门诊服务流程改进 浙江大学医学院附属儿童医院 魏健

当前的门诊状况 门诊服务是患者进入医院的第一站，也是医院服务的薄弱环节。我国医院门、急诊年就诊人次近20亿次。我国一般省级综合性医院的日门诊量均超过3000人次，有的甚至超过10000人次。门诊工作的优劣、质量高低是医院整体水平的反映，不仅会对医院的荣誉产生重大影响，更关系着医院的整体效益。

当前的门诊状况 目前，中国大多数医院的门诊仍沿袭自然流程模式，彼此非常相似，基本流程都是：病人到门诊→排队→挂号→候诊→就诊→缴费→候检→检查→再就诊→再缴费→取药→治疗→离院。 该模式非常普遍，但却有着诸多弊端，特别是在人满为患的大医院，这些弊端造成的困境就越发明显。这个流程是“多站式”的，流程的每个环节都需排队。病人等待的时间远比医生为其诊病的时间长，浪费了病人大量时间和精力。

当前的门诊状况 一个流程下来，患者平均在门诊停留1 ～2 h， 除去医生直接诊察10 ～15 min， 其他时间均消耗在非医疗时间上，即“ 三长一短”现象 出现这种现象的原因是医院的规章制度及患者来就诊的时间取决于患者自己的主观意向，因此， 就诊时间比较集中，出现门诊高峰现象，这是门诊工作的显著特点之一

等待成本 等待是要付出成本的，以门诊医疗服务为例 作为医院的门诊，其等待成本是门诊服务效率的降低和服务资源的浪费。 作为患者，其等待成本是放弃了在等待时间里可以从事的其他活动而带来的满足，以及在等待过程中的厌烦、焦急及其他生理、心理不良反应的成本。长时间的等待必将使患者产生不满情绪，进而降低对医院的满意度和忠诚度， 最终影响到医院经济效益和社会效益。

一个以第三方角度观察的门诊流程测试 在常见的医疗服务质量研究中，出于成本和易操作性的考虑，大多采用患者调查问卷的方法。得到的数据结果是患者对某一服务的最终主观感受，可能存在着因各种原因而导致的患者主观认知上的偏差，且在调查问卷中若设计时间花费等具体细节依靠患者回忆来描述往往不够准确。而工作抽样等研究方法又局限于内部的分析评价。若双方均以自我角度考虑问题则观察视角不够全面，一些未能引起医患双方关注的重要问题难以被发现，所以需要以第三方的角度侧面客观的研究患者就诊的全过程。

就诊成本 广义的就诊成本，除去直接和间接的经济成本外，还应包括患者及家属的时间成本与人力成本。 时间成本包括：往返医院路上的时间和在医院所花费的时间，这是影响就诊选择的一个重要因素。

测试的时间点 根据现有就诊流程及调查目的设计调查表，统一培训30名调查员并使用统一计时器。获得患者及家属知情同意后，从该患者入院时开始跟踪其整个就诊过程（以进入医院门诊大厅至咨询台、挂号处或建卡处时间为始，以离开医院为终点）。

测试的对象 北京某家大型综合性三甲医院 涉及医院门诊74%的科室与部门 在获得患者知情的情况下全程跟踪了463位患者的一日就诊全过程

就诊环节 调查的就诊环节分为：咨询、建诊疗卡、挂号、侯诊、就诊、付费、辅助检查、医生处理、再次侯诊就诊、交费、取药。每个辅助检查（如B超）为1个环节。 38.6%的患者经历5个以下环节；36%的患者经历6~10个环节；27.4的患者经历了10个以上的环节。

结果 跟踪的463位患者中，当日在院时间最短46分钟，最长436分钟。中位在院时间144分钟。 其中侯诊时间占全部在院时间的50.9%~54.2%，而就诊时间仅占全部时间的10.7%~19.8%

就诊各环节花费时间 到达医院 挂号 侯诊 就诊 排队 缴费 排队 取药 离开 排队 医院内途中时间 17.18分，共耗时134.76分 医院内途中时间 17.18分，共耗时134.76分 到达医院 挂号 侯诊 就诊 排队 21.10分 0.66分 49.78分 6.48分 缴费 排队 取药 离开 排队 0.77分 20.27分 1.32分 17.20分

患者就诊中最希望改善的环节（排序） 侯诊时间太长 收费设置不合理 布局标识不清 取药等候 建卡烦琐 挂号难、态度不好、预约时间长、电梯少

业务流程再造 业务流程再造属于管理学的概念，1990年迈克尔汉默在美国首次提出。医院将工业企业有关业务流程再造的理论通过强调对操作过程的改善，达到降低费用、提高经济效益的目的。 流程再造的原则是：以患者为中心，从患者的角度出发设计流程，尽量减少患者就诊的环节。 流程再造包含着两个基本思想：一是必须识别哪些环节是流程的关键，并使之尽量简洁有效；二是必须扬弃枝节，对于医院的核心流程优化重组。

业务流程再造 通过对医院历史数据的统计确定有关参数，求出门诊流程的各指标，以诊断医院医疗工作流程是否正常，并通过调节服务强度（增加或减少服务人员以及提高人员素质等）、合并、消除等方法来改变医疗工作流程。 为了减少病人逗留时间，应当最大限度地使用合并的原则，把平均服务时间相近、处理方式相似的流程进行合并，把串联服务变成并联服务，这种合并实际为横向集成。 应对医院流程进行纵向的压缩，取消那些可有可无的流程。 病人的等待时间与满意度直接相关，因此应时常关注医院流程中病人的平均排队时间，将等待时间降到一个合理经济的水平作为流程重组的重要目标之一 。

“一站式”服务原则 再造的空间布局和系统流程符合“一站式”服务原则。从理论上讲，“一站式”服务就是服务流程的整合，也可以是服务内容的整合。这就要求合理的门诊布局，即优化的就诊路线，挂号、划价、收费窗口的合并并分散到各就诊楼层，避免病人来回奔波。 整合付费功能的储值式一卡通。 难点：投入大，牵涉到建筑、设施、信息、银行、增加服务人员、再教育等等。

改变门诊高峰的措施 推行全面的预约诊疗服务 专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行 分时段的预约诊疗服务 多种、方便的预约形式 与功能一致的相应设施 （电脑、软件、电话、触摸屏、服务台、窗口等） 规范的服务语言 预约患者及医生的管理，减少失约

改变门诊高峰的措施 找出本医院门诊高峰的瓶颈在哪里 收费窗口数量不足（增加窗口、人员） 发药速度慢（增加窗口，改进流程） 侯诊场地狭小（扩大面积，流程整合，预约病人） 高级医生资源紧缺（分流、增加门诊、双休日夜门诊） 辅助检查科室跟不上临床需要（增加投入、改善流程） 病人集中就诊（预约、分诊、增加门诊时间）

精细化设计服务流程 再造门诊医疗服务流程需要前瞻性的设计，通过引入流程重组理论、队列心理学理论、精益管理理念，从患者角度审视服务流程，力争服务流程能为患者提供便利的医疗服务

采用医疗街模式布置诊疗模块，串联各诊区模块， 每个诊疗模块有1 0 ～ 1 2 问单人诊室， 可同时容纳8 0 ～ 100 人候诊、就诊。 合理设置诊疗模块 采用医疗街模式布置诊疗模块，串联各诊区模块， 每个诊疗模块有1 0 ～ 1 2 问单人诊室， 可同时容纳8 0 ～ 100 人候诊、就诊。 诊区安排遵循下列原则： 医疗相关原则：以疾病为纽带科学设置出诊科室，如将胸心外科和呼吸内科、肿瘤科与放疗科及介入治疗科等设置在同一个诊疗模块。

合理设置诊疗模块 人流均衡原则： 结合就诊量均衡分布科室， 将人流量较多的科室向低楼层放置， 将大内大外所属科室相对分开放置，有序控制患者流量。 交通便利原则：将辅助检查室结合病种就近设置，如心功能室设在心内科模块、肺功能室设在呼吸胸外模块、骨密度检测室靠近风湿免疫科和内分泌科设置；全楼布置自动扶梯、垂直电梯、应急楼梯处，诊区至交通设施距离控制在20米。

合理设置诊疗模块 功能分类原则： 将健康人群为主和患病人群为主的诊区相对独立设置。如体检中心、整形美容中心等均位于独立区域 人性关爱原则： 将行动不便、严重病种较多的科室低层放置， 如将普外科、骨科等科室放置在1、2楼；将老年人较多的老年病科放置在1楼。

队列心理学理论的应用 充分运用队列心理学理论，减轻患者候诊焦虑。根据顾客等待心理若干原则，不同场景下患者对于候诊的心理感受是不一样的 无所事事的等待比有事可干的等待感觉要长；焦虑使等待看起来比实际时间更长；没有解释的等待比有解释的等待显的时间更长；不公平的等待比公平的等待感觉要长；浪费体力、疲劳的排队等待比舒服的等待显得时问更长。 对候诊流程进行优化，让患者候诊时“ 有事可做”；随时通报候诊情况，减轻患者焦虑；合理安排优先人群诊疗流程；努力为患者提供舒适的候诊环境。 通过对患者候诊心理需求的干预，加强候诊管理，提高环节服务质量

确立人性化服务的理念 在患者就医全过程中，如果能始终处在一个良好的医疗氛围中，保持一种良好的心境，能极大地减轻患者就医时不安、焦虑等情绪反应，有利于患者的康复。 有一个优美、舒适、方便的就诊环境。 体现尊重患者，关爱患者，方便患者，服务患者的人文精神，使患者在就诊过程中感受到尊重和温暖。

病人的等待环境 努力构建宾馆式、轻松有序、现代化的诊区。 共享大厅内大屏幕连续播放出诊专家、重点学科、新技术介绍。 楼内各种标示明确、卫生清洁, 设有医学科普图书阅览处, 免费供应开水及针线包, 公用电话、传真复印等。 各楼层均设有宽敞明亮的候诊大厅, 配以舒适的坐椅、电视。

功能齐全的集成预约系统 整合医院预约挂号、各类检查预约功能为一体，如遇到需同时做多项检查的患者，预约中心可根据检查项日的要求及检查当日的预约情况为患者制订最优化及最适合的检查时间计划，系统同时提供现场、网络、电话挂号预约

界面友好的门诊医生工作站 建立界面友好的门诊医生工作站，整合患者呼叫、病史采集、处方检查单智能纠错、医保费用提醒等功能，方便医生操作，有效杜绝超量开药、不合格处方和检查单。

提供多种形式的叫号功能，公平与灵活相结合， 既满足大部分患者公平排队需要， 又兼顾优先人群就诊需要 灵活设置的排队叫号系统 提供多种形式的叫号功能，公平与灵活相结合， 既满足大部分患者公平排队需要， 又兼顾优先人群就诊需要

导医和咨询服务 为就诊者进行预检、分诊，并提供相应咨询，指导患者办理相关手续等。同时，对老年人、残疾人、儿童及重症患者提供必要的帮助，做好就诊患者的迎送服务。

设置预检分诊台 帮助患者正确选择就诊科室，避免不必要地转科，及时发现患有传染病的患者，预防医院感染。在实际工作中，将预检分诊与挂号合并为一个环节有助于缩短患者排队等待的时间。

自助检验查询系统 设立方便自助的检验查询系统，开辟独立场所，患者凭条码自助打印即时检验报告，实现肝功、生化、血脂等当日出报告的项日，减少患者往返医院次数，降低复诊率。 院网查询与打印功能

快捷高效的集中摆药系统。患者处方信息从医生工作站自动传送至药房，集中快速后台摆药，基本实现患者取药零等待。