弱营养不良 （如患肺结核、心功能衰竭、糖尿病等）

14 （二）白带减少 可见于围绝经期或绝经期妇女，因卵巢功能减退引起。生育年龄妇女，白带减少伴闭经，感到外阴干涩不适，要考虑是否有卵巢早衰。

15 （二）鉴别要点 根据不同白带的性状可以辨别疾病，以明确诊断和治疗 。
１．透明粘性白带 外观和正常白带基本相似，只是白带量明显增多。一般子宫内膜增生、盆腔炎、或应用雌激素类药物以及盆腔充血时会出现这种白带。 ２．脓性白带 白带呈黄色脓性，有异味，应考虑淋病感染所致。晚期子宫颈癌可产生恶臭的脓血性白带。

16 ３．黄绿泡沫状白带 主要由滴虫性阴道炎引起，同时可伴有瘙痒或灼热感。
４．豆渣样白带 白色呈豆渣样或乳酪样白带，是白色念珠菌病的典型表现，常伴有外阴、阴道瘙痒。

17 ５．血性白带 常由恶性肿瘤如子宫颈癌、子宫体癌、阴道癌等引起。一些良性疾病也可以引起本病，如子宫颈糜烂、子宫颈息肉、子宫黏膜下肌瘤、老年性阴道炎等。子宫内膜炎或放置宫内节育器也会引起少量血性白带。

18 ６．水样白带 白带如水样，无味，一般不多见。如果阵发性流出淡黄色水样白带，应警惕输卵管癌的可能；如持续性流出大量黄色水样白带，应疑有子宫颈癌、子宫内膜癌或子宫粘膜下肌瘤感染。
当病人出现上述2~6项的情况时，必须告诉病人到上级医院进一步诊治。

19 7.灰白色匀质鱼腥味白带　常见于细菌性阴道病，有鱼醒味，伴轻度外阴瘙痒。

20 三、 外阴瘙痒 外阴瘙痒是由各种原因引起的一种症状，常呈现出阵发性发作，夜间加剧，严重影响病人的身心健康。 （一）常见原因

21 １．局部原因 有特殊感染（如白色念珠菌性病、滴虫性阴道炎、阴虱、疥疮、蛲虫病）、慢性外阴营养不良、药物过敏或化学物品刺激（如肥皂、避孕套、新洁尔灭等）、不良卫生习惯（不注意外阴清洁，汗液、月经血、恶露、阴道分泌物、尿液、粪便等长期浸渍或刺激外阴部）、皮肤病等。

22 ２．全身原因 糖尿病、黄疸、白血病、维生素A缺乏、维生素B缺乏等慢性疾病。
３．其他 部分患者无明显的局部或全身原因，可能与精神、心理因素有关。

23 (二)临床表现 （1）外阴瘙痒部位：外阴瘙痒多位于阴蒂、小阴唇，也可波及大阴唇、会阴甚至肛周等皮损区。长期搔抓可引起抓痕、血痂或激发毛囊炎。 （2）外阴瘙痒症状及特点：外阴瘙痒常为阵发性发作，也可为持续性，一般夜间加剧。瘙痒程度因不同疾病和不同个体而有明显差异。外阴阴道假丝酵母菌病和滴虫阴道炎外阴瘙痒，白带增多为主要症状。外阴鳞状上皮增生以外阴奇痒为主要症状，伴有外阴皮肤发白。蛲虫病引起的外阴瘙痒以夜间为甚。糖尿病患者由于尿糖对外阴皮肤刺激，特别是伴发外阴阴道假丝酵母菌病时，外阴瘙痒特别严重。无原因的外阴瘙痒一般仅发生在生育年龄或绝经后妇女，外阴瘙痒十分严重，甚至难以忍受，但局部皮肤和粘膜外观正常，或仅有抓痕和血痂。黄疸、维生素（A、B）缺乏，贫血，白血病等慢性疾病患者出现外阴瘙痒时，常为全身瘙痒的一部分。妊娠期肝内胆汁淤积症也可出现包括外阴在内的全身皮肤瘙痒。

24 （三）处理要点 有此求诉患者应查明原因，对症下药，注意检查是否有白色念珠菌或滴虫感染。 １） 病因治疗 消除引起瘙痒的局部或全身性因素。
2) 对症治疗

25 外用药:可用1%雷锁辛加０．１％利凡诺溶液，或３％硼酸溶液湿敷，　
洗后局部涂擦４０％养化锌油膏；慢性骚痒可用皮质激素软膏或２％本海拉明软膏涂擦． 内服药：症状严重时可口服扑尔敏４毫克或苯海拉明２５毫克或异丙嗪２５毫克，１～３次／日，可起到镇静和脱敏的作用．

26 （四）预防指导 保持外阴清洁干燥，注意经期卫生，行经期间勤换月经垫，勤清洗。不用热水烫洗，不用肥皂擦洗。忌滥用药物，忌抓搔及局部摩擦。忌酒及辛辣刺激食物，避免易引起过敏的化学用物。不穿紧身兜裆裤，内裤宽松、透气，并以棉制品为好。另外，如厕后一定要擦干净、使用卫生护垫要经常更换。

27 三、下腹痛 下腹痛为妇女常见的症状，多为妇科疾病所引起。应根据下腹痛的性质和特点考虑各种不同妇科情况。
1、起病缓急 起病缓慢而逐渐加剧者，多为内生殖器炎症或恶性肿瘤所引起；急骤发病者，应考虑卵巢囊肿蒂扭转或破裂，或子宫浆膜下肌瘤蒂扭转；反复隐痛后突然出现撕裂样剧痛者，应想到输卵管妊娠破裂型或流产型的可能。

28 2、下腹痛部位 下腹正中出现疼痛多为子宫病变引起的疼痛，较少见；一侧下腹痛应考虑为该侧子宫附件病变，如卵巢囊肿蒂扭转、输卵管卵巢炎症，右侧下腹痛还应除外急性阑尾炎等；双侧下腹痛常见于子宫附件炎性病变；卵巢囊肿破裂、输卵管妊娠破裂或盆腔腹膜炎时，可引起整个下腹痛甚至全腹疼痛。

29 3、下腹痛性质 持续性钝痛多为炎症或腹腔内积液所致；顽固性疼痛难以忍受应考虑晚期生殖器癌肿可能；子宫或输卵管等空腔器官收缩表现为阵发性绞痛；输卵管妊娠或卵巢肿瘤破裂可引起撕裂性锐痛；宫腔内有积血或积脓不能排出常异致下腹坠痛。

30 4、下腹痛时间 在月经周期中间出现一侧下腹隐痛，应考虑为排卵性疼痛；经期出现腹痛，或为原发性痛经，或有子宫内膜异位症的可能；周期性下腹痛但无月经来潮多为经血排出受阻所致，见于先天性生殖道畸形或术后宫腔、宫颈管粘等。

31 5、腹痛放射部位 放射至肩部应考虑为腹腔内出血；放射至腰骶部多为宫颈、子宫病变所致；放射至腹股沟及大腿内侧，一般为该侧子宫附件病变所引起。
6、腹痛伴随症状 同时有停经史，多为妊娠合并症；伴恶心、呕吐考虑有卵巢囊肿蒂扭转的可能；有畏寒、发热常为盆腔炎症；有休克症状应考虑有腹腔内出血；出现肛门坠胀一般为直肠子宫陷凹有积液所致；伴有恶病质为生殖器晚期癌肿的表现。

32 五、下腹部肿块 下腹部肿块是妇科患者就医时的常见主诉。肿块可能是患者本人或家属无意发现，或因其他症状（如下腹痛、阴道流血等）做妇科检查时被发现，或体检行B型超声检查盆腔时发现。根据肿块质地不同，可分为①囊性：一般为良性病变，如充盈的膀胱，卵巢囊肿、输卵管积水等；②实性：除妊娠子宫、子宫肌瘤、卵巢纤维瘤、附件炎块等实性块物为良性外，其他实性肿块应首先考虑为恶性肿瘤。

33 根据发病器管或部位的不同，下腹部肿块可来自肠道、泌尿道、腹壁、腹腔或生殖道等，但以源自生殖道者最多见。
1、子宫增大 凡位于下腹正中且与宫颈相连的肿块，多为子宫增大。子宫增大可能是：

34 （1）妊娠子宫：育龄妇女有停经史，且在下腹部扪及包块，应首先考虑为妊娠子宫。停经后出现不规则阴道流血且子宫迅速增大者，可能为葡萄胎。妊娠早期子宫峡部变软时，宫体似与宫颈分离，此时应警惕将宫颈误认为宫体，而将妊娠子宫误诊为卵巢肿瘤。

35 （2）子宫肌瘤：子宫均匀增大，或表面有单个或多个球形隆起。子宫肌瘤的典型症状为月经过多。带蒂的浆膜下肌瘤仅蒂与宫体相连，且一般无症状，故检查时有可能将其误诊为卵巢实质性肿瘤。
（3）子宫腺肌病：子宫均匀增大、质硬，一般不超过妊娠12周子宫大小。患者多伴有逐年加剧的进行性痛经、经量增多及经期延长。

36 （4）子宫畸形：双子宫或残角子宫可扪及子宫另一侧有与其对称或不对称的包块，两者相连，硬度亦相同。
（5）子宫阴道积血或子宫积脓：子宫及阴道积血多系处女膜闭锁或阴道无孔横隔引起的经血外流受阴所致。患者至青春期无月经来潮，有周期性腹痛并扪及下腹部肿块。子宫亦可因宫腔积脓或积液而增大，见于子宫内膜癌、老年性子宫内膜炎合并子营积脓，或在宫颈癌放射治疗后多年出现。

37 （6）子宫恶性肿瘤：年老患者子宫增大且伴有不规则阴道流血，应考虑子宫内膜癌的可能。子宫增长迅速伴有腹痛及不规则阴道流血，可能为子宫肉瘤。以往有生育或流产史，特别是有葡萄胎史者，若子宫增大，甚至外形不规则且伴有子宫出血时，应考虑子宫绒毛膜癌的可能。

38 2、子宫附件肿块 子宫附件包括输卵管和卵巢在正常情况下
均难以扪及。当附件出现肿块时，多属病理现象。临床常见的子宫附件肿块有： （1）输卵管妊娠：肿块位于子宫旁，大小、形状不一，有明显触痛。患者多有短期停经后阴道持续少量流血及腹痛史。

39 （2）附件炎性肿块：肿块多为双侧性，位于子宫两旁，与子宫有粘连，压痛明显。急性附件炎症患者有发热、腹痛。慢性附件炎症患者有不育及下腹部隐痛史，甚至出现反复急性盆腔炎发作。
（3）卵巢非赘生性囊肿：多为单侧可活动的囊性包块，直径一般不超过6cm。黄体囊肿可在妊娠早期扪及。葡萄胎常并发双侧卵巢黄素化囊肿。卵巢子宫内膜异位囊肿多为与子宫为粘连、活动受限且有压痛的肿块。

40 （4）卵巢赘生性囊肿：不论肿块大小，其表面光滑，囊性且可活动者多为良性囊肿。肿块为实性，表面不规则，活动受限，特别是盆腔内扪及其他结节或伴有胃肠道症状者多为卵巢恶性肿瘤。

41 3.肠道肿块 （1）粪块嵌顿：块物位于左下腹，多呈圆锥状，直径4~6cm，质偏实，略能推动。灌肠排便后块物消失。 （2）阑尾周围脓肿：肿块位于右下腹，边界不清，距子宫较远且固定，有明显压痛伴发热、白细胞增多和血沉加块。初发病时先有脐周疼痛，以后疼痛逐渐转移并局限于右下腹。

42 （3）腹部手术或感染后继发的肠管、大网膜粘连肿块边界不清，叩诊时部分区域呈鼓音。患者以往有手术史或盆腔感染史。
（4）肠系膜肿块：部位较高，肿块表面光滑，向左右移动度大，向上下移动受限制，易误诊为卵巢肿瘤。 （5）结肠癌：肿块位于一侧下腹部，呈条块状，略能推动，有轻压痛。患者多有下腹隐痛、便秘、腹泻或便秘腹泻交替以及粪便带血史，晚期出现贫血、恶病质。

43 4.泌尿系肿块 （1）充盈膀胱：肿块位于下腹正中、耻骨联合上方，呈囊性，表面光滑，不活动。导尿后囊性肿块消失。 （2）盆腔肾：先天异位肾可位于髂窝部或盆腔内，形状类似正常肾，但略小。一般无自觉症状。静脉尿路造影可确诊。

44 5.腹壁或腹腔肿块 （1）腹壁血肿或脓肿：位于腹壁内，与子宫不相连。患者有腹部手术或外伤史。为了区别是腹壁肿块，让患者抬起头部使腹肌紧张，可见肿块更明显。 （2）腹膜后肿瘤或脓肿：肿块位于直肠和阴道后方，与后腹壁固定，不活动，多为实性，以肉瘤最常见；亦可为囊性，如良性畸胎瘤、脓肿等。静脉尿路造影可见输尿管移位。

45 （3）腹水：大量腹水易与巨大卵巢囊肿相混淆。腹部两侧浊音，脐周鼓音为腹水特征。但腹水若合并卵巢肿瘤，腹部冲击触诊法中发现潜在的肿块。
（4）结核性包裹性积液：肿块为囊性，表现光滑，界限不清，固定不活动。囊肿可随患者病情加剧而增大或好转而缩小。 （5）直肠子宫陷凹脓肿：肿块呈囊性，向后穹隆突出，压痛明显，伴发热及盆腔腹膜炎体征。后穹隆穿刺抽出脓液可确诊。

46 谢谢大家