Presentation is loading. Please wait.

Presentation is loading. Please wait.

急性失血病人的成分输血 广东省人民医院 赵绥民 广州血液中心 田兆嵩.

Similar presentations


Presentation on theme: "急性失血病人的成分输血 广东省人民医院 赵绥民 广州血液中心 田兆嵩."— Presentation transcript:

1 急性失血病人的成分输血 广东省人民医院 赵绥民 广州血液中心 田兆嵩

2 外伤或手术可引起急性失血; 急性失血未必都要输血; 有输血指征不一定要输全血; 只有合理输血,才能节约用血。 节约用血的措施有三条: 一是杜绝不合理用血; 二是开展成分输血; 三是提倡自体输血。

3 一、 病理生理 ㈠失血量和休克分度 临床症状取决于失血量和速度。 失血量<15%血容量,心率↑,无休克症状。 >20%早期休克 >30%明显休克 >40%重度休克 大量出血:数小时内失血量>40%血容量。 治疗的关键在于及时扩容。 病程早期Hb和HCT不能反映失血量。

4 ㈡失血后的代偿机制和液体转移 1.血流重新分布:转向心和脑 2.组织间液迅速向血管内转移 失血1000ml,120ml/h 失血2000ml,500~1000ml/h 3.组织间液向细胞内转移 * 急性失血时血容量↓↓,组织间液↓↓。 * 不用晶体液补充这种“额外”减少,导致严重后果。

5 二、扩容治疗 1.首批晶体液扩容 早期有效扩容是改善预后的关键; 失血性休克补充血容量和组织间液都很重要; 经验证明首批扩容液应“先晶后胶”; 晶体液用量至少为失血量的3~4倍; 首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施(见表1)

6 表1 首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应
迅速反应 短暂反应 无反应 生命体征 恢复正常 短暂改善 无改善 估计失血量 <20% %~40% >40% 追加晶体液 不一定 必 需 必 需 输 血 不一定 需 要 急 需 备 血 配血备用 配好即输 紧急发血 手术干预 有可能 很可能 极有可能

7 全血和血浆虽能扩容,但扩容时未必需要。 2.胶体液扩容 未充分补充晶体液之前,不宜补充胶体液: ⑴有些胶体液的COP>血浆,把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容,加重组织间隙脱水; ⑵人造胶体分子量大小不等,大分子扩容,小分子利尿,医生误认为血容量已补足。 失血量<30%血容量,不必补充胶体液。 失血量>30%血容量,加用胶体液。 “晶”与“胶”的比例:2:1或3:1,可达4:1。

8 三、贫血时的代偿机制 心肺功能正常,机体对贫血耐受力很强。 代偿机制有三方面: ㈠氧吸取率↑ 正常人静息时有70%的氧未被摄取; 未被吸取的氧可通过摄取率↑被机体利用; 严重贫血时氧运送量降低一半,由于摄取率↑,氧耗量维持恒定。

9 ㈡心输出量↑ 心脏贮备力好的贫血病人,心输出量可增加5倍; 急性贫血时,最初心输出量的增加靠心率↑;血容量补足后,心肌收缩力↑,每搏输出量↑; 血液稀释→血粘度↓→外周血管阻力↓→心输出量↑。

10 ㈢氧离曲线右移 Hb<90~100g/L开始右移 Hb<65g/L明显右移,有利于组织摄氧。 * 有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差; * 严重创伤或感染代谢率↑→氧耗量↑, 耐受力↓。

11 四、输血指征 ㈠围手术期输血指征 * 传统的10/30指征于1941年提出曾被广泛认同。 即 Hb<100g/L或HCT<0.30 近年研究表明: ⒈如无心肺疾患,Hb在100g/L左右不必输血; ⒉许多Hb<100g/L病人可以耐受手术; ⒊择期手术前Hb分别为60~100g/L与100g/L两组对比,术后死亡率分别为5%和3.2%,无显著性差异。 为此,1988年美国NIH建议把输血指征降到80g/L。

12 目前认为,输血指征应根据病情综合考虑。 * 有心肺疾患或低氧血症的病人,输血指征定在100g/L; * 无心肺疾患的年轻病人,Hb在80~100g/L可以耐受手术。

13 ㈡急性失血病人的输血指征 * 大量失血后,补液扩容只能恢复心输出量和组织血流灌注。 * 如有明显贫血,必须输注红细胞,才能纠正组织缺氧。 * 失血量<20%血容量,只要输液,不必输血; * 失血量>20%血容量,HCT<0.30需要输血;

14 部分病人需要大量输血。 大量输血:24h内输血量≥自身血容量。 * 严重创伤或合并感染,代谢率↑和氧耗量↑,HCT提高到0.35可降低死亡率。

15 认识上的误区是: ⒈术前无明显贫血的手术失血600ml↓不输血有顾虑; ⒉明知术中失血不多也要输点血以保“平安”。 必须明确的问题是:
⒈如无心肺疾患,病人对贫血耐受力强; ⒉对于能耐受的贫血,用输血治疗不合理; ⒊骨髓功能正常时,补充均衡营养,Hb短期内恢复; ⒋输血有风险,决定是否输血应权衡利弊。

16 五、输红细胞还是输全血 ㈠全血和红细胞的优缺点(见表2)
表 全血和红细胞输注优缺点比较 全 血 红 细 胞 提高携氧能力兼扩容 以较小的容量提高携氧能力 必须同型输血 同型或相容 含全部抗凝保存液 抗凝剂随血浆除去 血浆中含较多K+、 “保存损害产物”随血浆除去 NH3、乳酸 含较多白细胞、血小板碎屑 白细胞、血小板碎屑较少 不能用于分离其它血液成分 一血多用

17 ㈡输红细胞的适应证 * 血容量补足后,输血目的是提高血液的携氧能力; * 提高血液的携氧能力输红细胞为好; * 红细胞用于血容量已被纠正的病人,不良反应少; * 添加剂红细胞(红细胞悬液)列为首选。

18 ㈢输全血的适应证 * 全血能同时补充血容量和提高血液携氧能力; * 全血可用于失血量大且有进行性失血的休克病人。 * 急性失血失掉的是全血,补充的全血并不“全”。 * 全血中粒细胞和血小板已丧失功能; * 全血中因子 Ⅷ和 Ⅴ不稳定,离体后活性逐渐衰减; * 全血中细胞碎片多,“保存损害产物”多; * 全血输入越多,病人的代谢负担越重; * 全血比红细胞更容易产生同种免疫; * 全血比红细胞不良反应多。

19 ㈣红细胞输注用于大量输血 * “晶”或并用“胶”扩容加红细胞输注是治疗失血性休克的主要输血方案。 * 有人顾虑这样治疗会引起外周组织水肿或低蛋白血症。

20 六、“不可避免”的外周组织水肿 ㈠失血性休克病人的治疗和恢复要经历三个阶段: Ⅰ:出血期 特点:血容量↓↓,组织间液↓↓,细胞内水↑。 治疗:晶体液扩容,失血量大还要输红细胞。

21 Ⅱ:止血后的继续扩容期 特点:组织间液↑↑(水肿),细胞内液↑, 血容量↓。 治疗:继续用晶体液扩容。 水肿在止血后18~36h达高峰。 Ⅲ:利尿期 特点:尿量逐渐↑↑,水肿多在3~4天内消退。 治疗:限制钠盐和液体。

22 ㈡水肿发生机制 * 大量晶体液扩容→血浆蛋白被稀释→COP↓; * 组织水肿的严重程度明显大于COP↓ 程 度,说明COP↓不是组织水肿的主要原因; * 水肿与严重感染、低血压→组织间隙基质结构改变→大量白蛋白滞留有关; * 补充外源性白蛋白,包括输全血和血浆不能减轻组织水肿;

23 * 水肿的原因也并非晶体液过量; * 限制晶体液、强制性利尿不能阻止水肿; * 补足晶体液后→组织间隙静水压↑→间 隙中的白蛋白随淋巴液向血管内返流↑; 加上肝脏合成白蛋白↑和白蛋白降解速度↓;组织水肿和低蛋白血症将在数天内消失。

24 ㈢影响肺水肿发生的因素 * 晶体液扩容加红细胞输注不会增加肺水肿的发病率; * 提倡输全血或血浆来提高COP无必要。 * 这反映了扩容治疗到底应该选“晶”还是“胶”; * “晶胶之争”由来已久; 有人认为晶体液扩容肺水肿发病率较高; 另一些人认为用胶体液扩容更易发生肺水肿; 实际是不同病种得出不同结论。

25 * 多数人认为肺水肿的发生与下列因素有关:
⒈肺毛细血管内静水压↑ ⒉COP↓ ⒊肺毛细血管基底膜的完整性受到破坏。

26 * 主张用晶体液扩容者认为: 用晶体液虽然使血浆蛋白稀释→COP↓;但因肺间质COP也相应↓、静水压↑和淋巴回流↑; 这些“水肿自限因素”可抵销COP↓对肺水肿发生的影响。 创伤、休克伴感染病人,胶体液扩容容易发生肺水肿; 肺毛细血管通透性↑血浆蛋白渗漏到肺间质→肺间质水肿; 再用胶体液扩容→ARDS。

27 综合统计资料表明: 晶体液扩容的总体死亡率比胶体液扩容低 5.7%; 创伤病人晶体液扩容的死亡率比胶体液扩容低12.3%。 非创伤病人(选择性手术不伴休克)胶体液扩容的死亡率比晶体液扩容低7.8%。

28 强调下列几点: ⒈考虑扩容对肺的影响时,扩容液的总量、肺毛细血管内压和有无合并感染,比选择扩容液种类更为重要; ⒉关键是扩容时要加强循环动力学监测; ⒊创伤合并感染者应选用晶体液为主的扩容液; ⒋非外伤病人适合以胶体液为主的扩容液; ⒌不轻意用血浆扩容或治疗低蛋白血症; ⒍大量输血可输全血,但不是非用不可; ⒎如果要输全血,保存期太长的血不宜应用。

29 七、大量输血时病理性出血的常见原因: ㈠低体温(最常见,最易被忽视) 低体温(35℃↓)→血小板功能和凝血因子活性↓→出血。 ㈡持续性低血压和低灌注 低血压和低灌注持续30min~1h组织缺氧和酸中毒→凝血系统激活→DIC。

30 ㈢肝病 凝血因子合成↓、ATⅢ、蛋白C、蛋白S合成↓ 肝病 纤溶亢进(抑制物合成↓) 脾功能亢进,血小板↓ 大量输库血或红细胞→出血更加严重。 ㈣稀释性血小板↓ 大量失血并输入大量库血→稀释性血小板↓。 输血量达1、2、3个自身血容量时, 自身血剩余量分别为37%、15%和5%。 输血量>1.5个自身血容量时血小板↓, 血小板<50×109/L伴微血管出血应输血小板。

31 ㈤稀释性凝血因子↓ 输血量>2个自身血容量→凝血因子↓→出血。 PT或APTT>正常对照1.5倍应输FFP。 凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的30%。 FFP剂量要足,10~15ml/kg。 文献报道:稀释性血小板↓比稀释性凝血因子↓更为多见。

32 八、关于输新鲜血 新鲜血的概念是符合下列条件: * 红细胞接近100%存活; * 2,3-DPG接近正常; * 钾的含量不高。 ACD<5天(3天) 新鲜血 CPD、CPDA<10天(7天) 目前认为CPD或CPDA保存7天内的血即为新鲜血。

33 新鲜全血并不“全”: ☆ 所含的血小板和凝血因子浓度低; ☆ 保存12h的全血中血小板的功能大部分丧失; ☆ 因子Ⅷ最不稳定,保存1天活性丧失50%; ☆ 因子Ⅴ也不稳定,保存3天活性丧失50%。 * 输新鲜全血治疗或预防病理性出血不合理。 * 输新鲜全血来提升血小板和凝血因子不大可能; * 病人伤口渗血不止,试图输新鲜全血来治疗效果差; * 靠输新鲜血或血浆来促进伤口愈合是认识上的偏差。


Download ppt "急性失血病人的成分输血 广东省人民医院 赵绥民 广州血液中心 田兆嵩."

Similar presentations


Ads by Google