人感染H7N9禽流感筛查及病原学治疗 黄镇 （15916543188 683188） 2014.1.10
病原 禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。 依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。 可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9禽流感病毒。 禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。
传染源 目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。
传染途径 经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。
易感人群 高危人群 ：在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。
临床表现 潜伏期：一般为7天以内。 症状：患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。 重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。
临床表现 血常规白细胞总数一般不高或降低。 重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。 血生化检查：多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。
临床表现（病原检测） （1）甲型流感病毒抗原筛查：呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛试验。（非确诊） （2）核酸检测：对患者呼吸道标本采用real time PCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。（确诊） （3）病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。 （确诊） （4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。 （确诊）
临床表现 胸部影像学检查：发生肺炎的患者肺内出现片状影像。 重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。
咽拭子标本采集 胶体金标本采集 核酸检测标本采集
标本采集 抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。 各门诊医生在发现流感样病例、严重急性呼吸道感染(SARI)病例时均需及时采集呼吸道标本、询问暴露史，并规范填写报告单以便进一步开展相关检测工作。
标本采集 演示
胶体金试验 演示
问题 流感样临床表现+没有流行病学接触史 =需要做胶体金试验吗？
问题 流感样临床表现+没有流行病学接触史 =需要做胶体金试验吗？ （对）
问题 流感样临床表现+甲型流感病毒抗原阴性 =排除人感染H7N9禽流感？
问题 流感样临床表现+甲型流感病毒抗原阴性 =排除人感染H7N9禽流感？ （否，反复做）
问题 流感样临床表现+快速甲型流感病毒抗原阳性 =确诊人感染H7N9禽流感？
问题 流感样临床表现+快速甲型流感病毒抗原阳性 =确诊人感染H7N9禽流感？ （否，需确诊试验）
门诊筛查 流行病学史：发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。 疑似病例：符合上述临床表现+甲型流感病毒抗原阳性(+或有流行病学接触史)。 确诊病例：符合上述临床表现(+或有流行病学接触史)+并且呼吸道分泌物标本中病院检测（2）、（3）、（4）项至少一项阳性。 重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。
问题 流感样临床表现+流行病学接触史 =疑似？
问题 流感样临床表现+流行病学接触史 =疑似？ （否）
问题 流感样临床表现+H7N9禽流感病毒核酸阳性 =确诊？
问题 流感样临床表现+甲型流感病毒抗原阳性 =确诊？ （对）
问题 确诊病例+肺炎+合并呼吸功能衰竭 =重症病例？
问题 确诊病例+肺炎+合并呼吸功能衰竭 =重症病例？ （对）
神经氨酸酶抑制剂使用 (2013.4.30省电视电话会议精神) 监测病例（即同时具备：） 发热，腋下体温＞38 ℃ ； 具有肺炎的影像学特征； 发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少； 不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致肺炎； 疑似病例和确诊病例，要尽早足量使用达菲治疗； 对有发热、明显流感样症状及有接触患者或禽类史者，应及时使用治疗； 对高热持续2-3天、伴流感样症状且外周血白细胞降低或正常的患者，可根据病情使用达菲治疗。
神经氨酸酶抑制剂（2013.4.30第二版） 在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。 抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。 对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。
神经氨酸酶抑制剂（2013.4.30第二版） 重点在以下人群中使用： ①人感染H7N9禽流感病例，即确诊病例； ②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例，即疑似病例；
神经氨酸酶抑制剂（2013.4.30第二版） ③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，即未达到疑似标准的病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物： A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例； B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例； C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例； D.其他不明原因肺炎病例。
神经氨酸酶抑制剂 （2014.1.8省人感染H7N9禽流感临床工作指引）
神经氨酸酶抑制剂 （2014.1.8省人感染H7N9禽流感临床工作指引）
神经氨酸酶抑制剂 （2014.1.8省人感染H7N9禽流感临床工作指引）
神经氨酸酶抑制剂 （2014.1.8省人感染H7N9禽流感临床工作指引）
神经氨酸酶抑制剂 （1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。
神经氨酸酶抑制剂 （2）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。 （3）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。 目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。 轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。
达菲剂量 15234034560 15kg＜30mg 23kg＜45mg 40kg＜60mg
达菲剂量 15234034560 15kg＜30mg 23kg＜45mg 40kg＜60mg
达菲剂量 成人剂量 75mg，bid，重症者剂量可加倍 疗程5-7天。
问题 指征过松： 流感样病人+无接触史+无基础病+病情轻； 发热但无流感样症状、无肺炎病人+无接触史； 无流感样病例+1周内接触过禽类的正常人； 无流感样病例+1周内接触过患者的非密切接触者； 病因明确的其他肺炎病人。
问题 指征过紧： 甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例被全排除； 流感样病例+1周内接触过患者的非密切接触者被全排除。
转送病人 确诊 疑似+肺炎
会诊前准备 胶体金试验 实验室：血象、血培养 胸片或胸肺部CT 以上项目超过24小时需复查 留送CDC标本
纳入乙类管理 自2013年11月1日起，人感染H7N9禽流感纳入法定乙类传染病进行管理。
结束 谢谢！