医联体模式新探索 --基于疾病的云医疗服务 北京天坛医院信息中心 2014-4. 重庆

医联体定义 区域医疗联合体 将同一个区域内的医疗资源整合在一起，由一所三级医院，联合若干所二级医院和社区卫生服务中心组成，目的是引导患者分层次就医，而非一味涌向三级甲等医院。

医联体产生背景 看病难问题没有解决 医疗资源没有合理利用 三甲医院人满为患，持续增加。 二大困境 强基层，效果不好 成立社区服务中心 医生收支2条线 投入大量资金：增加设备，装修改造 病人少：医疗水平差，缺乏信任 医生积极性差：大锅饭 三甲医院人满为患，持续增加。 看病难问题没有解决 医疗资源没有合理利用

医联体目的 针对三甲医院专家优势和地域限制 解决方案： 专家下基层，方便患者就医 减少三甲医院的就诊压力

医联体发展情况 上海首个“区域医疗联合体”在卢湾区签约启动， 卢湾区医疗联合体共由7家医疗机构组成： 三级医院：瑞金医院， 二级医院：瑞金医院卢湾分院、卢湾区东南医院 一级医院： 五里桥街道社区卫生服务中心、 打浦桥街道社区卫生服务中心、 淮海中路街道社区卫生服务中心、 瑞金二路街道社区卫生服务中心。 北京卫生局，计划2-3年建立：20家医联体 朝阳医院、友谊医院和世纪坛医院3家医疗联合体 三甲出医疗方案，社区取药（药品目录限制） 双向转诊

医联体存在问题 医联体安排专家去社区，方便患者。出发点很好，但是，专家是被动等待患者上门，患者的病情是否需要专家进行诊疗？需要专家进行诊疗的患者在哪里？ 专家信息--患者信息，没有互联互通，没有得到合理的匹配。 实际效果并不好，很多专家在社区没有病人。病人习惯上仍然去三甲医院。 社区和二级医院的资源没有有效发挥作用。 社区和二级医院的诊疗水平和质量也没有提高。 各级医院不是利益共同体，分配不均，推诿病人，不是真心合作。 医联体内信息共享，医联体与区域医疗信息共享。

关键问题 医生--患者之间信息如何互联互通？ 病人很茫然，如何引导病人去适合的医院就诊？ 如何变被动等病人上门，转而主动为病人服务？ 如何打破医院的院墙，建立虚拟云医院，提供连续的医疗服务？ 如何发挥社区和二级医院的作用？ 如何提高社区和二级医院的水平和质量？

解决思路 以脑血管病（慢病）为切入点 借助云平台和大数据的技术 建立以病人为中心的临床诊疗服务大型数据库 采集家庭、社区、二级、三级医院各个环节的临床数据，搭建虚拟云医院，协同防治，为病人提供持续、个性化的一对一服务 针对脑血管病建立统一的诊疗标准和操作规范，实现社区、二级、三级医院质量的统一管理，满足临床数据共享的质控要求。

脑血管病宏观医疗管理模式的探索 脑卒中有效防控所面对的现实困境-1 卒中环 Circle 家庭资源 社区中心 康复中心 二级医院 急救中心 三级医院 急救中心 康复中心 卒中环 Circle 脑血管病宏观医疗管理模式的探索

一级预防 二级预防 一级预防 功能康复 院内管理 急救管理

急救转诊管理——Cloud-Stroke 2

Cloud-Stroke模式下社区人群卒中风险评价和分层管理体系的构建 项目目标 建立社区人群主动脑卒中风险评价和分层管理体系； 评价Cloud-Stroke 模式心脑血管事件的预防效果（临床评价、卫生经济学评价、社会效果评价） 。 涉及资源 方庄社区、天坛医院、北京市脑防办、交通大学、信息中心、嘉和公司。 验收指标 项目总结报告：《Cloud-Stroke模式下社区人群脑卒中风险评价和分层管理体系的构建的报告》 科研论文：1）Cloud-Stroke 模式和经典模式心、脑血管事件的预防效果的比较研究；2） Cloud-Stroke 模式和经典模式心、脑血管事件的预防效果差异的成本-效果、成本-效用、成本-效益评价； 其他：课题、专利、社会满意度调查报告等。

CLOUD-STROKE-1 PATHWAY CLOUD-STROKE-1 KEY VARIABLES 1. 基线特征 人口学特征； 危险因素特征； 合并症特征； 生活方式特征； 辅助检查特征； 风险分层信息； Pooled cohorts equation； FHS General Cardiovascular Risk Score PROCAM score 结局信息； 卒中事件； 心血管事件； 死亡； 其他信息 经济成本； 患者满意度等； CLOUD-STROKE-1 PATHWAY CLOUD-STROKE-1 KEY VARIABLES

基线信息：人口学信息和联系方式

基线信息-卒中危险因素、合并症、家族史信息

基线信息-卒中危险因素、合并症、家族史信息

基线信息-行为和生活方式相关信息

基线信息-药物应用情况

基线信息-体格检查情况

基线信息-实验室检查情况

基线信息-辅助检查（心电图）情况

基线信息-辅助检查（脑血管超声）情况

结局信息

Cloud-Stroke模式下脑卒中分级急救和转诊体系的构建 项目目标 建立Cloud-Stroke模式下脑卒中分级急救管理体系； 建立Cloud-Stroke模式下脑卒中分级急救转诊体系； 评价Cloud-Stroke模式下脑卒中急救管理和转诊体系的临床效果（临床评价、卫生经济学评价、社会效果评价）。 涉及资源 方庄社区、普仁医院、天坛医院、交通大学、信息中心、嘉和公司 验收指标 项目总结报告：《Cloud-Stroke模式下脑卒中分级急救管理和转诊体系的报告》 科研论文：① Cloud-Stroke 模式和经典模式脑卒中急救管理临床效果的比较研究；② Cloud-Stroke 模式和经典模式脑卒中急救管理的成本-效果、成本-效用、成本-效益的比较研究； 其他：课题、专利、社会满意度调查报告等。

CLOUD-STROKE-2 PATHWAY CLOUD-STROKE-2 KEY VARIABLES 1. 基线特征 人口学特征； 危险因素特征； 合并症特征； 卒中前功能状况； 辅助检查特征； 分层转诊信息； 转诊目的地； 转诊方式； 转诊时间消耗分布等； 结局信息； 疾病诊断； 疾病功能； 疾病死亡； 其他信息 经济成本； 患者满意度等； CLOUD-STROKE-2 PATHWAY CLOUD-STROKE-2 KEY VARIABLES

Cloud-Stroke模式下三级医疗机构脑卒中住院医疗质量的监控和改进体系的构建 项目目标 建立Cloud-Stroke模式下三级医疗机构脑卒中住院医疗质量监控体系； 建立Cloud-Stroke模式下三级医疗机构脑卒中住院医疗质量改进机制； 验证Cloud-Stroke模式下三级医疗机构脑卒中住院医疗质量改进的效果； 评价Cloud-Stroke模式下脑卒中住院医疗质量监控和持续改进体系的效果（临床评价、卫生经济学评价、社会效果评价） 。 涉及资源 方庄社区、普仁医院、天坛医院、交通大学、信息中心、嘉和公司 验收指标 项目总结报告：《Cloud-Stroke模式下三级医疗机构脑卒中住院医疗质量的监控和改进体系构建的报告》 科研论文：① Cloud-Stroke 模式和经典模式脑卒中住院医疗质量的比较研究；② Cloud-Stroke 模式下脑卒中住院医疗质量改进的成本-效果、成本-效用、成本-效益分析； 其他：课题、专利、社会满意度调查报告等。

CLOUD-STROKE-3 PATHWAY CLOUD-STROKE-3 KEY VARIABLES 1. 基线特征 人口学特征； 危险因素特征； 合并症特征； 卒中前功能状况； 辅助检查特征； 卒中医疗质量KPI； 缺血性卒中KPI； 出血性卒中KPI； 结局信息； 疾病诊断； 疾病功能； 疾病死亡； 其他信息 经济成本； 患者满意度等； CLOUD-STROKE-3 PATHWAY CLOUD-STROKE-3 KEY VARIABLES

急性脑血管病住院医疗质量评价KPI

Cloud-Stroke模式下脑卒中后神经功能及社会角色康复管理体系的构建 项目目标 建立Cloud-Stroke模式下脑卒中后神经功能和社会角色康复的监控体系； 建立Cloud-Stroke模式下脑卒中后神经功能和社会角色康复的促进机制； 评价Cloud-Stroke模式下脑卒中后神经功能和社会角色恢复的效果 （临床评价、卫生经济学评价、社会效果评价）； 涉及资源 方庄社区、普仁医院、天坛医院、交通大学、信息中心、嘉和公司 验收指标 项目总结报告：《Cloud-Stroke模式下脑卒中后神经功能及社会角色康复管理体系的构建》 科研论文：① Cloud-Stroke 模式和经典模式脑卒中后神经功能和社会角色恢复差异的比较研究；② Cloud-Stroke 模式下脑卒中后神经功能和社会角色恢复促进的成本-效果、成本-效用、成本-效益分析； 其他：课题、专利、社会满意度调查报告等。

CLOUD-STROKE-4 PATHWAY CLOUD-STROKE-4 KEY VARIABLES 1. 基线特征 人口学特征； 危险因素特征； 合并症特征； 卒中前功能状况； 辅助检查特征； 分层转诊信息； 转诊目的地； 转诊方式； 结局信息； 疾病诊断； 疾病功能； 疾病死亡； 其他信息 经济成本； 患者满意度等； CLOUD-STROKE-4 PATHWAY CLOUD-STROKE-4 KEY VARIABLES

Cloud-Stroke模式下脑卒中二级预防管理体系的构建 项目目标 建立Cloud-Stroke模式下脑卒中二级预防的监控体系； 建立Cloud-Stroke模式下脑卒中二级预防的促进机制； 评价Cloud-Stroke模式下脑卒中二级预防的效果 （临床评价、卫生经济学评价、社会效果评价）； 涉及资源 方庄社区、普仁医院、天坛医院、交通大学、信息中心、嘉和公司 验收指标 项目总结报告：《Cloud-Stroke模式下脑卒中二级预防管理体系的构建》 科研论文：① Cloud-Stroke 模式和经典模式脑卒中二级预防疗效的比较研究；② Cloud-Stroke 模式下脑卒中二级预防的成本-效果、成本-效用、成本-效益分析； 其他：课题、专利、社会满意度调查报告等。

CLOUD-STROKE-5 PATHWAY CLOUD-STROKE-5 KEY VARIABLES 1. 基线特征 人口学特征； 危险因素特征； 合并症特征； 卒中前功能状况； 辅助检查特征； 二级预防药物依从性信息； 抗血小板药物； 房颤抗凝； 降压药物； 降糖药物； 他汀类药物； 结局信息； 疾病诊断； 疾病功能； 疾病死亡； 其他信息 经济成本； 患者满意度等； CLOUD-STROKE-5 PATHWAY CLOUD-STROKE-5 KEY VARIABLES

Cloud-Stroke模式下云平台支持体系的构建 项目目标 建立Cloud-Stroke模式下脑卒中风险评价和分层管理支持平台； 建立Cloud-Stroke模式下脑卒分级急救管理和转诊体系支持平台； 建立Cloud-Stroke模式下三级医疗机构脑卒中住院医疗质量监控体系支持平台； 建立Cloud-Stroke模式下脑卒中后神经功能和社会角色康复的监控和促进体系的支持平台； 建立Cloud-Stroke模式下脑卒中二级预防的监控和促进体系的支持平台； 评价Cloud-Stroke模式下云平台的实际应用价值 （卫生经济学评价、社会效果评价）； 涉及资源 方庄社区、普仁医院、天坛医院、交通大学、信息中心、嘉和公司 验收指标 项目总结报告：《Cloud-Stroke模式下云平台支撑体系构建的报告》 科研论文：① 云技术平台在脑血管病一级预防、急救管理、住院质量、 功能康复和二级预防中的应用价值；② 云平台辅助脑血管病防治的成本-效果、成本-效用、成本-效益分析； 其他：课题、专利、社会满意度调查报告等。

Cloud-Stroke 工作路径模式图

创新点 医疗服务的新模式 医疗资源与病人需求精准化匹配 一体化管理 主动引导，贴身服务 与家庭医生、医院随访有效衔接 打破院墙，云医院，连续服务（可收费） 第三方运营服务：云平台，数据挖掘分析，调度 医疗资源与病人需求精准化匹配 三级医疗资源有效利用 方便患者 一体化管理 质控一体化 数据一体化 服务一体化

谢谢！