人感染H7N9禽流感 李兴旺 首都医科大学附属北京地坛医院 ditanlxw@163.com 修改：将您原来写的2010年的时间删除了。 主任，因讲课时间是35分钟，因此需要控制篇幅，建议第6、8、11、16、34张改为口述相关要点,39-41可以把内容合并简化一下。 1

H1N1 H7N9 H7N7 H9N2 H5N1 DIFFERENT VIRUSES Migratory Birds Domestic Poultry H1N1 H3N2 H2N2 ？ H1N1 ? ? 1918 1957 1968 1977 1997 1999 1918 20022009 1918 2013 5千万-1亿 1百万 80万 ? Mortality 西班牙流感 亚洲流感 香港流感 2010 1925 1950 1975 2000

流行病学史 部分病例流行病学史 活禽宰杀 加工 运送、贩卖鸡鸭 ？？

病原学 流感病毒 甲型（A）流感病毒 甲型（A） 乙型（B） 丙型（C） HA：1-16种亚型 NA：1-9种亚型 基因组含有8个节段负链单股RNA

2009年的甲流（甲型H1N1） 三重组流感病毒 人 禽 猪

人类流感 引起人类流感流行的流感病毒为H1N1、H2N2、H3N2三种亚型。 而至今已发现的所有不同亚型的流感病毒几乎都可以在禽类动物中找到。

禽流感 禽流感于1878年首次在意大利发现，称为“真性鸡瘟”。 H5、H7、H9亚型 H5N1,H7N2,H7N3,H7N7,H9N2。

人感染低致病性禽流感 H9N2 (流感样病例) H7N2 (流感样病例) H7N7 (结膜炎) 1998: 中国 ( 6个 病例, 无死亡) 1999: 香港 ( 2个病例,无死亡) 2003: 香港 (1 个病例, 无死亡) H7N2 (流感样病例) 2002, 2003: 美国 (2 个病例,无死亡) H7N7 (结膜炎) 1996: 英国 (1 个病例,无死亡)

人感染高致病性禽流感 中重度人感染 高致病性禽流感 H5N1 (严重呼吸道疾病) 1997 香港 (18个病例, 6个死亡) 2003 香港 (2个病例, 1个死亡) 2003-05 后面详细介绍 H7N7 (中度感染, 结膜炎) 2003 荷兰 (89个病例, 1个死亡) 大部分病例从事与家禽有关的工作 H7N3 (中度感染, 结膜炎) 2004 加拿大 (2个病例, 无死亡)

H5N1分布 截至2013年3月12日，全球报告H5N1病例622例，其中371例死亡（59.6%）    Countries with humans, poultry and wild birds killed by H5N1.    Countries with poultry or wild birds killed by H5N1 and has reported human cases of H5N1    Countries with poultry or wild birds killed by H5N1.

H5N1的感染性 A(H5N1)流感病毒主要识别和结合宿主细胞表面受体为α-2，3-糖苷唾液酸。 人流感病毒主要识别和结合宿主细胞表面受体为α-2，6-糖苷唾液酸。 人上呼吸道和气管上皮细胞不含α-2，3-糖苷唾液酸，降低了人感染A(H5N1)的可能性，也大大降低了通过飞沫进行人间传播的可能性。

2013年的人感染H7N9禽流感病毒 2个来自H7N9亚型禽流感病毒 6个来自H9N2亚型禽流感病毒 但它的真正来源还不清楚，需要通过对不同的宿主进行病毒调查才可能明确！

人流感、禽流感物种跨越？ “病毒基因混合器”论 ： 在1957年和1968年的世界第二、三次人类流感大流行时流行病毒株是人类与禽类病毒通过基因重配而来的，而且证明这些病毒是在猪中重配，并在猪中引起了流感流行 有时猪可同时感染一种以上类型的病毒，这样猪就成为新的流感病毒混合重组的载体

H7N9禽流感病毒外界抵抗力 对低温抵抗力较强 对热敏感 较低温度粪便中可存活1周 在4℃水中可存活1个月 65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活

人感染禽流感的流行病学特征 传染源 传播途径 目前尚无人与人之间传播的确切证据。 传染源   主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等禽类，特别是鸡；野禽在禽流感的自然传播中扮演了重要角色。 传播途径   经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的水等被感染，直接接触病毒毒株也可被感染。。消化道传播? 目前尚无人与人之间传播的确切证据。

人感染禽流感的流行病学特征 易感人群 高危人群 一般认为，人类对禽流感病毒并不易感。 易感人群   一般认为，人类对禽流感病毒并不易感。 任何年龄均可被感染，H5N1病例中12岁以下儿童所占比例较高，病情较重；H7N9？ 高危人群 从事家禽养殖（散养）、销售者 扑杀病死家禽者 吃半生不熟禽肉制品者 禽流感病人的密切接触者（医护、公卫人员） 接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员

流行病学 传染源 传播途径 高危人群 在发病前1周内接触过禽类者 如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员 已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源 传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类 尚无人际传播的确切证据 传播途径 经呼吸道传播 也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物 或直接接触病毒感染 高危人群 在发病前1周内接触过禽类者 如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员

临床表现 不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状。 感染H9N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状。 感染H7N7亚型的患者主要表现为结膜炎。 感染H5N1最重。 感染H7N9？

临床表现 潜伏期一般为7天以内 一般表现 重症患者 流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。 病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，呼吸困难，可伴有咯血痰； 可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。

常规检查 血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症 患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有 血小板降低。 血生化检查：多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、 天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶 升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。

病原学及相关检测 抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检 有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测 鼻咽分泌物 口腔含漱液 气管吸出物或呼吸道上皮细胞 有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测 无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测

病原学及相关检测 甲型流感病毒抗原筛查 核酸检测 病毒分离 特异性抗体 呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测。但仅可作为初筛实验。 对患者呼吸道标本采用real time PCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。 病毒分离 从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。 特异性抗体 动态检测双份血清H7N9禽流感病毒4倍或以上升高。

胸部影像学检查 发生肺炎的患者肺内出现片状影像。 重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。 发生ARDS时，病变分布广泛。

预 后 现有资料显示病死率高于季节性流感，低于人感染H5N1禽流感。 影响预后因素 可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。

诊断标准 疑似病例 确诊病例 流行病学史 发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史 临床表现 流感样病例、肺炎 特异性检查 甲型流感病毒通用引物阳性 疑似病例 呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒 或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性 或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高 确诊病例

鉴别诊断 人感染高致病性H5N1禽流感 季节性流感（含甲型H1N1流感） 细菌性肺炎 传染性非典型肺炎（SARS） 新型冠状病毒肺炎 腺病毒肺炎 衣原体肺炎 支原体肺炎等

不明原因肺炎 同时具备以下4条,不能明确诊断为其它疾病的肺炎 发热（腋下体温≥38℃）； 具有肺炎的影像学特征； 发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少； 经规范抗菌药物治疗3-5天,病情无明显改善或呈进行性加重。

支原体肺炎 肺炎支原体肺炎多在秋季发病 病情较轻，起病较缓 初期有持续几天到几周的发热，热度不高，轻度呼吸道症状，咯少量黏痰或血丝痰，阳性体征少 胸片典型病变为间质性肺炎或斑片状融合性肺炎 对红霉素、阿齐霉素敏感 预后良好 冷凝集试验及发病时和病后2～3周双份血清抗体滴度升高4倍以上

人禽流感 （H5N1） 起病急，发热，一般在39℃以上，热程1～7天，多数持续3～4天；流涕、咳嗽、咽痛、全身酸痛；部分病人恶心、腹痛、腹泻；约半数患者出现肺部实质体征，可闻及干、湿罗音；部分患者病情进展迅速，有明显出血倾向；肺部炎症进行性加重，导致ARDS、肺出血、胸腔积液、呼吸衰竭。 确诊依赖禽流感病毒抗体检测或病毒分离或RNA检测。

传染性非典型肺炎（SARS） 常以发热为首发和主要症状 部分病人可有胸闷，严重者渐出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫 常无上呼吸道卡他症状 体温一般高于38℃，常呈持续性高热，可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力 在早期，使用退热药可有效 进入进展期，通常难以用退热药控制高热 部分病人可有胸闷，严重者渐出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫 常无上呼吸道卡他症状 呼吸困难和低氧血症多见于发病6～12天以后 病变初期肺部出现不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影，少数为肺实变影。阴影常为多发和/或双侧改变，并于发病过程中呈进展趋势，部分病例进展迅速，短期内融合成大片状阴影 确诊依赖SARS-CoV的特异性抗体或RNA检测

重症病例 肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。 容易发展为重症的高危因素：？

治疗原则 对疑似病例和确诊病例应进行隔离治疗。 对症治疗：可吸氧、应用解热药、止咳祛痰 药等。 抗病毒治疗：应尽早应用抗流感病毒药物。 中医药治疗。 加强支持治疗和预防并发症。

抗病毒药物使用原则 在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。 抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。 对于临床认为需要使用抗病毒药物的病 例，发病超过48小时亦可使用。 HBV、HCV CMV、EBV、水痘、HSV HIV 流感 不需等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗

抗病毒药物应用重点人群 人感染H7N9禽流感病例。 甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例。 甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感 样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物。 有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例 有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例 病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例。 其他不明原因肺炎病例。

奥司他韦和扎那米韦 奥司他韦 治疗 成人 75mg，每日2次，5天 儿童（>12个月） <15kg 60mg/日，分2次

奥司他韦，奥尔菲 Oseltamivir 奥司他韦，达菲 Oseltamivir，Tamiflu

扎那米韦 依 乐 韦® Zanamivir(Relenza)

帕拉米韦注射液（Peramivir） 重症病例或无法口服者。 成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。 目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。

离子通道M2阻滞剂 目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。

重症病例治疗 呼吸功能支持 循环支持 其他治疗

呼吸支持 （1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。 ①无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。 ②有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。 （2）体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。 （3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。

呼吸支持注意点 气道管理 视气管插管如血管 小潮气量通气策略 液体管理 蝴蝶效应

糖皮质激素治疗 糖皮质激素的应用在“方案”中未涉及 WHO. 21 May 2009. 感染性休克 Clinical management of human infection with new influenza A (H1N1) virus: initial guidance. Corticosteroids should not be used routinely to treat patients with the new influenza A(H1N1). Low doses of corticosteroids may be considered for patients in septic shock who require vasopressors and have suspected adrenal insufficiency. …… 感染性休克

转科或出院标准 因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。 体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。 第1版中未提及

有疫情地区人感染H7N9禽流感 早检早治流程图 A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例； B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例； C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例； D.其他不明原因肺炎病例。

医院感染预防与控制原则 标准预防原则 戴外科口罩 严格执行手卫生 接触疑似患者或确诊患者时应当戴医用防护口罩

6步洗手法

提供有效、便捷的手卫生设施 洗手设施 速干手消毒剂

隔离原则 对疑似或确诊患者应当及时采取隔离措施。 飞沫隔离和接触隔离。 原则不探视。 疑似患者进行单间隔离。 疑似患者和确诊患者应当分开安置。 经病原学确诊的同类型感染患者可以同室安置。 飞沫隔离和接触隔离。 原则不探视。 有条件的可以安置在负压病房或及时转到有隔离和救治能力的专科医院。 转出后按《医疗机构消毒技术规范》进行终末处理。

预防 勤洗手、室内勤通风换气、注意营养、保持良好体质有利于预防流感等呼吸道传染病。 出现打喷嚏、咳嗽等呼吸道感染症状时，要用纸巾、手帕掩盖口鼻，预防感染他人。 尽量避免直接接触病死禽、畜。

谢谢大家！