三级医院评审标准解读 [信息管理部分] 刘乃丰 东南大学附属中大医院

标准：严格遵循卫生部、江苏省等级医院评审标准 评审目的、标准及方法 目的：以评审来促进医院发展 标准：严格遵循卫生部、江苏省等级医院评审标准 方法：以台账与现场查看为主要手段，结合部分座谈 转变：由注重功能实现转变为注重应用

迎评工作步骤 认真学习评审细则 分类整理出相关条款 逐条、逐句理解标准，对照自查 明确目标，分工搜集，完善材料 落实、改进

对评审标准的认识 信息化建设内容分散在各个章节 信息化建设要求内容丰富，标准明确 检验信息系统的服务能力、整合能力 验证信息系统对质量、安全、管理及服务的支撑能力 第七章监测指标的实现是医院信息化建设的方向

与信息相关条款 信息化建设评审内容除了6-5以外有许多分散在其余各章节中 医学信息：8项13条 与信息相关：约53条 第七章监测指标：共6节

6-5-1-1 管理组织 内容：建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构 准备：对照标准，完善各类文件 大体材料：各类红头文件，各类会议记录等，要求信息化领导机构成员了解医院信息化建设的情况等。

内容：制定信息化建设中长期规划和年度工作计划 6-5-1-2 规划 内容：制定信息化建设中长期规划和年度工作计划 准备：中长期规划和年度规划，需包含配套落实和支持保障措施

内容：有保障信息系统建设、管理的规章制度 6-5-1-3 规章制度 内容：有保障信息系统建设、管理的规章制度 准备：信息相关的规章制度，要能体现不断完善、修订相关制度。

准备：不断完善管理信息系统，为医院精细化管理做支撑 6-5-2-1 管理信息系统 内容：管理信息系统应用满足医院管理需求 准备：不断完善管理信息系统，为医院精细化管理做支撑

准备：不断完善临床信息系统，为临床医疗等作支撑 6-5-2-2 临床信息系统 内容：临床信息系统应用满足医疗工作需求 准备：不断完善临床信息系统，为临床医疗等作支撑

内容：根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享 6-5-3-1 交互共享 内容：根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享 准备：信息资源共享，避免信息孤岛，信息系统整合

准备：网络建设需符合较长一段时间信息化的发展，网络设备支持远程管理 6-5-4-1 网络坏境 内容：网络环境满足信息化需要 准备：网络建设需符合较长一段时间信息化的发展，网络设备支持远程管理

准备：建有网站，符合网站建设规范，开展远程教育和会诊 6-5-5-1 网站、远程 内容：建有符合规范的网站、远程业务 准备：建有网站，符合网站建设规范，开展远程教育和会诊

内容：加强信息系统的安全保障和患者隐私保护 6-5-6-1 信息安全 内容：加强信息系统的安全保障和患者隐私保护 准备：实施国家信息安全保护制度，采用制度和技术手段相结合的方法加强信息安全的保护

准备：日常运维规范化、常态化，有完整的监控、预警、整改及总结过程 6-5-6-2 运维管理 内容：加强信息系统运行维护 准备：日常运维规范化、常态化，有完整的监控、预警、整改及总结过程

准备：加大信息化建设的经费投入，合理利用资金，加强监管，保障投入效益 6-5-7-1 经费保障 内容：信息化建设有经费保障 准备：加大信息化建设的经费投入，合理利用资金，加强监管，保障投入效益

6-5-8-1 图书馆 内容：图书馆基本设置和藏书数量能满足临床科研教学需求，实施支持网上预约、催还、续借和馆际互借，能提供网络版医学文献数据库检索服务 准备：对照标准，完善各类制度，加强医学文献数据库检索功能

重点关注内容 信息安全管理 信息系统对质量的支撑 信息系统对患者安全的支撑 信息系统对服务的支撑 信息系统对管理的支撑 信息统计评价

实施国家信息安全等级保护制度 完善的容灾备份机制 有效的防病毒、防入侵措施 严格的权限控制 完整的安全监管记录、预警、整改、总结 安全管理 实施国家信息安全等级保护制度 完善的容灾备份机制 有效的防病毒、防入侵措施 严格的权限控制 完整的安全监管记录、预警、整改、总结 开展信息安全应急演练

信息系统对质量的支撑 示例1 4-22-2-1 有质量管理制度与岗位职责 各项指标符合要求： C 1、有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程 2、有岗位职责，相关人员知晓其履职要求 符合“C”，并： B 1、对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查 2、对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施 符合“B”，并： A 1、医院建有血透监测信息系统，开展血液透析质量监测 2、通过信息系统加强追踪和分析相关数据，促进质量持续改进

信息系统对质量的支撑 示例2 4-4-3-1 建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理 各项指标符合要求： C 1、有临床路径与单病种质量管理信息平台 2、对临床路径与单病种质量管理实时监测 符合“C”，并： B 1、临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷 2、通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施 符合“B”，并： A 1、实施过程和效果进行评价分析 2、改进临床路径与单病种质量管理

信息系统对患者安全的支撑 示例1 3-1-1-1 对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理 各项指标符合要求： C 1、对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施 符合“C”，并： B 1、对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等 符合“B”，并： A 1、对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门(急诊、新生儿、ICU、产房、手术室)使用条码管理

信息系统对患者安全的支撑 示例2 3-6-2-1 严格执行“危急值”报告制度与流程 (★) 各项指标符合要求： C 1、医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值” 2、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录 3、医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录 符合“C”，并： B 1、信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示 符合“B”，并： A 1、网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效 2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

信息系统对服务的支撑 示例1 2-1-2-1 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例 各项指标符合要求： C 1、有职能部门负责统一预约管理和协调工作 2、有预约诊疗工作制度和规范流程 3、有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息 4、 有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告 5、医务人员熟知预约诊疗制度与流程 符合“C”，并： B 1、有信息化预约管理平台，至少开展一种以上预约诊疗实时支付服务，降低爽约率，如手机支付、银联卡支付、第三方支付等支付形式 2、有专人负责预约具体工作 3、对中长期预约号源有统一管理和协调 符合“B”，并： A 1、不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上 2、对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作

信息系统对服务的支撑 示例2 2-2-1-1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序 各项指标符合要求： C 1、改革服务流程。门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷 2、有门诊管理制度并落实 3、有各种便民措施，能为患者提供人性化服务，如为患者免费邮寄检查报告单等 4、有缩短患者等候时间的措施，实行弹性工作制，诊治时间充分，诊室秩序良好 5、有急危重症患者优先处置的相关制度与程序 符合“C”，并： B 1、针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性 2、有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。规范窗口服务，挂号、取药等候时间一般不超过15分钟 3、切实落实急危重症患者优先处置制度，强化患者身份识别 符合“B”，并： A 1、门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作

信息系统对管理的支撑 示例1 4-5-2-3 规范使用与管理抗菌药物 各项指标符合要求： C 1、有规范使用与管理抗菌药物的相关制度 2、抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范 3、实行分级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权 4、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用 符合“C”，并： B 1、落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用 符合“B”，并： A 1、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定 2、医院信息系统支持抗菌药物管理

信息系统对管理的支撑 4-15-2-10 建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行 各项指标符合要求： 示例2 4-15-2-10 建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行 各项指标符合要求： C 1、有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行且符合《电子病历基本规范(试行)》的相关规定，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理 2、有信息系统联网的处方用药技术支持软件有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息 3、药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等 符合“C”，并： B 1、有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新 符合“B”，并： A 1、通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理 2、对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效

信息统计评价 第七章 监测指标，共6节，124个监测指标，信息系统能提供多少个数据 数据源：各类信息系统 对信息系统的要求:统一标准、编码规范、数据完整、可提取

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