职业暴露监测及处理流程 敦煌市医院 刘剑

案例一：SARS问题的本质是什么？ SARS的起因是社区感染，但其疫情的发展、失控多数与医院感染密切相关；

案例二：“艾滋惊魂”事件再敲职业防护警钟 “艾滋惊魂”事件： 2003年7月23日，刘某砍伤张某，十 多天后张某又找到刘某将其手、脚、跟腱砍断，由“120”急 救车送到广州中医药大学第一附属院抢救；当时病人血肉模 糊，鲜血喷到了当班急诊科护士的身上、脸上和眼睛里；一 名医生为刘某清创缝合时，手指被扎破；手术中医生的手术 衣、口罩都被病人喷溅的血液污染。 而三天后刘某的化验检查结果：HIV抗体反应呈强阳性！经CDC复查确认证实。参与抢救的9名医护人员均不能排除感染艾滋病的可能，一年里接受医学观察。分别在4周、3月、半年和一年进行化验。

案例三 4月9日，妇产科某医生为一孕妇行中期引产术，术前化验免疫四项均为阴性。术后两天患者丈夫无意中说道：“我老婆得艾滋病已经两年了”。立即与检验科联系，再次进行艾滋病初筛试验，4月13日结果回报为阳性。妇产科主任及护士长立即与院感办取得联系，咨询： 1.护士为该患者打过针、擦过汗，会不会传染上艾滋病？ 2.某医生为其进行引产时拇指有倒刺（应视为不完整皮肤），是否会因此传染上艾滋病？ 3.患者用后器械未消毒也未提示消毒供应中心，是否存在隐患？

冰山图-综合性防护(UniversalPrecautions）原理 10-15% AIDS感染者 诊断明确 不要认为只有在血液中检测到病原体的个体才具有传染性。 很可能，一个被感染的人看上去和健康人一样. 85-90% AIDS感者未被诊断

《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》 2004年6月 《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》 2004年6月 艾滋病病毒职业暴露的定义：指医务人员从事 诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病病毒感 染者或者艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤 或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体 液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能 被艾滋病病毒感染的情况。

什么是医院感染职业暴露？ 人员：医务人员以及有关工作人员 情景：在从事医疗活动及相关工作中 途径：针头刺破皮肤、吸入具有感染性的气溶胶、直接接触了感染性物质。

指对从事职业活动的劳动者可能导致职业病或职业相关疾病的各种原因，包括生物、化学、物理因素以及在作业过程中产生的其他职业有害因素。 职业危害与职业暴露 职业危害 指对从事职业活动的劳动者可能导致职业病或职业相关疾病的各种原因，包括生物、化学、物理因素以及在作业过程中产生的其他职业有害因素。 职业暴露 流行病学中将职业危害称作职业暴露。 8 2017/2/24

（一）生物性因素 大多数的职业暴露是不至于引起感染的，引起感染的因素包括： 1.病原体的种类 2.如何接触 3.接触体液的量 4.病原体的含量 针刺伤后是否引起血源性传播疾病的感染还与针头种类及受伤时是否戴手套密切相关。同一直径的静脉穿刺针比缝合针可携带更多的血液，针头越粗、刺入深度增加或直接刺入动静脉则感染的机会增加。

（二）化学性因素 化学消毒对人体的影响 1、临床使用中的消毒剂：甲醛、含氯消毒剂、戊二醛、过氧乙酸等，可通过呼吸道和皮肤粘膜对人体造成伤害，长期接触可引起视力下降、神经系统的损伤及头痛、心悸、失眠等。

化学性因素 2、医务人员在临床工作中，频繁接触各种抗肿瘤药物和抗生素等，这些药物在配制过程中挥发，可通过皮肤、呼吸道、消化道吸收，对人体造成潜在的危害，可致白细胞(WBC)计数减少、脱发、月经异常、疲劳、皮肤过敏，重者可致骨髓造血功能抑制、过敏性休克、猝死等。

《医院隔离技术规范》 2009年12月 标准预防：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品、处理患者环境中污染的物品与医疗器械。 标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。

有研究表明，医务人员感染乙肝病毒的机率比普通人群高2倍～3倍。 更精确的数据来自美国疾病预防控制中心对美国医疗机构疾病检测的统计结果： 见下图表

调查统计结果分析： 暴露种类以锐器伤为主，占94%； 职业分布以护士为主，占61.%； 科室分布外科占47%，内科占22%； 工作年限短的医务人员职业暴露发生率高，占58% 伤害发生的地点以病房、手术室居多，分别占52%、19%； 导致伤害的暴露物种类以注射器针头、缝合针居多分别占36%、16%； 职业暴露的操作环节最多为锐器物用后处置，占39%其次为拔针时，占19%。

医务人员职业暴露特点 工作环境特殊（病原微生物集中） 工作对象特殊 遭受职业伤害的机会和频率高 自我防护意识淡薄 缺乏相应的保护措施与制度 医院工作环境和工作对象的特殊性，医务人员每天要接触一些血液、体液或面对一些药物和辐射等，医务人员遭受的职业伤害机会和频率高。而我们医务人员的自我防护意识还不是很强，相应的保护措施与制度不是很完善，因此医务人员职业风险高

针刺暴露常发生于： 注射 抽血 静脉穿刺或拔除 锐器处理 外科手术缝合 即便严格按照操作规程进行手术和护理，仍有可能发生意外，因此防护很重要。

双手盖上针帽 拍照， 将血标本放入试管内

避免针刺伤的方法 不建议剪切、打破、弯曲锐器 不应回套污染的锐器 单手重新盖帽技术 让自己和他人远离锐器的尖端 始终保持你的双手在锐器后面

手术中预防针刺伤操作技巧 使用一些设备而不是用手去固定正在缝合的皮肤 不应直接用手传递器械 戴大小合适的手套 让你的手指远离旋转的设备 安全型套管针使用

血液、体液喷溅的处理

安全处理锐器 严格垃圾分类管理，对利器采用“不毁形”原则 使用后的污染锐器立即丢弃，不得放在桌面上 应直接放入锐器盒中，正确分离针头 锐器盒不能超过3/4，注意加盖 注意不要将锐器混入被服、敷料中

影响暴露后果的危险因素 伤口深度 有可见的血液从伤口溢出 针头刺破了静脉和动脉 空心并带血液的针 感染性血液或体液的量

含病毒高的血液和体液依次是： 血液、精液、阴道分泌物、羊水等 含病毒低的血液和体液依次是： 尿液、粪便、汗液、泪液、母乳 不同体液病毒含量： 含病毒高的血液和体液依次是： 血液、精液、阴道分泌物、羊水等 含病毒低的血液和体液依次是： 尿液、粪便、汗液、泪液、母乳 不同的体液病毒含量是不一样的

乙型肝炎及丙型肝炎的职业暴露 危险性： HBV在乙型病毒性肝炎患者血液中大量存在，每毫升血液中有近1亿个病毒颗粒，如果注射过乙型肝炎疫苗并已经产生了免疫力，基本上不会被感染，而普通人群对HBV易感，只需极少量（10-4ml）污染的血液进入人体即可导致乙型病毒性肝炎。

乙型肝炎及丙型肝炎的职业暴露 危险性： 没有经过乙型肝炎疫苗注射者，若被有乙型肝炎病毒的针头刺伤或割伤一次，其感染的机率率是6%～30%，若该患者HBeAg阳性，则感染的机会增加至27%～43%。 如果被HCV污染的锐器刺伤而感染丙型病毒性肝炎的机率率是1.2%～10%。

医务人员职业暴露后处理流程（一） 1.应急处理：如为锐器伤应尽可能使损伤处的血液流 出，用肥皂水或流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局 部挤压，随后消毒（可用75%酒精或碘伏）；如为粘 膜暴露应用水反复冲洗污染的粘膜。 2.报告：立即报告科室主任、护士长；应急处理后尽 快到院感办填写“职业暴露个案登记表”，主任签字 后送交回院感科。

医务人员职业暴露后处理流程（二） 3.评估与预防：院感科接到报告后，立即评估暴露情况，并尽可能在24小时内采取预防措施:

评估（暴露程度分级） 一级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。 二级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。 三级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源为刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液 。

锐器损伤后局部处理措施 一、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，台上手术人员立即脱掉手套用生理盐水冲洗或用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤。 二、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。 三、受伤部位的伤口冲洗后，对暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。再用75％酒精或0.5％碘伏消毒皮肤伤口。 四、包扎伤口。 五、血液、体液或医疗废物污染液溅入眼内，应马上反复使用生理盐水冲洗结膜囊，之后立即到专科进一步处理。 六、寻求医疗帮助，进行医疗咨询，采纳执行医疗处理措施。 七、填写利器损伤登记表。

主动和被动免疫：如接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/ml者，可不进行特殊处理。 乙型肝炎暴露预防用药 主动和被动免疫：如接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/ml者，可不进行特殊处理。 如未曾注射疫苗或抗-HBs水平不详的伤者，应注射一剂HBIG200～400IU，并同时接种乙型肝炎疫苗（20ug），于1个月和6个月分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗。 （参照《慢性乙型肝炎防治指南》中华医学会肝病学会、中华医学会感染病学会联合制订）

1、暴露者应分别在暴露后立即、6周、8周检测HCV抗体和HCV—RNA，发现异常尽快报告预防保健科。 发生丙肝病毒职业暴露后 1、暴露者应分别在暴露后立即、6周、8周检测HCV抗体和HCV—RNA，发现异常尽快报告预防保健科。 2、如确定HCV感染尽快抗病毒治疗。 3、暴露者应如实填写“职业暴露人员个案登记表”，完成后资料存档。

梅毒暴露预防用药时 首先要确定暴露源（产妇）是否明确，梅毒滴度结果。 1、梅毒阴性 一般不需要预防用药； 2、梅毒阳性，立即对职工进行梅毒检测，同时请皮肤科医生会诊，指导预防用药，一般使用长效青霉素240万单位，1次/周，连续三次；青霉素过敏的使用大环内酯类或四环素类。暴露后当天、6周、10周进行梅毒检测。 3、暴露源（产妇）不明确，没有梅毒检测的，立即对产妇和受伤职工检测梅毒检测，根据检测结果和暴露情况采用相关预防措施。

艾滋病毒暴露预防用药时 医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医疗卫生机构应当给予随访和咨询。随访和咨询的内容包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。 应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在2小时内实施，最迟不得超过24小时；但即使超过24小时，也应当实施预防性用药。

术后器械、污物处理人员防护措施 一、工作人员清洗术后器械时，工作人员应当穿水鞋，戴手套、防护眼镜、具有防渗透功能的围裙。 二、当有手部皮肤发生破损时，必须戴双层手套。 三、操作过程中有手套破损时必须立即更换。 四、操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手的消毒。 五、使用后的锐器(如注射器针头、手术缝针、刀片等)直接放入耐刺、防渗透的利器盒中，以防刺伤。 六、禁止将使用后注射器针头重新套上针头套。 七、禁止用手直接拆卸使用后的手术缝针、刀片等锐器，而是利用器械拆卸。 八、一旦被锐器损伤：需立即按正确方法处理(详见锐器损伤后处理流程)，并登记。 九、向本科护士和工人讲授自我防护的知识并进行考核。

防护用具的处理 一、个人防护用具包括：头盔、眼罩、防水围裙、袖套、防水鞋、防护衣。 二、防护用具使用后处理方法 1、头盔、眼罩：每天用清水擦洗，再用75％酒精抹拭挡板。 2、围裙、袖套：每天用500mg／L。含氯消毒液浸泡30分钟，再用清水洗净，悬挂晾干。(含氯消毒液每天一换) 3、防水鞋：每天用清水冲净外表面，再用含氯消毒液擦拭。

医务人员职业暴露后处理流程（四） 4.随访和咨询：院感科负责督促职业暴露当事人按时进行免疫接种和化验，并负责追踪确认化验结果和服用药物情况； 5.院感科专职人员应为职业暴露当事人提供咨询和心理疏导，帮助消除紧张恐慌心理； 6.院感专职人员及有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露。

职业暴露者资料收集 所在科室 发生时间 职业类别 暴露部位及程度 暴露类型 病人HBV、HCV、HIV、梅毒状态 暴露环节 疫苗接种 预防性治疗 随访

及时处理原则 及时报告原则 保密原则 知情同意原则 职业暴露处理原则 及时处理原则 及时报告原则 保密原则 知情同意原则

强调标准预防原则 在20世纪 90年代中期 ，美国CDC提出了“标准预防” 目的在于尽最大可能，降低医务人员与病人之间、病人与 病人之间微生物传播的危险性 ，起到双向防护的作用。

掌握标准预防的基本特点 1.即要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播； 2.强调双向防护，即防止病原体从病人传至医护人员，又要防止病原体从医护人员传至病人； 3.根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。

再分析以下案例： 某产科助产士接生，结束时发现手套破，且手指 已被划伤，有少量血液（说明已接触了产妇的羊水和血液）。查看孕妇免疫四项化验，HBsAg为阳性。该护士半年前体检时乙肝抗体抗原均为阴性。事件发生后助产士非常紧张和担心，立即报告护士长并打电话咨询院感办，如何处置？今后如何防范？

应完成以下处置流程： 1、立即按锐器伤应急处置流程处理局部伤口 “一挤、二冲、三消毒” 2、立即报告，做好登记记录及心理疏导 3、暴露评估，暴露源为HBsAg阳性 暴露护士体检乙肝抗体抗原均为阴性 4、预防用药：乙肝免疫球蛋白，接种乙肝疫苗 5、跟踪随访： 3月、6月后检测免疫四项

为避免此类事件发生，今后应： 1. 严格执行标准预防措施及安全操作规范 2. 加强宣传教育培训，学习规范、标准并落实 3. 免疫预防接种 4 为避免此类事件发生，今后应： 1.严格执行标准预防措施及安全操作规范 2.加强宣传教育培训，学习规范、标准并落实 3.免疫预防接种 4.加强安全防范意识，加强个人防护

《医院隔离技术规范》 本标准规定了医院隔离的管理要求、建筑布局与隔离要求、医务人员防护用品的使用和不同传播途径疾病的隔离与预防 附录A口罩的佩戴方法 附录B护目镜或防护面罩的戴摘方法 附录C无菌手套戴脱方法 附录D隔离衣与防护服穿脱方法 附录E常见传染病传染源、传播途径及隔离预防

1.感染链：感染在医院内传播的环节， 即感染源、传播途径和易感人群。 一、了解几个基本概念： 1.感染链：感染在医院内传播的环节， 即感染源、传播途径和易感人群。 2.个人防护用品：用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品，包括口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。 3.隔离：采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。

三种传播方式的隔离 接触传播：病原体通过手、媒介物直接或间接接触导致的传播。 飞沫传播：带有病原微生物的飞沫核（＞5μm），在空气中短距 离（1m内）移动到易感人群的口、鼻黏膜或眼结膜等导致的传播。 空气传播：带有病原微生物的微粒子（≤5μm）通过空气流动导 致的疾病传播。

戴口罩及护目镜可以减少病人的体液、血液、分泌物等液体的传染性物质飞溅到医护人员眼睛、口腔及鼻腔粘膜。 二、口罩、防护镜和面罩 戴口罩及护目镜可以减少病人的体液、血液、分泌物等液体的传染性物质飞溅到医护人员眼睛、口腔及鼻腔粘膜。

注意戴口罩的几个问题： 来源于2014-9消毒年会胡国庆 注意戴口罩的几个问题： 来源于2014-9消毒年会胡国庆 1.纱布口罩不能用于医学防护！ 2.2003年5月国家食品药品监督管理局颁布了319号令，通知普通脱脂棉纱布口罩不作为医疗器械管理，说明纱布口罩不能作为医用个人防护用品使用。 3.2003年有关机构在国家指定的医疗器械检测中心对16层纱布口罩和24层纱布口罩进行了过滤效果测定，结果发现16层纱布口罩的过滤效果仅为24%，24层纱布口罩的过滤效果也只有36.8%。 4.一次性医用口罩由3层无纺布构成。国家没有规定一次性医用口罩过滤效率的具体要求；医院采购时要索取产品标准，了解产品的相关性能。 一次性医用口罩用于医疗机构工作人员的一般防护。

5.医用外科口罩：国家作为二类医疗器械管理，采购时要索取产品的医疗器械注册证。 医用外科口罩分3层，外层有阻水作用，可防止飞沫进入口罩至里面；中层有过滤作用，对细菌过滤效率应不小于95%，对0.3μm非油性颗粒的过滤效率应不小于30%；近口鼻的内层用以吸湿。 实际使用时一定要分清医用外科口罩的内外面，不能反戴；一般鼻夹结构是在外面的。 医用外科口罩用于飞沫隔离的防护，在感染性疾病科以及发热门诊等需要佩戴医用外科口罩。

6.N95口罩 ≠ 医用防护口罩！ SARS期间WHO推荐医护人员使用N95口罩，是因为当时没有医用防护口罩。N95是用于职业粉尘防护的口罩，没有表面抗湿性和血液阻隔能力。 目前最经典的医用防护口罩是美国3M公司1860型号 （碗状结构）和 9132型号（折叠结构）。

一次性口罩 无法形成良好的气密性！ 容易漏气造成防护失败！

三、护目镜、防护面罩 下列情况应使用护目镜或防护面罩： 1.在进行诊疗、护理操作时，可能发生患者 血液、体液、分泌物等喷溅时； 2.近距离接触经飞沫传播的传染病患者时； 3.佩戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈。 每次使用后应清洁与消毒。 4.为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。

四、戴手套的要求 1.当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤粘膜时应戴手套； 2.手套可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人的可能性； 3.手套可以预防医务人员变成传染微生物时的媒介； 4.在两个病人之间一定更换手套。 5.戴手套不能代替洗手。 6.摘手套后须洗手。

手套的应用指征 1. 清洁手套的应用指征 （1）接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、呕 吐物时； （2）接触污染物品时应戴清洁手套。 1. 清洁手套的应用指征 （1）接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、呕 吐物时； （2）接触污染物品时应戴清洁手套。 2. 无菌手套的应用指征 （1）医务人员进行手术时； （2）为病人进行诊疗技术等无菌操作时； （3）接触病人破损皮肤、粘膜时。

五、适时穿防护服、隔离衣、鞋套 防护服：临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时所穿的一次性防护用品。应具有良好的防水、抗静电、过滤效率和无皮肤刺激性，穿脱方便，结合部严密，袖口、脚踝口应为弹性收口。 气罐送风式正压防护服 过滤送风式正压防护服

隔离衣：用于保护医务人员避免受到血液、体液和其他感染性物质污染，或用于保护患者避免感染的防护用品。 根据与患者接触的方式，包括接触感染性物质的情况和隔离衣阻隔血液和体液的可能性，选择是否穿隔离衣和选择其型号。

还需注意： 隔离衣阻断微生物向其他病人、环境传播的作用远不如洗手更有效；隔离衣只穿一次，湿了就无效，应立即更换；提倡使用一次性隔离衣或塑胶围裙有防止液体渗透作用。 并不是接触所有的病人都需穿隔离衣，只有在衣服有可能被传染性的血液、分泌物、渗出物、飞溅的液体和大量的传染性材料污染时才使用。

鞋套可防止工作鞋、袜受到病人的血液、体液等物质的污染；防止污染清洁环境。 1.鞋套应具有良好的防水性能，并一次性应用。 2.从潜在污染区进入污染区时和从缓冲间进入负压病 室时应穿鞋套。 3.应在规定区域内穿鞋套，离开该区域时应及时脱掉 4.发现破损应及时更换。 5.注意手卫生。

六、隔离防护 隔离防护包括三类：空气隔离、飞沫隔离和接触隔离。

接触隔离 （1）直接接触/间接接触： 手/手套、环境物体表面、 诊疗设备表面、诊疗用品、工作衣服等； （2）适用对象： 肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等； （3）隔离措施： ①隔离病房；②手卫生和手套；③隔离衣（预期 你的衣服将与病人有实际接触时，或与污染环境表面， 或护理病人有便失禁（腹泻）或与感染的创面渗出物接触时，应穿隔离衣）；④限制患者活动范围；⑤随时消毒和终末消毒。

飞沫传播： 1.呼吸道粘膜分泌物；空气中悬浮时间不长；传播距离一般不超过1米。 2、适用对象：极大多数呼吸道传染病；H1N1、H7N9、SARS； 3、隔离措施： ①隔离病房；②医用外科口罩；③手卫生和手套；④隔离衣（在1米之内接触病人时应加隔离衣）；⑤限制患者活动范围，外出戴医用外科口罩；⑥随时消毒和终末消毒。

空气传播： 1.悬浮在空气中的微粒、气溶胶；粒径多数小于5微米，能在空气中悬浮较长时间；病原体抵抗力强。 2.适用对象：肺结核、麻疹、水痘。 3.隔离措施:负压隔离病房。

防护用品穿戴时注意： 来源于2014年9月消毒年会胡国庆 防护用品穿戴时注意： 来源于2014年9月消毒年会胡国庆 穿戴时要先戴口罩再戴帽子才能保证最后脱口罩。 口罩必须在确认安全的环境摘除！ 手卫生很关键！ 脱卸个人防护用品时随时关注自己的手是否清洁。 个人防护穿戴顺序重在避免污染。

加强医务人员职业安全防护教育，保障医务人员安全是当务之急。职业暴露是可防可控的！ 中华人民共和国卫生部 《医院感染管理办法》48号令 2006年9月1日施行 第一章 第八条（六） 对医护人员有关预防医院感染的职业卫 生安全 防护工作提供指导； 第十五条 医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具 体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康； 拍照， 加强医务人员职业安全防护教育，保障医务人员安全是当务之急。职业暴露是可防可控的！

Thank you! 2017/2/24 66