创建国家慢病综合防控示范区卫生系统职责

内 容 一、概述 二、创建示范区工作意义 三、考评内容及指标 四、卫生系统各部门职责 五、需要开展的工作

一、概述 心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）是影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，同时该病种也是可以有效预防和控制的。2012年，我县采取“政府主导、部门协作、社区行动、全民参与”的工作机制，成功创建为省级慢病示范区；今年，借助省级卫生城复审为契机，积极申报国家慢病示范区创建。在全县范围内深入开展慢性病综合防控工作，培养民众健康意识和健康行为能力，提高全民综合素质，实现“健康生活，幸福临邑”的战略目标。

二、创建工作意义 2/24/2017 慢性病是可以有效预防和控制的疾病。加强慢性病防 控工作，迫切需要提高各级医疗卫生机构对慢性病防治工作 的责任意识、技术水平和服务能力；进一步完善慢性病防治 服务网络和综合防治工作机制，建立慢性病监测与信息管理 系统；构建社会支持环境，提高全民参与慢性病防治的主动 性和自觉性，减轻其对人民群众健康的危害，降低人群慢性 病危险因素水平。通过实施以上主要策略和措施，减少人群 过早死亡和致残，维护广大城乡居民身体健康，降低医疗费 用增长，控制由慢性病造成的社会经济负担水平。创建慢性 病综合防控示范区，形成示范和带动效应，是推动慢性病防 控工作深入开展的重要手段。

三、考评内容及指标 1 2 3 4 5 6 7 考评内容 24个类别 67个工作内容 11个核心指标1280分 保障措施 社区诊断 监 测 健康教育和健康促进 5 全民健康生活方式行动 6 高危人群发现和干预 7 患者管理 国家示范区，850分以 上

考评指标 7大类、24项、71个指标 序号 类 别 项 目 1 保障措施（4） 组织保障（5）、经费保障（3）、 考评指标 7大类、24项、71个指标 序号 类 别 项 目 1 保障措施（4） 组织保障（5）、经费保障（3）、 政策保障（3）、队伍保障（4） 2 社区诊断（2） 3 监测（4） 死因监测（4）、慢性病极其危险因素监测（3）、 肿瘤登记（2）、心脑血管事件报告（2） 4 健康教育与健康促进（5） 媒体宣传（4）、宣传资料技术支持（4）、 社区宣传和支持性环境（4）、青少年健康促进（2）、 宣传日活动（1） 5 全民健康生活方式行动（5） 工作场所干预（1）、群众社区健身活动（3）、 平衡膳食（2）、 烟草控制（3）、 示范创建（1） 6 高危人群发现和干预（3） 高危人群发现（5）、高危人群干预（5）、口腔卫生（3） 7 患者管理 基本公共卫生服务均等化（4）、 患者自我管理（2）

四、卫生系统 各部门职责

卫生局 负责领导小组日常工作； 负责出台与慢性病防控及病人治疗相关公共 政策； 负责制定临邑县“十二五”慢性病预防控制 规划； 加大经费投入，慢性病防控业务经费不少于 整体业务经费的10%，确保工作经费专款专 用，管理规范；

卫生局 建立和完善慢性病监测和管理系统； 加强慢性病防控专业队伍建设； 组织开展社区诊断，分析主要慢性病及危险 因素流行情况，确定重点目标人群和优先领 域，完成社区诊断报告； 对示范县工作定期组织检查、督导和评估， 督促县级医院和各乡镇卫生院落实有关制度；

卫生局 组织开展慢性病宣传日活动，以高血压日、 糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、 全民健身日、全民健康生活方式行动日、等 为契机，开展合理膳食、慢病防控知识宣传 活动。 牵头开展健康示范社区、示范单位、示范餐 厅（食堂）等示范项目创建工作； 牵头设置健康知识一条街、健康主题公园、 健康主题广场、健康步道和健康自助检测点。

疾控中心 设立独立的慢性病防控科，配备3名以上慢性 病防治工作人员； 每年对基层医疗卫生机构技术指导和培训不 少于4次； 负责提供健康教育资料模板和核心信息； 做好基础资料的收集、整合、归档、分析， 建立临邑县基础信息数据库；

疾控中心 定期开展全县慢性病及危险因素抽样调查， 了解我县慢性病及危险因素流行特征； 协助卫生局对医疗机构慢性病防控工作进行 检查、督导和评估，督促落实有关制度。

县直医疗机构 （1）示范区所在地政府有因地制宜、切合实际的慢性病预防控制工作内容 25   （2）示范区有慢性病防控规划。 20 *5 （3）至少出台1项慢性病防控相关政策。 逐步建立和完善慢性病监测系统，至少包括 慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件 报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生 服务项目等基本内容。 开展新发恶性肿瘤、冠心病、脑卒中等主要 慢性病的发病登记报告及死亡监测并撰写监 测报告，并于每月5日前将慢性病发病登记报 告卡上交县疾病预防控制中心；

县直医疗机构 落实35岁以上人群首诊测血压制度；建立居 民健康指标自助检测点； 县医院对龋齿儿童及早进行充填，对符合适 应证的适龄儿童提供窝沟封闭的服务。

各乡镇（街道）卫生院 配备2名慢性病防治专干，负责慢性病防治 工作； 负责社区诊断基础资料的收集、整理工作； 制定慢性病健康知识宣传计划，广泛开展健 康教育和健康促进； 落实35岁以上人群首诊测血压制度；

各乡镇（街道）卫生院 建立居民健康指标自助检测点（健康加油站） ； 定期开展辖区人群高血压、糖尿病等慢性病 的筛查和主动发现工作； 建立慢性病管理信息系统，推广居民健康档 案电子化管理；

各乡镇（街道）卫生院 对慢性病病人和高危人群建立统一规范的电 子化档案，对确诊的慢性病患者提供规范化 管理，对高危人群进行干预； 建立慢性病患者自我管理小组，组织患者学 习慢性病知识，交流防治经验，提高慢性病 患者自我管理能力； 建立信息上报制度，慢性病防治专干每季度 填写项目进展信息表和工作小结。

五、需要开展的工作

县直医疗机构 监测方面 死因监测、肿瘤登记、心脑血管监测 填写登记册、填写纸质版、网络直报， 纸质版报卡每月5日前上报县疾控应急办

健康教育和健康促进 设立健康生活方式知识宣传栏 1、每2个月更换一次，有记录、有照片 2、更换内容有期刊、落款 宣传日活动 1、结合全国高血压日、糖尿病日、肿瘤宣传周、全国爱牙日等 2、活动有计划或方案、记录、照片等

全民健康生活方式行动 无烟医疗单位 1、制定控烟制度、成立领导小组并上墙； 2、落实控烟措施，有吸烟劝阻人员名单，有巡视记录； 3、公共区域（候诊室、楼梯口、门厅、卫生间）醒目位置有统一的禁烟标识； 4、设立吸烟区（有标识、有指引标示、有温馨提示语、有垃圾桶）； 5、开展各种控烟活动，有控烟宣传记录、底稿、照片、总结等资料。

高危人群发现 35岁首诊测血压： 1、制定首诊测血压制度：明确内、外、妇、中医门诊等科室每月2日前汇总本单位上报公共卫生科，制度上墙。 2、门诊日志：登记齐全、无缺项，注意血压值的填写。 3、工作报表：每月5日前汇总报县疾控应急办。

健康自助监测点： 设置在大厅，有标识、全自动血压计、血糖仪、身高体重称、腰围尺、宣传材料 干预人群重点癌症早诊 提供相关文件资料、措施、照片 口腔卫生（县医院） 1、进行儿童龋齿充填、儿童窝沟封闭 2、有门诊日志、告知书（三联单）、照片

监测方面 各乡镇（街道）卫生院 死因监测 1、乡 医：对本辖区死亡病例及时上报，并告知家属到卫生院开具死亡证明书； 1、乡 医：对本辖区死亡病例及时上报，并告知家属到卫生院开具死亡证明书； 2、卫生院：规范填写居民死因登记册、纸质版死亡证明书、网络直报，纸质版报卡每月5日前上报县疾控应急办； 3、网络直报100%，漏报小于5%，编码错误率5%，居民粗死亡率6‰，不明原因疾病死亡构成5%以下； 4、协助县疾控应急办开展漏报调查。

肿瘤登记、冠心病、脑卒中 1、乡 医： 及时核对、随访反馈信息，并上报新发病例（针对外地就诊者）； 2、卫生院： 1、乡 医： 及时核对、随访反馈信息，并上报新发病例（针对外地就诊者）； 2、卫生院： 将辖区底册所有肿瘤病例和新发病例上报山东省慢病监测系统； 规范填写登记册、纸质版报卡、网络直报，纸质版报卡每月5日前上报县疾控应急办。

慢病危险因素监测 1、开展全人群慢病及危险因素抽样调查 2、样本量：共1200份 3、监测点：12个乡镇，每乡镇100份任务

健康教育和健康促进 健康讲座 1、每年4次以上，每次不少于50人 2、有讲座记录、讲座课件或讲义、现场活动照 设立健康生活方式知识宣传栏 1、每2个月更换一次，有记录、有照片 2、更换内容有期刊、落款 宣传日活动 1、结合全国高血压日、糖尿病日、肿瘤宣传周、全国爱牙日等 2、活动有计划或方案、记录、照片等

全民健康生活方式行动 无烟医疗单位 1、制定控烟制度、成立领导小组并上墙； 2、落实控烟措施，有吸烟劝阻人员名单，有巡视记录； 3、公共区域（候诊室、楼梯口、门厅、卫生间）醒目位置有统一的禁烟标识； 4、设立吸烟区（有标识、有指引标示、有温馨提示语、有垃圾桶）； 5、开展各种控烟活动，有控烟宣传记录、底稿、照片、总结等资料。

高危人群发现和干预 35岁首诊测血压： 1、制定首诊测血压制度：明确内、外、妇、中医门诊等科室每月2日前汇总上报公共卫生科，制度上墙。 2、门诊日志：登记齐全、无缺项，注意血压值的填写。 3、工作报表：每月5日前汇总报县疾控应急办。H:\7.17慢病培训\首诊测血压统计表.wps 健康自助监测点： 设置在大厅，有标识、全自动血压计、血糖仪、身高体重称、腰围尺、BIM转盘、宣传材料。

患者管理 高血压、糖尿病患者登记率不低于60%及以上； 高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35％和30%及以上； 高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%及以上； H:\7.17慢病培训\高血压、糖尿病患者随访服务记录表.doc

社区患者自我管理组 1、在2012年(5个)的基础上各乡镇卫生院增加1个 高血压或糖尿病患者自我管理小组； 2、每年完成6次及以上活动包括活动计划、人员 签到名单、活动记录、活动照片、宣传材料、海 报等 3、每个患者自我管理小组有名册（姓名、电话、 地址）

H:\7.17慢病培训\国家级慢性病综合防控示范 区现场考评流程.doc 2/24/2017 H:\7.17慢病培训\国家级慢性病综合防控示范 区现场考评流程.doc H:\7.17慢病培训\国家级慢性非传染性疾病综 合防控示范区现场评审表.doc H:\7.17慢病培训\5国家级慢性病综合防控示 范区现场考评附表.doc

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