北京市市级公费医疗改革知识简介 （根据有关会议内容整理，仅供参考） 人事科 二〇一一年十二月

改革的总体思路是：基本医疗保险与单位补充医疗保险相结合，积极稳妥、稳步推进，医疗待遇水平平稳衔接。 参加职工基本医疗保险，建立单位补充医疗保险，制度上与职工基本医疗保险加企业补充保险一致；医院选择、持卡就医与企业职工相同，对于目前公费医疗高于基本医疗保险的部分，由单位补充医疗保险给予解决。

个人账户 公费医疗改革后医疗保障体系 统筹基金 城镇职工 基本医疗保险 大额医疗互助 退休人员补充医疗保险 单位补充医疗保险

市属单位参加基本医疗保险的费用由用人单位和职工个人共同按月缴纳。 缴费 市属单位参加基本医疗保险的费用由用人单位和职工个人共同按月缴纳。 缴费基数 统筹基金 大额互助 资金 单位补充 医疗保险 单位 全部职工缴费 工资基数之和 9% 1% 3% 在职职工 上一年 月平均工资 2% 3元 不缴费 退休人员

在职职工个人缴纳的部分由用人单位从本人工资中代扣代缴。 退休人员个人缴纳大额医疗互助资金由社会保险经办机构从基本医疗保险个人账户中代为扣缴。

个人账户 将为参保人员建立个人账户。在职人员个人缴费的部分全额划入个人账户，并根据参保人员年龄由统筹基金按照个人缴费基数的0.8%-2%的比例划入。70岁以下的退休人员每人每月划入100元，70岁以上的退休人员每人每月划入110元。 参保人员 个人缴费 划入部分 统筹基金 个人账户最终 划入标准 在职人员 35岁以下 2% 0.8% 2.8% 35岁-45岁 1% 3% 45岁以上 4% 退休人员 70岁以下 — 100元 97元 70岁以上 110元 107元

医院选择 改革后，参保人员可以自主选择4家定点医疗机构，其中必须有一家基层定点医疗机构，并可在定点中医、定点专科和19家A类医院直接就医。 参保人员无论什么原因，在非基本医疗保险定点的医疗机构就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付 。

北京市基本医疗保险A类定点医疗机构名单。 1、首都医科大学附属北京同仁医院 2、首都医科大学宣武医院 3、首都医科大学附属北京友谊医院 4、北京大学第一医院 5、中国医学科学院北京协和医院 6、北京大学人民医院 7、北京大学第三医院 8、北京积水潭医院 9、中国中医科学院广安门医院 10、首都医科大学附属北京朝阳医院 11、中日友好医院 12、北京大学首钢医院 13、首都医科大学附属北京中医医院 14、首都医科大学附属北京天坛医院 15、北京世纪坛医院(北京铁路总医院) 16、北京市健宫医院 17、北京市房山区良乡医院 18、北京市大兴区人民医院 19、北京市石景山医院

更改定点医疗机构 参保人员选择个人就医定点医疗机构满1年后要求变更的，可在每年５月提交书面申请，由用人单位汇总，到所在区、县医疗保险事务经办机构办理有关手续。 退休人员可通过居住地街道（镇）社会保障事务所办理定点医疗机构和门诊医疗费报销地点等信息的修改变更手续。

持卡就医 参保人员到定点医疗机构就医时，必须持社保卡、北京市卫生局规定使用的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》，并主动出示。 持卡就医，实现即时结算。 参保人员应保证《病历手册》连续使用。

未持卡就医 因未持社保卡就医等个人原因造成的违反规定的医疗费用，医疗保险基金不予支付。 参保人员急诊未持卡，单位欠费，手工报销或补换社保卡期间等情况就医的，仍由个人现金全额垫付医疗费用，符合医疗保险基金支付条件的，按门诊医疗费用发生时的情况进行报销。

待遇水平 改革后，参保人员患病就诊首先按照基本医疗保险相关政策进行报销，同时享受单位补充医疗保险待遇。单位补充医疗保险主要用于补足基本医疗保险和现行公费医疗保障水平之间的差额。在单位补充医疗保险报销后，在职人员门诊的报销比例将达到90%，住院报销比例将达到94%左右；退休人员门诊报销比例将达到95%，住院报销比例将达到97%左右，和改革前相比，待遇提高约5%。

公费医疗单位补充保险 公费医疗单位补充保险报销后，参保人员个人负担比例为： （一）门急诊年度内累计超过1300元以上部分的医疗费用退休人员个人负担5%，在职职工个人负担10%。 （二）住院起付线以下部分的医疗费用退休人员个人负担5%，在职职工个人负担10%。 起付标准以上部分的医疗费用，退休人员个人负担3%，基本医疗保险报销部分个人负担低于3%的，按基本医疗保险政策执行。 起付标准以上部分的医疗费用，在职职工个人负担6%，基本医疗保险报销部分个人负担低于6%的，按基本医疗保险政策执行。

公费医疗改革前后在职人员待遇水平对比 基本医疗保险 公费医疗改革前 公费医疗改革后 门诊 起付线 1800元 无 1300元 报销比例 大医院 70% <3000元 80% 90% 社区 ≥3000元 封顶线 2万元 住院 第一次1300元 第二次及以后650元 单位补充保险报销90% 住院报 销比例 <10万元 85%-97% <1万元 94% ≥10万元 85% ≥1万元 30万元

公费医疗改革前后退休人员待遇水平对比 基本医疗保险 公费医疗改革前 公费医疗改革后 门诊 起付线 1300元 无 报销比例 90% <3000元 95% ≥3000元 封顶线 2万元 住院 第一次1300元 第二次及以后650元 单位补充保险报销95% 住院报 销比例 <10万元 91%-98.2% <1万元 97% ≥10万元 85% ≥1万元 30万元

挂号费 门、急诊诊疗费由医疗保险基金定额支付2元，其余费用由参保人员现金交纳。参保人员在外埠发生低于2元的门、急诊诊疗费，医疗保险基金全额支付。

个人负担项目比例 药品目录中注明“需个人部分负担”的费用，个人要先负担10％。 大型医用设备、单项检查治疗费用在200元以上的项目个人要先负担费用的8％。 单项费用500元(含)以上的贵重医用材料，纳入基本医疗保险支付范围的比例为70%

基本医疗保险基金不予支付范围 1、在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； 2、在非定点零售药店购药的； 3、因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的； （能够提供公安部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人相关文字证明的，其医疗费用可按规定纳入医疗保险基金支付范围） 4、因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的； 5、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； 6、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的； 7、按照国家和本市规定应当由个人自付的。

关于结算周期 参保人员住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结算期；超过90天，发生的医疗费用每90天为一个结算期。 精神病患者住院，360天内只收取一次统筹基金起付标准费用。 特殊病结算周期为360天 。 家庭病床结算周期为180天。

转院 参保人员因患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可在就近的定点医疗机构急诊就医或住院治疗，但病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构。 参保人员因病情需市内转诊转院时，须经本人就医的二、三级定点医疗机构副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》，由医疗机构医疗保险管理部门核准。社区卫生服务中心可向与本单位建立双向转诊关系的上级医院转诊。 转出后24小时内再入院的，可以按照连续入院对待，否则按重新入院对待。

开药量 门诊开药量急性病不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便的可开两周量。 十种慢性病：高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大，且病情稳定需要长期服用同一类药物的，门诊开药量可放宽到不超过一个月量。 中药汤剂开药量参照上述标准执行。 出院带药原则上不得超过7日量，行动不便的可以开2周量。超出药品说明书范围的用法及适应症用药，不纳入医疗保险基金支付范围。

临时外出就医 参保人员因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构就医，医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付。 因公外出需单位开具外出证明。

特殊病审批 参保人员可在本人选定就医的定点医疗机构或专科、中医、A类定点医疗机构中确定一家作为“特殊病种”定点医疗机构。 特殊病种”定点医疗机构只能确定一家，批准期限为一年，批准期限到期后，参保人员如要求变更的应及时为参保人员办理变更手续。变更前的“特殊病种”定点医疗机构自动撤消。 参保人员办理特殊病审批后，其发生的费用360天为一个结算期，其中包括在此期间治疗特殊疾病的门诊、住院医疗费用和治疗其他疾病发生的住院医疗费用。

就医相关规定 参保人员就医后，可在就诊的定点医疗机构取药，也可持加盖定点医疗机构专用章的处方到基本医疗保险定点零售药店购药。 丢失票据的次年4月1日至30日申报。 参保人员需要退费的，需持社保卡和相关票据到费用发生地医疗机构办理退费。

说明 由于本人也处在学习之中，在此介绍的公费医疗人员医保政策、知识并不全面，也难免有不准确之处，敬请谅解。 大家在实际就医及费用报销过程中，请以医疗机构及社保机构的规定为准。

祝全校职工 身体健康! 新年快乐!