关于外科合理用血的探讨 同济医院输血科 　王娟

主要内容 临床用血现状 外科用血存在的问题 合理用血经验 围手术期用血指征

目前形势 血液资源紧缺--影响对患者的救治 临床用血仍存在一定的不合理

合理用血的目的 合理应用血液资源：把最紧缺的资源用在最需要的病人身上； 最大限度保证患者安全：减少不良反应和防止经血传播疾病。

黑子清 黄品婕，2007年中华医学会全国麻醉学术年会 围手术期用血现状 临床手术科室围手术期用血量约占全部用血量的66.27%。 据广州市血站对广州市大医院医疗用血量的统计，不同医院围术期用血量为55~65%。 《围手术期输血治疗的研究进展》 黑子清 黄品婕，2007年中华医学会全国麻醉学术年会

临床用血存在的问题 1.红细胞输注 输注指征不明确（Hb＞120g/L仍有输血情况）； 术中失血多少，才开始输注？ 过度输注红细胞、“安慰血”、“搭配血”； 输血前后缺乏相应检测（Hb，Hct）

临床用血存在的问题 2.血浆输注 滥用血浆的现象严重 与红细胞搭配使用 补充营养 扩容 见水肿就补充血浆

临床用血存在的问题 3.血小板和冷沉淀的输注适应症模糊，剂量不清楚。 4.对于输注疗效缺乏深入调查分析。 5.没有开展自身输血工作，或开展不够。 发生了无效输血（红细胞或血小板输注无效），不追查原因，也没有采取有效措施，只是一味加大输血量，造成治疗效果不好，也浪费了血液资源。

临床用血存在的问题 6.麻醉医师的输血水平有待提高 失血量的估计 围术期的补液 血液制品的使用 7.病历描述、麻醉单记录不全 自体输血比例偏低：全国多数地区仅1%左右。上海1%、北京个别医院可接近20%。

国内做的好的医院 北京协和医院 北京阜外医院 北京协和医院重视输血管理，近年未来临床输血在科学、合理、安全、节约用血方面成效显著，2010年手术上升10%，而临床用血下降了26%。主要原因是倡导科学合理用血、手术无血、无血手术，自体输血的结果。

北京协和医院 出院病人增加了50%，但是RBC用量仅增加了16.5%，血浆用量增加了23.3% 出院病人量与临床用血量

北京协和医院 手术量与临床用血量 * 2010年手术上升10%，而临床用血下降了26%

北京协和医院合理用血经验 1.合理用血措施 2.全过程节约用血措施 3.基本外科合理用血： 三个转变，三个阶段

合理用血措施 全院动员，营造氛围 提高认识，统一思想 加强管理，严格审批 探索研究，技术创新 解释

全院动员，营造氛围 每年举办“合理用血”年度总结大会

加强管理，严格审批 主治医师＜3个单位，副主任医师＜6单位 ＞10个单位需报医务处审批 《北京协和医院节约用血管理措施》采取临床用血分级管理 主治医师以上有资格申请用血 主治医师＜3个单位，副主任医师＜6单位 ＞10个单位需报医务处审批 纳入绩效考核（临床用血的合理性和临床用血规范执行情况）

加强管理，严格审批 加强输血科信息化管理水平 （临床用血管理到人） 常规输血每人次只发一个品种的血液，并控制 在2个单位以内（大抢救除外）

*全过程节约用血措施* 术中 术后 术前 减少出血 筛查纠正贫血 减少出血 铁剂治疗 微创手术 监测纠正凝血功能 严格止血 EPO贫血 理解配合 合理输血 血液回收 自体血预存 积极配合 血液回收 通知相关科室

基本外科合理用血：三个转变，三个阶段 三个转变： 1. 意识 培养和建立一种共识：用血越多，手术可能越不成功； 1. 意识 培养和建立一种共识：用血越多，手术可能越不成功； 改变潜意识：用血越多，手术越难。 2.专业化 　胰十二指肠切除术 以往出血量：1000-2000ml, 　目前出血量：100-300ml 　　　　直肠癌根治术, 　以往出血量：500-1000ml， 　　　　　　　　　　　　　　　　目前 出血量：50-100ml 3. 微创 腹腔镜胆囊切除术,以往出血量：100-400ml， 　　　　　　　　　　　　　　　　目前出血量：10-50ml 基本外科用血状况 2010年比2009年同期减少38.9%

基本外科合理用血：三个转变，三个阶段 三个阶段： 术前：评估与改善 术中：标准与仔细 术后：及时与迅速

北京阜外医院 体外循环和节约用血 体外循环前： 优化用品（预充量小，尽量选用膜肺，生物相容性好，体外循环机优化） 自体血回收

北京阜外医院 体外循环前用血指南 Hb＜60g/L 选用悬红 Hb70--90g/L 尽量不用悬红 Hb＞100g/L 不用悬红 尽量用血浆代用品

北京阜外医院 组建医院血液管理团队 多科室协作，非常重要！ 更新医护人员陈旧的输血观念 制定合理、可行的输血指征 制定有效、可行的血液保护操作规程 制定评价指标和考核、奖励办法 定期评估血液管理措施效果，改进和提高 管理团队：业务院长、外科医生、麻醉医师、输血专家

外科合理用血 输血指征（Transfusion Trigger）是核心 血球压积是眼睛 限制性输血，好处多 开放性输血，危害大 外科麻醉肩并肩 血液保护在第一线 Transfusion Trigger: 必须开始输血的时机：Hb/Hct 和 综合判断

我国输血指征 我国输血指征的第一部法规：《临床输血技术规范》 Hb＞100g/L不必输血 Hb＜70g/L应考虑输红细胞 出血量＞30%可输入全血 卫医发[2000]184号文件

不同输血指征的比较 美国ASA Hb＜60g/L 美国NIH Hb＜70g/L 美国FDA Hb＜70g/L 美国输血学会 Hb＜80g/L Hebert（1999） 低危 70~90g/L 高危 100~120g/L 2006年美国麻醉医师协会（ASA）美国国立卫生研究院（ NIH )FDA是美国食品药物管理局

整体印象 输血可能增加患者术后并发症、住院时间和死亡率 从严掌握输血指征很重要 同时考虑Hb和患者的心肺储备功能 老年人是一个独立的群体，他们的围术期输血界限 应更为谨慎

围手术期红细胞输注指征 1.健康或无心肺疾患的低危人群约为70g/ L 。 2.有心肺疾患和代谢率增高的病人，能耐受的最低Hb 约为100g/ L。 3.若已出现心肺功能不全的病人，由于能耐受的最低Hb可能更高，例如患者需要进行机械通气支持，Hb <120g/L就应考虑输血。 4.术前有症状的难治性贫血患者：心功能ⅢⅣ级，心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12 治疗无效者； 输血指征是血液保护的核心，Hb、Hct是输血指征的“眼睛

围手术期红细胞输注指征 外伤、宫外孕等急性失血，Hb＜70g/L 中度以上贫血患者术前24hr纠正贫血至 Hb70~80g/L 胸外、神外等大手术，手术前后维持 Hb≥100g/L或Hct≥0.30 主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥 漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、 心肺代偿功能不良、高龄患者的手术，维持 Hb70~100g/L。

术前可接受失血量的估计 术中出血超过预定值给予输注红细胞 术前可接受失血量的估计 术中出血超过预定值给予输注红细胞 方法 指标 健康人 临床情况一般的患者 临床情况差的患者 百分比法 可接受的失血量 30% 20% 低于10% 60kg成人 1260ml 840ml 420ml 血液稀释法 最低可接受的Hb（Hct） 90g/L (Hct27) 100g/L (Hct 30) 110g/L (Hct 33)

术前可接受失血量的估计 术中出血超过预定值给予输注红细胞 术前可接受失血量的估计 术中出血超过预定值给予输注红细胞 血容量（ml）x(术前Hb值－最低可接受的Hb值) 允许的失血量 =　————————————————— 术前和最低可接受的Hb的均值 手术时用晶体或胶体液补充失血直到允许的量，以维持正常的血容量 如超过允许量，应输血做进一步补充

成人手术时补液需要量 丢失类型 丢失量 输液量 液体类别 60kg成人 血 直到允许量 3×丢失量 晶体补充液 2520 或 1×丢失量 （取100g/L） 血 直到允许量 3×丢失量 晶体补充液 2520 或 1×丢失量 胶体液 840 当超过允许量时 4U +其他液体 维持性液体 1.5ml/(kg.h) 晶体维持液 90ml/h 维持液不足 从体腔丢失液体 5ml/(kg.h) 晶体补充 300ml/h 继续丢失 待测 晶体/胶体液

临床个案一 不合理！！ 食管癌患者，71y ，体重42kg ，心肺功能尚可 术前Hb 135g/L，最低允许值110g/L 允许失血量 =42×70×（135-110）÷122.5 =600ml 术中失血500ml, 输红细胞2U，FFP100ml， 白蛋白100ml，晶体4750ml 不合理！！

围手术期红细胞输注指征 出手术室的标准 Hb 8-9g/dl；Hct 25-27% Hb 9-10g/dl；Hct 28-30% ASA Status ⅠⅡ, 年青 Hb 9-10g/dl；Hct 28-30% ASA Status Ⅲ Hb 11-12g/dl；Hct 33-35% ASA Status Ⅳ Ⅴ，老年人 Hb ＞ 12g/dl； Hct ＞36% Overtransfusion 过度输血

血容量（L）x(期望Hb值－输注前Hb值) 怎样确定输注的剂量/疗效判断 血容量（L）x(期望Hb值－输注前Hb值) 输注红细胞单位数 =　————————————————— 每单位红细胞Hb总量(24) *成人的血容量70ml/kg

怎样确定输注的剂量/疗效判断 一般而言：一个60kg，血容量正常的贫血患者， 输注2U RBC，应可提高Hb 10g/L，或 Hct 0.03。 仅需将Hb提高到transfusion trigger 值。

血浆种类 新鲜冰冻血浆 普通冰冻血浆 去冷沉淀血浆

新鲜冰冻血浆FFP FFP含有全部凝血因子,特别是不稳定的凝血因子(Ⅴ因子和Ⅷ因子)，血浆蛋白等。 100ml血浆中含有 血浆蛋白 6g—8g 纤维蛋白原0.2-0.4g 规格：50ml，100ml，150ml，200ml

新鲜冰冻血浆不合理应用 用于补充血容量 用于补充营养 用于与浓缩红细胞搭配使用 补充免疫球蛋白 促进伤口愈合 （未灭活病毒，引起过敏反应、TRALI输血相关性肺损伤） （增加风险，达不到补充凝血因子的目的）（参与创伤修复的主要因素是细胞、生长因子、纤维结合蛋白、胶原及瘢痕形成）

凝血因子的生物学数据 凝血因子 血浆浓度 生物学的半衰期 止血的浓度 mg/ml t 1/2(小时) 凝血因子 血浆浓度 生物学的半衰期 止血的浓度 mg/ml t 1/2(小时) 凝血因子Ⅴ 0.068 12 - 36 10-30% 凝血因子Ⅹ 0.012 33 10-40% 凝血因子Ⅶ 0.0005 5 10-20% 凝血因子Ⅷ 0.00024 13±3 30-100% 凝血因子Ⅸ 0.005 23±2 20-60% 凝血因子Ⅺ 0.006 31 20-30% 凝血因子ⅩⅢ 0.029 282 10% 纤维蛋白原 2.8 99±3 1mg/ml 凝血酶原 0.13 73±7 40-50% vWF凝血因子 0.006 20-40 20-50%

新鲜冰冻血浆输注适应症 用于凝血因子缺乏的患者 (1)PT或APTT>正常1.5倍，创面弥漫性渗血。 (2)患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后。 (3)病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。 (4)紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP：5～8ml/kg) (5)DIC

普通冰冻血浆 与FFP相比，缺少凝血因子Ⅷ和Ⅴ，主要用于补充稳定的凝血因子 去冷沉淀血浆 在制备冷沉淀时，提取出来的上清 用途：适用于烧伤病人，补充血浆蛋白 解冻后，4小时内输用 *量非常少，偶有供应

冷沉淀 成分 Ⅷ因子 ⅩⅢ因子 血管性血友病因子vWF 纤维蛋白原 纤维结合蛋白 适应症 轻型甲型血友病 ⅩⅢ因子缺乏 血管性血友病 补充纤维蛋白原 补充纤维结合蛋白 其它 与FFP及血小板配合应用纠正凝血功能障碍

新鲜冰冻血浆、冷沉淀和冷上清使用指南 英国血液学标准委员会输血特别委员会 DuguidJ,O'ShaughnessyDF,AtterburyC,etal 单因子缺乏。目前仅用于因子Ⅴ。 多种凝血因子缺乏症 低纤维蛋白原血症，最常使用冷沉淀提高纤维蛋白原水平 弥散性血管内凝血DIC 血栓性血小板减少性紫癜TTP（冷上清） 逆转华法令作用（无严重出血证据时,不可用FFP逆转华法令抗凝作用） DIC （如果病人出血,需要FFP、血小板和冷沉淀联合治疗） 《国外医学输血及血液学分册》2004年第27卷第5期

新鲜冰冻血浆、冷沉淀和冷上清使用指南 英国血液学标准委员会输血特别委员会 DuguidJ,O'ShaughnessyDF,AtterburyC,etal ７.肝脏疾病（现有的证据提出肝病病人以及 PT比对照延长超过4秒的病人不可能受益于 FFP） ８.外科出血（传统凝血检测和血栓弹力图 (TEG)） 冠状动脉旁路移植术(CABG) 大量输血治疗严重失血病人时,是否使用 或使用多少FFP应由及时凝血检测指导。不 应使用“配方”指导补充策略． 《国外医学输血及血液学分册》2004年第27卷第5期

围手术期血小板输注指征 血小板用于血小板数量减少或功能异常伴异 常渗血的患者。 1.血小板计数＞100×109/L，不需要输血小 板； 4.如术中出现不可控性渗血，经实验室检查 确定有血小板功能低下，输血小板不受上 述指征的限制。

围手术期血小板输注指征 5 .血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林 治疗)对出血的影响比血小板计数更重要。 手术类型和范围、出血速率、控制出血的 能力、出血所致的后果以及影响血小板功 能的相关因素（如体温、体外循环、肾衰 、严重肝病等），都是决定是否输血小板 的指征； 6 .疗效：输一个治疗量增加20×109/L

合理用血展望 希望合理用血成为每一位医务人员的理念 受惠的终将是患者、志愿献血者和我们自己

谢谢大家！