公立医院改革探讨 丽水市卫生局 林美琴

医改最大的亮点 “此次新医改最大的亮点是把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，而改革的难点和重点是公立医院改革。” ——李玲（北京大学中国经济研究中心教授）

医改的大方向 坚持公益性 调动积极性

医改的大方向 坚持公益性就是要通过加大政府投入，保障医院公益职能的发挥。公益性是政府的事，是政府的职责所在。 调动积极性就是完善医务人员的晋升和薪酬制度，完善激励机制，创造良好执业环境，使医务人员安心安全地工作，得到社会的尊重。

公益性 公益性是社会目标的最大化，公益性要求的是如何用最小的成本来保障人民的健康。公益性其实不是医院的事，公益性是政府的事，是政府的职责所在。

公益性 医院是一个个体，它有它的个人目标，它追求的是个人利益的最大化，医院是没有积极性自动实现公益性的。因此保证公益性首先是政府的职责，就是政府需要给公立医院定位，明确它的任务和目标，在这个定位下，政府需要建立与之相配套的投入机制以及监督管理机制。

公益性 由于财政补偿不到位，很多公立医院带有明显的逐利倾向。要让公立医院真正姓“公”，就要推进公立医院补偿机制改革，让医院不再靠多开药、多检查等增加老百姓就医负担的手段谋取自身利益，把公立医院真正建成“平价医院”。

公益性 我们的国防是公共产品，基本医疗卫生制度也是公共产品。国防保护的是国家的安全， 医务人员维护的是人民健康。 　　如果政府投入无保障，而且不给医务人员合适的待遇，那就会想方设法多收钱、多开药、多检查、多手术，这个过程是无休无止的。

公立医院改革核心 公立医院改革核心是管理，要不断提高服务的质量和工作的效率。把人民群众的健康权放在首位。

公立医院改革9大试点内容 完善公立医院服务体系 改革公立医院管理体制 改革公立医院法人治理机制 改革公立医院内部运行机制 改革公立医院补偿机制 加强公立医院管理 改革公立医院监管机制 建立住院医师规范化培训制度 加快推进多元化办医格局等

改革的难点在哪里？ 公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系――“新医改方案”中，医药卫生四大体系的建设，应该是比较容易实现的；此次医改的重点和难点，还是在于公立医院改革。如果公立医院改革做得不好，以上四大体系的建设，也难以落到实处。

改革的难点在哪里？ 公立医院是提供医疗服务的主要力量，老百姓的抱怨，最直接体现在医院这个层面，大部分医药卫生改革的措施最终都要通过医院这个平台来实现。 对于医疗保障制度而言，提高覆盖面和覆盖水平，提高资金的使用效益，要靠公立医院的改革。 最根本的问题是，医院必须有动力，主动使用基本药物和控制药物费用，这必须要靠医院改革来实现。

如何控制成本？ 陕西神木县去年推广了免费医疗,在实施的过程中也出现了一些问题,导致了医疗费用的支出过大,有些患者明明治好了也不愿意出院。类似这样的问题,在许多发达国家,实行高福利制度的医疗体制都存在,在我们的公立医院改革后,患者负担的比例逐渐下降,这也就意味着我们公共财政的医疗支出要大幅上升。在这个过程中，如何控制好成本,就显得非常重要。

如何控制成本? 医院成本管理:是指医院遵循一定的成本核算标准,对医疗服务过程中所发生的人力、物力和财力进行控制，有效配置有限的卫生资源，为医院经营管理提供决策信息。 措施：一方面要搞好成本预测，确定成本控制目标。医院管理要从加强精细化管理入手，管理的粗放型是导致能源消耗攀升的一个重要原因。另一方面要加强过程控制，确保成本目标的实现。

监管机制 如果对医院实行全额拨款或者说给予医院足够的财政支出，就能保证 医院的积极性吗? 如果对医院实行全额拨款或者说给予医院足够的财政支出，就能保证 医院的积极性吗? 　　 这不仅仅是一个全额拨款的问题，还要建立与之配套的监督管理机制。

监管机制 信息化是公立医院改革回归公益性的一个好抓手。 医改方案里面也谈到了信息化建设。实行信息化后，未来人民群众就会有完整的电子健康档案。而公立医院实现了信息化后，各个医院的信息就将是公开透明的，比如它的财务状态、运行状态、物流状态都将公开透明。

监管机制 在信息平台上，将形成竞争机制。因为各家医院都在这个信息平台上，信息是互享互通的。 各个医院互相竞争，又可以促使它们进一步以控制成本为中心，而不是现在以盈利为中心。

监管机制 根据国外的经验，要保证其非盈利性质，就需要加大监管的力度。比如美国，其实它85%的医院都是非盈利性的医院，但是政府对它每一笔账都是查得非常清楚的，比如非盈利性医院它是不允许分红的，也就是说它是可以盈利的，就是它的利润是不能分红的，它只能再滚动经营，因为非盈利是一个社会福利。

基本思路 实行病历“一本通”和“一卡通”。 推进临床路径。 推进中医药“治未病”保健工程。 推动大医院牵手基层医院。 加强重点学科建设。 深入推广适宜技术。 强化县级医院的龙头作用。 推进“城乡卫技人员素质提升工程”。 实行绩效工资制度。 试行医师多点执业，使社会医疗资源合理分布。

工作建议 政府对公立医院补助的具体方式： 1、对公立医院的基本建设和设备购置等发展建设支出， 建立政府专项补助资金项目库,由政府根据轻重缓急和 承受能力逐年安排所需资金。 2、对公立医院承担公共卫生任务的给予专项补助。 3、重点学科建设项目由政府安排专项资金给予支持。 4、公立医院政策性亏损由同级政府核定补助。 5、公立医院退休人员由财政根据国家有关规定核定补助。

工作建议 改革医院评价体系，建立正向的医院激励机制。提倡缩短平均住院天数。按浙江省2008年数据计算，每缩短一个住院日，则增加10318床位。 制定并严格实施区域卫生规划，由政府下达文件。 严格执行医院建设标准。 适当控制大医院的过度发展。 增加政府投入，建立合理的利益分配机制，引导医院均衡发展。 大力发展社区卫生服务，完善双向转诊、医疗保险等配套措施，引导病人合理分流。

谢谢