RA 类风湿关节炎患者的护理

教学内容 教学目的 概述 病因及发病机制 简述RA临床表现和护理措施 病理 临床表现 说出主要护理诊断及依据 辅助检查 诊断要点 教学内容目的 概述 病因及发病机制 简述RA临床表现和护理措施 病理 临床表现 说出主要护理诊断及依据 辅助检查 诊断要点 了解RA诊断、治疗要点辅助检查 治疗要点 护理诊断、依据、措施

概 述 累及周围关节为主的多系统性炎症性 的自身免疫疾病，特征性症状是:对呈性、 多个周围性关节的慢性炎症病变，表现为…， 60-70%活动期血清中出现类风湿因子 我国患病率0.32-0.36%，发病年龄自20- 60岁,以45岁左右最常见，男女之比为1:2～3 是我国人群丧失劳动力和致残的主要原因之一

病因和发病机制 1. 病因：病因不明，可能有关因素： 遗传倾向 近亲同卵孪生发病率为15％；易 感基因HLA-DR4（ß链的第三高变区氨基酸 排列有相同片段—共同表位）的发生频率明 显高于正常人群。

感染因子 尚未证实有致本病的直接感染因子，但一些病毒、支原体、细菌都可能通过某些途径影响RA的发病和病情进展。它们通过：①改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达而改变其性能；②活化B细胞；③活化T细胞和巨噬细胞并释放细胞因子，尤其是具超抗原性能的细菌；④感染因子的某些成分和人体自身抗原通过分子模拟而导致自身免疫性的产生。

2.发病机制 抗原进入人体后，首先被巨噬细胞吞噬，经消化、浓缩后与其细胞膜的HLA—DR分子结合形成复合物，若此复合物被其T细胞的受体所识别，则该T辅助淋巴细胞被活化，引起一系列免疫反应，包括激活B淋巴细胞，使其分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有类风湿因子。该因子又可与自身的IgG相结合，所形成的免疫复合物导致Ⅲ型变态反应，造成关节和关节外病变。造成滑膜炎症，也可激活胶原酶和破骨细胞，致使关节软骨和骨破坏。

机理图

3.病理 （1）关节病变 RA的基本病理改变是滑膜 早期：滑膜充血水肿、中性粒、淋巴细胞浸润 关节腔内积液或纤维蛋白凝块 慢性滑膜炎：滑膜细胞增生有1-3层增生到5- 10层或更多，滑膜增厚，形成绒毛（血管翳） 样突起突向腔内或侵入软骨和软骨下的骨质， 最后形成纤维组织。绒毛具有极大破坏性， 造成关节破坏、畸形、功能障碍

（2）类风湿结节(rheumatoid nodule) 典型结节镜下分三层：中央为大片纤维 样坏死组织，周围为呈栅状或放射状排列 的成纤维细胞，最外围是纤维肉芽组织 常出现于受压部位的皮下或骨膜上 （3）血管炎 动脉和静脉均可受累。 炎性细胞浸润， 纤维素沉着，内膜增生导致血管腔狭窄或 堵塞，常伴血栓形成和梗塞

临床表现 （1）全身表现： （2）关节表现 主要侵犯小关节 1）晨僵是—活动性的指标 2）疼痛与压痛—最早关节症状

3）关节肿胀 腔内积液;周围软组织炎症。 关节肿大附近肌肉萎缩，呈梭状指 4）关节畸形及功能障碍 美国风湿病学会将影响生活的程度分为四级 I级 照常日常生活和各项工作

Ⅱ级:进行一般的日常生活和某种职业， 有些活动受限 Ⅲ级 进行一般的日常生活，参与某 种职业或其他项目的活动受限 Ⅳ级 日常生活的自理和参与工作的 能力均受限

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（3）关节外表现 1）类风湿结节—见于20～30％病人，多位 肘鹰嘴突附近、枕、跟腱。质硬无压痛， 直径数毫米至数厘米不等，示病情活动 2）类风湿血管炎—任一系统 甲床或指端小血管炎，少数局部缺 血性坏死 ，可出现巩膜炎、严重者巩膜软 化，影响视力

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（4）其他表现 1）肺 肺间质病变-30%病人，少数慢性咳嗽、 进行性呼吸困难—呼吸功能不全和右心衰 结节性肺病 胸膜炎— 10%, 单侧或双侧少量胸水 2)心包炎：常见的心脏受累的表现。超声检查约30％的心包少量积液，多无症状 3) 神经系统：由小血管炎所致的多发性单神经炎可出现一个或多个肢体感觉障碍…

图 肺间质纤维化

实验室和辅助检查 1．血液检查 —贫血 血沉-活动期增快 C反应蛋白增高——活动 2．免疫学检查 (1）类风湿因子(RF) IgM型类风湿因子，约 80％阳性 数量与活动性呈正比

（2）抗角蛋白抗体谱： 抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白 抗体（AKA）、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体 （AFA）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）， 特异性诊断价值达90%以上 3.关节腔滑液检查 常超过3.5ml，滑液中白细胞明显增多， 达2000～75000×106／L

4.关节X线检查-手指和腕关节 1期—关节周围软组织的肿胀阴影，关节 端的骨质稀疏 Ⅱ期—关节间隙变狭窄 Ⅲ期—关节面出现虫凿样破坏性改变 Ⅳ期—晚期关节半脱位、强直 5．类风湿结节的活检 典型的病理改变有助于诊断

诊 断 要 点 美国风湿病学会1987年的分类标准: ①晨僵持续最少1h(每天)，至少6周 ②有3个或以上的关节肿至少6周 ③腕、掌指、近端指关节肿至少6周 ④称性关节肿至少6周

⑤有皮下结节 ⑥手X线摄片改变(至少有骨质稀疏和关节间隙的狭窄) ⑦类风湿因子阳性(滴度>1：20) 共7项标准，符合其中4项者可诊断为类风湿关节炎

治 疗 要 点 目的 ：减轻关节肿痛和关节外症状；控制 关节炎发展，防止和减少关节的破坏，保 持受累关节功能；促进已破坏的关节骨的 修复 治疗措施:一般治疗、药物治疗和外科手 术治疗 1.一般治疗 2.药物治疗

(1)非甾体抗炎药（NSAID） ：通过抑制 环氧化酶减少前列腺素、前列环素和 血栓素等炎性介质生成,改善关节症状 1) 布洛芬 0.4～0.8g， 3次/ｄ 2) 萘普生 0.25g， 2次/ｄ 3) 双氯酚酸 抗炎镇痛效果好，口服吸 收快，排泄快 25 m g～50mg， 3次/ｄ

4) 吲哚美辛（消炎痛） 25～50mg， 3次/ｄ 餐中服 5) 美洛昔康 特点疗效好，不良反应少 7.5 ～ 15mg , 分1 ～2次/ｄ 6) 塞来昔布 100 ～ 200mg 分1 ～2次/ｄ 7) 罗非昔布 12.5～25mg 1 次/ｄ

8）萘丁美酮(nabumetone) 新型药，与其他NSAID相比，抗炎镇痛效果好，胃肠副作用小，长期用药安全性高 1.0g，1次/ｄ，睡前PO 活动性溃疡、严重肝损害、过敏禁用 上述各药先选择其中一种服用，2W效 果不明显可改用另一种非甾体抗炎药。

（2）改变病情抗风湿药（DMARI） 改善症状，阻止关节结构破坏起效慢(4～12周) ，诊断明确尽早用本类药至少2种与 NSAID联合 1）甲氨蝶呤(MTX，首选) 免疫抑制与抗炎， 修复骨破坏 7.5～20 mg/W，一日内服完; 肌注或静注 4～6W起效，疗程至少半年 胃肠道反应、骨髓抑制、肝脏损害，停药 多能恢复，

2）柳氮磺胺吡啶 磺胺类药，机制不清 1.0g， 2次/ｄ，PO 不良反应少，过敏者禁用 3）来氟米特 —活化淋巴细胞生长受抑制 50 mg 1次/ｄ 3天后10-20mg 1次/ｄ 4）羟氯喹或氯喹 羟氯喹200mg 2次/ｄ 氯喹 250mg1次/ｄ 不良反应少，长期用，每6-12月作眼底检查

5）金制剂 机制不清，减轻急慢性炎症 硫代苹果酸金钠 肌注1次/W，第一次 10mg，逐渐增至50mg，稳定改善，每 月1次50mg。总量600~1000mg 金诺芬 3 m g， 2次/ｄ，3月起效 早期患者疗效较好，副作用比注射剂少 副作用皮炎、胃肠道反应以及肝、肾、造 血系统的损害

6）青霉胺 开始125mg， 2次/ｄ，饭后 服；无不良反应2～4W后加倍—500～750mg/ｄ，缓解后小剂量维持。副作用骨髓抑制、肾脏损害、胃肠道反应、皮疹等 7）雷公藤—抗炎和抑制免疫 雷公藤多甙 20mg， 3次/ｄ，PO 稳定后，逐减 不良反应为月经不调及停经、精子数量减 少活力减低、白细胞减少、胃肠道反应

8)硫唑嘌呤 抑制细胞的合成与功能 100 mg 1次/ｄ，稳定后改为 50mg/ｄ 定期查血象和肝功能 9）环孢素 3-5mg/kg， 分1-2口服 10）肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂：有两种： TNF单抗； TNF可溶性受体融合蛋白， 有抗炎和防止骨破坏作用

（3）糖皮质激素 30-40mg/ｄ 症状控制后减量， 10mg/ｄ以下，并逐渐被NSAID取代 3．手术治疗 关节置换术：适用于晚期有畸形失去功能 的大关节 滑膜切除术：可是病情得到一定程度缓解 但可复发，必同时用药DMARI

常用护理诊断、措施及依据 1．有废用综合征的危险 与关节炎反复发 作、疼痛和关节骨质破坏有关 (1)饮食护理 1．有废用综合征的危险 与关节炎反复发 作、疼痛和关节骨质破坏有关 (1)饮食护理 (2)休息与体位-急性活动期，除关节疼痛外， 常伴有发热、乏力等全身症状，应卧床休息 限制受累关节活动，保持关节功能位，如膝 下放一平枕，使膝关节保持伸直位，足下放 置足板，避免垂足 (3)观察病情

①了解关节疼痛的部位性质肿胀和活动受 限的程度，有无畸形，晨僵的程度 ②注意关节外症状，如胸闷、心前区疼痛、 腹痛、消化道出血、头痛、发热、咳嗽、 呼吸困难等，提示病情严重 (4)晨僵护理 鼓励病人早晨起床后行温水 浴，或用热水浸泡僵硬的关节，而后活 动关节。夜间睡眠戴弹力手套保暖，可 减轻晨僵程度

(5)预防关节废用 为保持关节功能，防止关节畸形和肌肉 萎缩，护士应指导病人锻炼，做到勤指导、 勤协助和勤督促 (6)用药护理—严密观察药物疗效及不良反应 定期检测血、尿常规及肝、肾功能等，一 旦发现有严重的不良反应，如肝损害、肾 毒性、血尿及其他血液系统 不良反应时应立即停药并及时处理 饭后服用药物，鼓励病人多饮水

2．预感性悲哀 与疾病久治不愈、关节可 能致残、影响生活质量有关 (1)心理护理 1)不良心态的认识，鼓励病人自我护理 2)参与集体活动 (2)建立社会支持网

其他护理诊断 1．疼痛 与关节炎性反应有关 2．躯体移动障碍 与关节疼痛、僵硬、功 能障碍有关 3．知识缺乏 缺乏疾病的治疗和自我护理 知识 4．活动无耐力 与慢性炎症、贫血、活动 障碍有关

保健指导 1．帮助病人及家属了解疾病的性质、病程 和治疗方案 2．避免诱因-感染、寒冷、潮湿、过劳等， 注意保暖 3．强调休息和治疗性锻炼的重要性 4．自觉遵医嘱服药，指导用药方法和注意 事项，不要随便停药、换药、增减药 量，坚持治疗，减少复发 5．病情复发时，应及早就医

预后 少数病人短期发作后可自行缓解， 不留后遗症另有少数在1—2年就进展到 关节的明显破坏。大多数病人表现为发 作与缓解的交替过程，并出现轻重不一 的关节畸形和功能障碍。内脏血管炎、 感染和淀粉样变常是类风湿关节炎死亡 的主要原因。

复习思考题 1.什麽是类风湿性关节炎 2.简述类风湿性关节炎临床表现 3.类风湿性关节炎的病人需做那些辅助检查 4.说出类风湿性关节炎主要护理诊断及相关因素 5.简述有废用综合征的危险护理措施 6.简述类风湿性关节炎保健指导