長期照護 陳玟玲 講師 103年05月05日

大綱 前言 長照成長因素 長照概況 整合中長期照護制度 長照機構、人員與住民管理 長照未來趨勢

私立高雄仁愛之家附設慈惠醫院

本家事業體系位置 老人輕重癱照護 精障社會福利機構 健康老人安養 精神障礙患者 康復中心及社區復健中心 提供精障個案回歸社區中途站 二月初六書苑 （青少年福利機構） 高雄市 精障社會福利機構 健康老人安養 精神障礙患者 康復中心及社區復健中心 提供精障個案回歸社區中途站

長期照護~罩 不 罩!!

前 言(1) 國內的長期照護服務管理系統原分屬 社政系統:負責有關教育、休閒、安療及養護的管理 事宜 衛政系統:負責醫療、專業技術性照護相關之管理事 宜 榮民系統：榮民退除役官兵輔導體系則另外獨立為一 個體系。 2013年7月23日起政府將國內衛生與社會福利部 門加以改制，整併後改為「衛生福利部」，將社 政系統與衛政系統予以整合，由「護理及健康照 護司」統籌管理，而榮民的就養服務則仍歸於 「榮民退除役官兵輔導體系」負責管理。 前 言(1)

前 言(2) 長期照護是對先天或後天失能者提供一段時間（至 少3個月）的健康照護、個人照顧和社會服務，盡可 能協助失能者維持其獨立性。 長期照護依其照護的服務模式又可區分為機構式照 護、社區式照護、居家式照護。 機構式照護包括:護理之家、長期照護型機構、養護型機 構、安養機構等。 社區式照護:日間托老及日間照護等。 居家式照護:提供居家服務、居家護理及餐飲服務為主。 前 言(2)

長照成長因素(1) Evashwick（2005）定義長期照護是針對有功能失能 的人提供長期、正式或非正式的健康及健康相關支 持服務，以達到使個案能維持最高獨立性的目標。 一. 人口老化、失能人口快速增加 臺灣在1993年年底時老年人口的占率已達到7％， 正式進入高齡化社會，至2012年年底時，老年人口 的占率已達11.15％。

長照成長因素(2) 推估至2060年時老年人口數將達到746萬人，占 總人口數的39％。 推估至2060年時老年人口數將達到746萬人，占 總人口數的39％。 2012年全球平均老化指數為30.77％，而臺灣已 高達76.21％ 。 預估至2060年時老年人口數與幼年人口數比值為 4：1，老化指數高達401.6％，足見臺灣的老化問 題會愈來愈嚴重。 臺灣地區能因應社會快速老化的準備時間非常短， 相關的問題也將一一浮現，其中長期照護的需求 將會因為老年人口的急遽增加而更顯急迫。

圖4-1　臺灣人口結構之變化趨勢推估 圖4-1　臺灣人口結構之變化趨勢推估

長照成長因素(3) 醫療科技的進步，過去許多視為絕症的疾病目前 已獲得控制，但隨著疾病的控制所伴隨而來的部 分身體功能喪失也增加了。 疾病型態亦由急性病轉為以慢性病為主，導致需 要照護的失能及障礙人口日益成長，也使得社會 對於長期照護需求不斷增加。

長照成長因素(4) 二. 社會型態的變遷 近年來經濟快速發展下，造成社會結構及價值 觀產生極大的變化，傳統大家庭中人與人之間 密切的關係已逐漸消失，家庭功能式微。 婦女的就業率增加更使得家庭所提供的照護功 能快速喪失。

長照成長因素(5) 由家人或親友所提供的非正式照護一直是長期照 護中主要的照護服務來源。 隨著家庭照護主力投入就業市場，使原有的照護 體系逐漸崩壞，而這些無法得到家庭照護的失能 者，便成為機構式照護體系的收案對象。

長照概況(1) 一.機構 機構式照護包括：護理之家、長期照護型機構、 養護型機構及安養機構等。 護理之家及長期照護型機構:能夠提供技術性的醫 療照護服務。 養護型機構與安養機構:則提供基本護理需求、生 活功能的協助及心理功能的支持為主。 機構式照護的主要收案對象包含失能者、高度依 賴及缺乏家庭照護資源的人。 長照概況(1)

表4-2　1999～2012臺灣長期照護市場的變化

2012年年底我國65歲以上的總人口數260萬人， 其中約有一成的老人需要照護服務，而需要照護 服務的老人中，大約有三成的失能老人有機構式 照護的需求，因此估計需要機構式照護的老人約 有7萬多人。 如何對現有機構進行監控與管理及新設立機構的 審核，以期提升國內機構式照護的品質，成為未 來政府所應關注的重點。 長照概況(2)

長照概況(3) 二. 人員 長期照護屬勞力密集的服務，其需求的人力包含： 專業的人力:係指領有專業證照者，如醫師、護理 師、藥師、物理治療師、職能治療師、社工師等 人員。 半專業的人力:為不具有專業證照，但有受過相關 訓練而能夠提供長期照護之人員，如照顧服務員 非專業人力:為非正式照顧體系的人員，如家庭照 顧者、長期照護志工。

長照概況(4) 依據相關單位之推估，我國長期照護人力供給仍 不足，各類專業人力亟需擴展，其中以照顧服務 員缺口最大，預估至2015年照顧服務員缺口達 12,067～27,201人。

長照概況(5) 護理人員除了提供直接的照護，如於機構中提供 技術性的護理服務，以及居家照護服務外，另外 還扮演了個案管理者的角色，以提供個案及其家 庭在照護需求相關資源的連結、運用等協助。 未來在機構式照護體系快速增加下，護理人員在 經營與管理的需求也會增加 ，因此對於護理人力 的養成與培訓內容，除了照護服務的訓練外，相 關資源管理與規劃的能力也將成為未來人力培訓 的重點。

長照概況(6) 目前長期照護相關人員的訓練並沒有系統性的 養成規畫，主要由政府辦理照顧服務員職前訓 練，並委託相關老人福利機構、基金會等團體 辦理照顧服務員的在職訓練。 大多數培訓結業之學員選擇從事醫院看護工作， 實際投入機構提供照護服務者不到二成，且照 顧服務員的照護品質亦難有效的進行評估。 大量外籍看護的成長，如何增進外籍看護的管 理及提升照護品質，是未來政府應努力的重點。

法令規範 老人長期照護保險

整合中長期照護制度(1) 一. 法令規範 台灣目前對於長期照護並未訂有專法統一進行規 範，散見於《老人福利法》、《醫療法》、《護 理人員法》、《全民健康保險法》、《國軍退除 役官兵輔導條例》等法規中，而這些法規又分別 由社政、衛政及榮民等三大體系來進行規範與推 動。 導致資源分散、管理不一、獎助條件差異，阻礙 長期照護體系的統籌發展。

整合中長期照護制度(2) 我國已擬定《長期照護服務法》草案，主要針對 各項長期照護資源配置、機構管理、設施供需、 設置標準、服務供給者之資格條件、品質規範與 評鑑標準等執行面向研擬相關規範。 目的在於健全長期照護服務體系發展，確保服務 品質。 未來《長期照護服務法》通過後，能將目前相異 的法規規範與管理方式予以整合，建構更周全的 長期照護網絡。

整合中長期照護制度(3) 二. 主管單位 我國長期照護體系原分為社政、衛政及榮民三大 體系，分別隸屬內政部、衛生署及退輔會所管轄。 內政部下又分為老人福利及身心障礙者福利，主 要之法規來源為《老人福利法》及《身心障礙者 權益保障法》，針對各類長期照護型、養護型、 安養機構的設立及其他相關社會福利服務計畫加 以規範與輔助。

整合中長期照護制度(4) 衛生署對長期照護的法源主體來自《醫療法》、 《全民健康保險法》、《護理人員法》、《精神 衛生法》，對於機構式照護體系的規範則以《護 理機構分類設置標準》為主。 榮民體系的退輔會則是依據《國軍退除役官兵輔 導條例》，規劃設置榮民自費安養中心及榮譽國 民之家榮民自費安養、養護專區，以照顧有需要 的榮民。

整合中長期照護制度(5) 2013年7月23日起，我國政府將原本的行政院衛 生署與內政部社會司合併改制為衛生福利部，始 將衛政與社政體系予以整合。 針對老人與身心障礙者的福利規範由「衛生福利 部社會及家庭署」負責，而原屬衛政體系之護理 之家則由「衛生福利部護理及健康照護司」進行 管理，長期照護法規的整合與推動則由「護理及 健康照護司」統籌規劃。 未來我國的長照規範包含不同年齡、身分的失能 且有長照需求者，提供社區式、居家式及機構式 服務。

整合中長期照護制度(6) 三. 評鑑作業 目前收住式的機構式照護體系有護理之家、長期 照護型機構、養護型機構、安養機構機構。 依照設置功能來看，其服務對象以專業醫護技術 的需求度來做為區分收住的條件。 長期照護型、養護型、安養機構主要依據《老人福利 法》之規定，因此皆以「老人」為其主要之服務對象。 而護理之家則以「身體功能狀況」為篩選條件。

整合中長期照護制度(7) 申請資格方面，長期照護型、養護型、安養機構 設立規模超過50床者即必須登記為財團法人，相 較之下護理之家的設置則較為彈性，但護理之家 對於病患評估之條件則較為嚴苛。 人員及設施標準部分的差異並不大。 住民空間的部分，對養護機構及安養機構的空間 規模要求較大。

整合中長期照護制度(8) 衛生福利部已於2010年完成「長期照護機構評鑑 整合建議方案」，並依草案內容研擬「長照機構 評鑑整合計畫」，以整合原分屬社政與衛生體系 下不同的長期照護機構之評鑑內容，設立共同基 本要件。並據此辦理2012年之護理之家評鑑作業 及2013年老人福利機構評鑑作業。 分五大類 行政制度(23項) 生活照顧與專業服務(38項) 環境設施與安全維護(28項) 權益保障(12項) 改進創新(2項)

整合中長期照護制度(9) 四. 推動成果 我國長期照顧十年計畫－大溫暖社會福利套案之旗艦計畫(2007.04) 2008～2011年以發展基礎服務模式為主。 2012～2015年以擴大服務對象並建全長期服務資源網 絡為重點。 2016～2017年規劃現行制度與《長期照護保險法》的 銜接作業。

整合中長期照護制度(10) 第一期的推動成果包含： 1.建立長照服務輸送模式:於全國建置長期照護管理 中心，作為提供長照服務資源重要窗口， 建立需 求評估機制。 2.建立多元長照服務方案:提供多元的選擇，優先發 展居家和社區式服務， 落實在地老化。 3.建立階梯式補助及部分負擔機制:提供民眾使用服 務的可負擔性， 同時避免資源濫用。 4.發展長照服務人力資源:推動各類長照人員培訓計 畫， 增加服務人力。 5.提升長照服務使用比率。

長照機構、人員與住民的管理(1) 一. 機構的管理 (一)良好的地理區位 是否臨近於附近的生活區域？ 是否有良好的交通區位？ 是否有臨近可供合作的醫院？

長照機構、人員與住民的管理(2) (二)符合規範及標準的設施 政府與民眾對長期照護的品質要求愈來愈高，因 此相關的標準規範勢必日趨嚴格，機構的經營管 理者對此部分也應詳加考量。 長照機構、人員與住民的管理(2)

長照機構、人員與住民的管理(3) (三)妥善的財務規劃 (四)建立良好經營形象 良好的財務規劃也成為機構式照護能否設立及長 期經營的主要因素。 (四)建立良好經營形象 可利用參與社區活動的方式，一方面讓住民有機 會與外界接觸，另一面增加住民與社區居民的互 動，提升社區居民對於機構內照護品質的信心。 長照機構、人員與住民的管理(3)

長照機構、人員與住民的管理(4) 二. 人員的管理 (一)護理人員 護理人員是照護機構內最主要的照護人力:醫療技 術、 照服員訓練。 為使護理人力能有效的運用，可將住民依疾病嚴 重程度及資源耗用程度來進行分組，並依群組的 需求配置護理人員。 鼓勵人員接受在職訓練、訂定標準化流程。 提高護理人員對機構的認同感，也是降低護理人 員流動率的重要工作。

長照機構、人員與住民的管理(5) (二)照顧服務員 機構式照護的照護工作則多由護理人員及照顧服 務員來執行，其中照顧服務員占整體照護人力的 80％，並提供了80～90％非技術性的直接照護。 護理人員與照顧服務員最大的差異在於護理人員 是以一般性護理與技術性護理為主，而照顧服務 員則是以生活照護為主。

長照機構、人員與住民的管理(6) 為減輕照護機構在照顧服務員人力需求上的壓力， 政府便開放照護機構引進外籍照顧服務員，在人 事成本較低、工作需求配合度較高，及大部分的 外籍照顧服務員多具備相當程度的照護知識與技 巧等誘因下，聘僱外籍照顧服務員逐漸成為照護 機構在增加照護人力時的主要選擇。 機構管理者應該重視這些照顧服務員的需要，賦 予其工作上的理想，增加其工作上的尊嚴，使其 對職業產生認同，並進而產生照護住民的動力， 提升照護品質。

長照機構、人員與住民的管理(7) (三)社工人員 社工人員於機構內所執行的主要工作內容有： 公關事宜:參觀招待、與捐助者聯繫、製作DM 。 入住事宜:電話諮詢、入住評估、申請政府補助 、訂定 約收保證金 。 過程服務:關懷、協調 照顧、行政、財務、危機處理 。 結案事宜:進行結案評估、撰寫結案摘要。 為機構的住民提供直接諮商服務，舉辦支持團體，並負 責行為評量。 處理家人情緒和複雜的家庭關係，並將家人整合列入服 務計畫。 長照機構、人員與住民的管理(7)

長照機構、人員與住民的管理(8) 三. 住民的管理 (一)安全問題 國內機構式照護之住民常見的安全問題主要有：虐 待、跌倒及院內感染。 老人的虐待不僅是身體上的虐待，還包含忽略、情 緒虐待及物質上的剝削等。 有壓力的工作環境，人員情緒崩潰，病人有攻擊行為

長照機構、人員與住民的管理(9) 跌倒的因素主要分為： 院內感染: 意外性跌倒（Accidental Fall）:光線不足、地板濕滑。 病理性跌倒（Pathological Fall）:身體功能退化、藥物副作用。 院內感染: 加強設備及人員清潔消毒。 專人負責執行院內感染管制。

長照機構、人員與住民的管理(10) (二)情緒問題 機構應提供適當的激勵，如舉辦團體及文康活動， 增加機構內生活的樂趣。 對於有特殊情緒反應問題的住民，也應制定標準 處理流程，避免讓住民情緒問題惡化。 住民的尊嚴及隱私權也應受到保護。 長照機構、人員與住民的管理(10)

長照機構、人員與住民的管理(11) 為確保住民的權益，應制定工作守則與倫理守 則供照顧服務員遵行，對於違反專業規範與倫 理守則者，應依循倫理自律與裁量正當性原則， 予以有效裁處。 照護服務員本身具有專業倫理的敏銳度，及具 有高度的同理心，仍是減少住民情緒問題的最 好方法。

長期照護市場的未來趨勢(1) 一. 多元化的照護環境 近年來，政府已開始重視社區及居家照護之需 求，未來資源的發展將以社區為基礎的居家照 護及日間照護為重點。 居家照護也是一般人在需要長期照護時最主要 的選擇。

長期照護市場的未來趨勢(2) 機構式照護應朝向多元化的照護環境發展，意即 除了提供機構式照護外，同時應發展社區及家庭 照護服務，開發家庭與社區間的互動，成為社區 中提供長期照護服務的主力。 對於缺乏家庭照護資源的個案，能夠提供全天候 的照護服務；對於希望留在自己家中的被照護者， 則能提供日間照護、日間托老及居家照護等服務， 滿足需要長期照護者的不同需求，同時也增進機 構內人力及設備的有效利用，並進而擴大機構服 務的市場。

長期照護市場的未來趨勢(3) 二. 提升照護重度個案能力 大多數輕度至中度失能的個案，將會因為偏好居 家自主的生活，而選擇社區及居家式照護服務。 至於會尋求機構式照護服務的個案，往往都是居 家照護已無法滿足其照護需求的重度失能者。 致力於提升照護重度失能個案的能力，如何提升 照護技術和對人力進行有效的配置，將成為未來 機構改革的重點。

長期照護市場的未來趨勢(4) 三. 提升機構照護服務品質 隨著戰後嬰兒潮的人口進入長期照護市場後，以其 所奠定的雄厚經濟能力，對於現有的照護體制勢必 造成一波極大的變革 未來的老人具有購買服務的自主性，本身即為照護 服務的接受者，因此對於照護品質的要求將更為殷 切，未來的照護機構若不致力於照護服務品質的提 升，將無法滿足消費者的需求，恐遭到市場淘汰的 命運。

然而我國現存的長期照護體制仍存在著許多問題， 包含多頭行政體系，事權無法統一、設施與人力 不足、缺乏完善的財務支援規劃、品質良莠不齊、 缺乏整體性的管理規劃等，導致慢性病患長期占 用急性病床、未立案的照護機構林立，形成管理 上的死角及資源配置無效率等現象。 長期照護未來的發展仍然相當被看好，未來的長 期照護模式將會朝向以社區、居家式照護為主， 機構式照護為輔的資源配置型式進行；而機構式 照護體系，為因應環境的變化，應以提供多元化 照護環境及提升照護重度失能者的照護能力與照 護品質為努力的目標，以維繫機構長期的發展。 結 語

報告結束 謝謝聆聽

案 例 快樂、安全、尊嚴的高齡生活── 永信松柏園

若提到老人養護機構，大部分的人腦海裡所浮現的畫面可能是：沉悶的空間、一群呆坐於輪椅上的老人、空氣中還飄散著混合消毒水的氣味，但這樣的畫面，卻不會出現在「永信松柏園老人養護中心」裡。 永信松柏園是由永信集團的創辦人李天德先生於2001年所創建，地點位於臺中大甲鐵砧山的永信運動公園內，雖然缺乏便利的交通，然而卻因此擁有了優美的自然景觀與不受打擾的生活空間。

對於初次到訪永信松柏園的民眾來說，一踏入建築物內部，很難不被大廳上方的八角採光罩所震懾，由採光罩所帶進來的陽光灑落於大廳中央，讓這個住民主要的休憩空間帶來生機及暖意。而內部的裝潢也考量高齡者視力黃化的現象，室內走道搭配色彩設計，使空間更加活潑。 在硬體設施方面，除了依高齡者需求規劃全園無障礙空間的生活環境，在房門、衛浴設備、電動床、餐桌、水療池等，處處可見其對於長者使用便利性的考量。

在軟體部分，除了基本的專業照護人員提供生活上的照護服務外，還經常舉辦多樣化的休閒活動；最重要的是工作人員強調對長者的尊重，在一定的限度下讓長者擁有其自主的空間，如在飲食及就寢時間上能適度給予彈性。 對於居住在養護機構的滿意度，從住民的臉上、談話、與工作人員的互動就可看出，當初創辦人想要建立一個快樂、安全又有尊嚴的養護中心已能體現。

表4-3 護理之家、長期照護型機構、養護型機構及安養機構比較表 表4-3　護理之家、長期照護型機構、養護型機構及安養機構比較表

表4-3 護理之家、長期照護型機構、養護型機構及安養機構比較表（續） 表4-3　護理之家、長期照護型機構、養護型機構及安養機構比較表（續）

表4-3 護理之家、長期照護型機構、養護型機構及安養機構比較表（續） 表4-3　護理之家、長期照護型機構、養護型機構及安養機構比較表（續）

表4-3 護理之家、長期照護型機構、養護型機構及安養機構比較表（續） 表4-3　護理之家、長期照護型機構、養護型機構及安養機構比較表（續）

表4-3 護理之家、長期照護型機構、養護型機構及安養機構比較表（續） 表4-3　護理之家、長期照護型機構、養護型機構及安養機構比較表（續）

表4-3 護理之家、長期照護型機構、養護型機構及安養機構比較表（續） 表4-3　護理之家、長期照護型機構、養護型機構及安養機構比較表（續）

表4-3 護理之家、長期照護型機構、養護型機構及安養機構比較表（續） 表4-3　護理之家、長期照護型機構、養護型機構及安養機構比較表（續）

表4-3 護理之家、長期照護型機構、養護型機構及安養機構比較表（續） 表4-3　護理之家、長期照護型機構、養護型機構及安養機構比較表（續）