农村卫生综合改革 ——措施、成效与面临的问题 国家卫生计生委新农合研究中心 汪早立 2014年12月18日

一、农村卫生改革背景 中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发〔2009〕6号） 深化医药卫生体制改革的指导思想：以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，从我国国情出发，借鉴国际有益经验，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。 健全基层医疗卫生服务体系 加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设 加强基层医疗卫生人才队伍建设 转变基层医疗卫生机构运行机制和服务模式，完善补偿机制 逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务 国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知（国办函〔2010〕67号） 紧紧围绕“保基本、强基层、建机制”，突出惠民措施，提高服务水平，增强改革实效，充分发挥中医药作用，扎实推进医药卫生体制五项重点改革，为全面完成三年既定目标任务奠定基础

基层医疗卫生机构 实施基本药物制度 取消药品加成收入 改革补偿机制 增加基本公共卫生服务补助 提供基本公共卫生服务和基本医疗服务 促进“人人享有基本医疗卫生服务” 调整医疗服务价格 增加医保补偿 基层医疗卫生机构建设 增加财政补助 改革运行机制 巩固完善基本药物制度 编制和人事制度改革 基层医疗卫生队伍建设 绩效工资与绩效考核 转变服务模式 分级诊疗、双向转诊 建机制 保基本 强基层

二、农村卫生改革的主要措施 （一）建立健全稳定长效的多渠道补偿机制 政府办基层医疗卫生机构 人员支出和业务支出等运行成本通过服务收费和政府补助补偿 政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费和人员经费（包括离退休人员经费、人员培训和人员招聘等所需支出） 基本医疗服务主要通过医疗保障付费和个人付费补偿 将原有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费，将其纳入基本医保门诊统筹支付范围，按规定比例支付 扩大门诊统筹范围，医保支付比例向基层医疗卫生机构倾斜

政府办基层医疗卫生机构 基本公共卫生服务通过政府建立的城乡基本公共卫生服务经费保障机制补偿 经常性收支差额由政府按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法补助 基层医疗卫生机构的收支结余要按规定留用或上缴。有条件的地区可以实行收支两条线

村卫生室 主要通过购买服务的方式进行合理补助 原则上将40%左右的基本公共卫生服务任务交由村卫生室承担，考核合格后将相应的基本公共卫生服务经费拨付给村卫生室 将符合条件的村卫生室纳入新农合定点，合理制定村卫生室一般诊疗费标准，并确定新农合支付标准和办法 采取定额补助的方式对村卫生室实施基本药物制度给予专项补助，财政补助总体水平与当地村干部的补助标准相衔接 鼓励各地在房屋建设、设备购置以及人员培训等方面对村卫生室给予一定扶持，并采取多种形式对乡村医生进行补助

非政府举办的基层医疗卫生机构 通过政府购买服务等方式对其承担的公共卫生服务给予合理补助 将其中符合条件的机构纳入基本医保定点范围，执行与政府办基层医疗卫生机构相同的医保支付和报销政策 农垦、林业等系统和国有企事业单位（含公立医院）所属基层医疗卫生机构实施基本药物制度后，可参照执行政府办基层医疗卫生机构政策，具体办法另行制定

（二）转变运行机制和服务模式 巩固完善基本药物制度 制定发布《国家基本药物目录》，严格规范地方增补药品，不得将权限下放到市（地）、县（市、区）或基层医疗卫生机构 进一步稳固基本药物集中采购机制，加强基本药物配送和回款管理，保障基层用药需求 从2009年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物并实行零差率销售，2013年年底前，《国家基本药物目录（2012年版）》要覆盖所有政府办基层医疗卫生机构 通过政府购买服务等方式有序推进村卫生室和非政府办基层医疗卫生机构实施基本药物制度，确保每个乡镇、社区都有实施基本药物制度的基层医疗卫生机构

深化编制和人事制度改革 制定基层医疗卫生机构人员编制标准，以县（市、区）为单位核定区域内基层医疗卫生机构人员编制总量，实行统筹安排、动态调整 合理配置公共卫生、医疗服务人员，适当提高基层医疗卫生机构护理人员比例 强化基层医疗卫生机构的法人主体地位，落实用人自主权 全面落实聘用制度和岗位管理制度，建立竞争性用人机制，实行定编定岗不定人，变固定用人为合同用人，变身份管理为岗位管理

同步落实绩效工资制度，创新绩效考核机制 完善基层医疗卫生机构绩效考核办法，考核结果与绩效工资总量、财政补助、医保支付等挂钩 实行基层医疗卫生机构负责人任期目标责任制 建立以岗位责任和绩效为基础、以服务数量和质量以及服务对象满意度为核心的医务人员考核和激励制度，并将考核结果与实施绩效工资制度、人员竞聘上岗紧密结合

转变基层医疗卫生服务模式 鼓励基层医务人员提供主动服务和上门服务，开展慢性病管理、健康管理和巡回医疗 服务内容向基本医疗和基本公共卫生服务转变 积极推进全科医生执业方式和服务模式改革试点，逐步推行全科医生（团队）与城乡居民建立稳定的契约服务关系，提供连续的公共卫生和基本医疗服务

建立健全分级诊疗、双向转诊制度，积极推进基层首诊负责制试点 医保支付比例向基层医疗卫生机构倾斜，进一步引导群众到基层医疗卫生机构看病就医 明显提高基层医疗卫生机构门急诊量占门急诊总量的比例

（三）加强基层医疗卫生机构建设 支持基层医疗卫生机构标准化建设 在充分利用现有资源的基础上，做好城镇化和行政区划调整过程中基层医疗卫生机构的规划布局和建设 坚持政府主导，原则上每个街道办事处或3万-10万居民设置1所社区卫生服务中心，政府在每个乡镇办好一所卫生院，原则上每个行政村要建有村卫生室，每个村卫生室要配备合格的乡村医生 “十二五”期间，按照填平补齐的原则，继续加大对基层医疗卫生机构建设投入，支持村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务机构标准化建设，重点支持边远山区、地广人稀的农村地区、少数民族地区乡镇卫生院建设，到2015年使基层医疗卫生机构达标率达到95%以上 采取公建民营、政府补助等方式，支持村卫生室房屋建设和设备购置

支持基层医疗卫生机构标准化建设 启动乡镇卫生院周转宿舍建设试点，加快乡镇卫生院周转宿舍建设。 实施基层中医药服务能力提升工程，加强基层医疗卫生机构中医科、中药房建设，85%以上的社区卫生服务中心、70%以上的乡镇卫生院、60%以上的社区卫生服务站和村卫生室能够提供中医药服务

推进基层医疗卫生机构信息化建设 以省（区、市）为单位，统一组织规划推进基层医疗卫生机构信息系统建设，到2015年，基层医疗卫生信息系统基本覆盖乡镇卫生院、社区卫生服务机构和有条件的村卫生室 涵盖基本药物供应使用、居民健康管理、公共卫生服务、基本医疗服务、绩效考核等内容，统一技术规范和标准，实现与基本医保等信息互联互通

积极做好化解债务工作 对象：由政府举办的乡镇卫生院和社区卫生服务机构在发展建设过程中形成的长期债务，主要包括发生于业务用房、辅助用房建设维修和医疗设备购置等与基层医疗卫生机构发展建设直接相关的债务。债务计算时间原则上截止到2009年12月31日 在全面摸清基层医疗卫生机构债务底数的基础上锁定债务，由各地结合实际情况确定化债的先后顺序，逐步化解 在2年左右时间内全部完成基层医疗卫生机构债务化解任务 中央财政对在规定期限内完成债务化解任务的地方给予补助

（四）加强基层医疗卫生队伍建设 加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设 通过规范化培养、转岗培训、执业医师招聘和设置特岗等方式加强全科医生队伍建设，到2015年为基层医疗卫生机构培养全科医生15万名以上，使每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院都有全科医生 继续做好全科医生转岗培训，2010年，安排1.5万名基层医疗卫生机构在岗人员进行全科医生转岗培训，十二五期间继续安排中西部地区乡镇卫生院在职执业医师参加全科医生转岗培训 实施2万名全科医生特设岗位项目，完善落实鼓励全科医生长期在基层服务的政策 开展农村订单定向医学生免费培养，2010年为中西部乡镇卫生院和基层部队招收5000名以上定向免费医学生，2014年继续为中西部地区招录5000名农村订单定向免费医学生

加大基层医务人员继续教育力度 从2009年起，用3年时间，分别为乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构和村卫生室培训医疗卫生人员36万人次、16万人次和137万人次 对乡镇卫生院人员每5年进行一次全员岗位培训 建立在村卫生室执业的乡村医生定期免费培训制度，通过学历提升、岗位培训等方式加强乡村医生能力建设

鼓励毕业生服务基层和开展对口支援 鼓励高校医学毕业生到农村基层服务，志愿到中西部地区乡镇卫生院工作3年及以上的高校医学毕业生，其学费（助学贷款）由国家补助（代偿） 严格执行城市医院和疾病预防控制机构医师晋升主治或副主任医师职称前到农村服务累计一年以上的政策 深化对口协作，加强上级医院与基层医疗卫生机构之间的人才合作交流，建立定期巡诊和轮训机制 探索县域内人才柔性流动方式，促进县乡人才联动

稳定和优化乡村医生队伍 新进乡村医生应当具备执业助理医师或以上资格，力争到2020年乡村医生总体具备执业助理医师或以上资格 鼓励采取本地人员定向培养等方式充实、优化乡村医生队伍 基层医疗卫生机构在同等条件下可优先聘用获得执业（助理）医师资格的乡村医生 落实乡村医生养老政策，同步建立乡村医生退出机制 研究制订提高偏远、艰苦以及少数民族等特殊地区执业乡村医生待遇的相关政策措施

三、农村卫生改革工作的进展和现状 《国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》（国办发〔2013〕14号） 医改实施三年多来，基层医疗卫生机构综合改革全面推进，初步建立了基本药物制度，构建了维护公益性、调动积极性、保障可持续的基层运行新机制。

（一）基层医疗卫生机构基本建设显著加强 近年来，我国基层卫生服务体系进一步健全，基层医疗卫生机构数量稳重有升，基层卫生服务可及性进一步提高。截至2013年底，全国共有基层医疗卫生机构93.52万个，其中，县级医疗卫生机构20416个，乡镇卫生院37015个，村卫生室648619个，社区卫生服务中心8488个，社区卫生服务站25477个，门诊（所）195176个。

　我国对基层卫生事业的投入进一步增加，2009-2012年，中央财政投入700多亿元，支持了2400多所县级医院和4万多所乡村医疗卫生机构基础设施建设及设备配置等，基本实现村村有卫生室、乡乡有卫生院、每个县有达标县医院的目标。截至2012年底，75.9%的县级医院、79.5%的乡镇卫生院和70.5%的村卫生室达到建设标准。

2008-2013年县级医疗卫生机构数（个）

2008-2013年全国乡镇卫生院数（个）

2008-2013年全国村卫生室情况

2013年2月，国家发展改革委、原卫生部印发《完善基层医疗卫生服务体系建设方案》，提出继续加强县级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和边远地区村卫生室基础设施建设。从2012年开始分5年安排基层医疗卫生服务体系建设计划，项目建设规模2612万平方米，总投资691.54亿元，所需建设资金主要由地方筹措解决，中央给予适当补助。其中，县级医院1000所左右、乡镇卫生院2万所左右、村卫生室10万所左右、社区卫生服务中心200所左右、乡镇卫生院周转宿舍5万套。

2008-2013年县级医疗卫生机构床位数（万张） 县级医院 县级妇幼保健院（所、站） 县级专科疾病防治院（所、站） 2008年 110.53 6.49 1.02 2009年 121.26 7.07 1.09 2010年 132.90 7.63 1.25 2011年 148.48 8.16 1.31 2012年 170.81 9.03 1.42 2013年 190.57 9.76 1.51 2008-2013年县级医疗卫生机构床位数（万张）

截至2013年底，全国乡镇卫生院共设有床位113.7万张，比2008年增加29万张； 院均床位30.7张，院均床位数比2008年增加9张。 每千农业人口乡镇卫生院床位由2008年的0.96张增加到1.30张。

2008-2013年全国乡镇卫生院床位数（万张）

截至2013年底，全国乡镇卫生院房屋建筑面积为9445.6万平方米，比2008年增加1185.4万平方米； 院均2551.8平方米，比2008年增加438.2平方米。 业务用房面积6827.3万平方米，比2008年增加1208.4万平方米； 院均1844.5平方米，比2008年增加406.68平方米。

2008-2013年全国乡镇卫生院房屋建筑面积（万平方米）

2008-2013年全国乡镇卫生院院均房屋建筑面积（平方米）

2008-2013年全国乡镇卫生院万元以上设备数（万台件） 截至2013年底，全国乡镇卫生院万元以上设备33.5万台件，比2008年增加11.7万台； 院均万元以上设备9.1台件，比2008年增加3.5台件。 2008-2013年全国乡镇卫生院万元以上设备数（万台件）

截至2013年底，全国村卫生室房屋建筑面积5099.1万平方米，平均每个村卫生室78.6平方米，比2011年增加1.8平方米。 　截至2013年底，全国村卫生室房屋建筑面积5099.1万平方米，平均每个村卫生室78.6平方米，比2011年增加1.8平方米。   2013年 2012年 2011年 增减变化 房屋建筑面积（万平方米） 5099.1 5024.9 5092.7 -6.4 平均每个村卫生室房屋 建筑面积（平方米） 78.6 76.9 76.8 1.8 2011-2013年村卫生室房屋建筑面积

（二）基层卫生人力队伍建设现状 2013年，全国共有卫生人员979.05万，比2008年增加253.87万，年均增幅6.19%。其中基层卫生人员592.84万人，占全国卫生人员总数的60.55%。扣除县级医疗卫生机构外，乡村、社区和门诊部（所）等共有卫生人员349.79万，占全国卫生人员总量的35.73%。

2008年以来，我国县级医院卫生人力规模呈现稳中增长的趋势。到2013年，县级医院卫生人员数达到近202. 69万，比2008年增加64 2008年以来，我国县级医院卫生人力规模呈现稳中增长的趋势。到2013年，县级医院卫生人员数达到近202.69万，比2008年增加64.86万，近六年来年均增长8.02%，远高于全国卫生人员年均增长率，说明我国县级医院的人力队伍在近年得以充实壮大。

2008-2013年县级医院卫生人员数（万人）

2013年我国乡镇卫生院卫生人员数量达到123. 39万人，比2008年增加15. 90万，年均增长2 2013年我国乡镇卫生院卫生人员数量达到123.39万人，比2008年增加15.90万，年均增长2.80%，远低于全国卫生人员的增幅。其中卫技人员占总卫生人员比例84.56%，近年无明显变化。执业（助理）医师占卫技人员比例缓慢下降，由2008年的44.82%降到41.60%。执业护士所占比例相应有所提高。

2008-2013年乡镇卫生院各类卫生人员数（万人）

乡镇卫生院卫生技术人员的学历水平近年有所改善。2013年本科及以上学历人员比例达7. 5%，大专学历人员比例达38 乡镇卫生院卫生技术人员的学历水平近年有所改善。2013年本科及以上学历人员比例达7.5%，大专学历人员比例达38.1%，中专学历人员约占一半，仍有5.7%人员为高中及以下学历。大专以上学历人员比例与2009年相比提高了7个百分点，但与社区卫生服务中心相比仍有较大差距。

2009-2013年乡镇卫生院卫生技术人员学历构成变化情况

乡镇卫生院卫技人员职称结构从侧面反映了卫生院人才流失的趋势，在实际工作中可能会导致卫生院服务能力差，医疗设备闲置等现象。 2013年，乡镇卫生院卫技人员的职称结构。 高级职称占1.1%，打破了五年来一直保持0.9%的水平。 中级职称占13.2%，与2009年相比下降1个百分点。 师级/助理职称约占31.4%，同样略有下降。 士级及其他人员比例上升了6个百分点，约占54.3%。 乡镇卫生院卫技人员职称结构从侧面反映了卫生院人才流失的趋势，在实际工作中可能会导致卫生院服务能力差，医疗设备闲置等现象。

2009-2013年乡镇卫生院卫生技术人员职称构成变化情况

与2009年相比34岁以下人员比例略有减少，60岁以上人员略有增加，但总体差别不大。 2013年，乡镇卫生院卫技人员年龄结构 25岁以下人员占6.8%， 25-34岁人员占32.0%， 35-44岁占36.7%， 45-54岁占16.7%， 55-69岁占4.3%， 60岁及以上占3.4%。 与2009年相比34岁以下人员比例略有减少，60岁以上人员略有增加，但总体差别不大。

2009-2013年乡镇卫生院卫生技术人员年龄构成变化情况

2013年，全国村卫生室共有卫生人员123. 80万（不含乡镇卫生院在村卫生室执业人数），比2009年增加4. 88万人，近5年年均增长1 2013年，全国村卫生室共有卫生人员123.80万（不含乡镇卫生院在村卫生室执业人数），比2009年增加4.88万人，近5年年均增长1.01%。其中执业（助理）医师13.83万，占比11.17%，尽管近年有所增加，但仍一直在低位徘徊。乡村医生100.45万人，占比81.14%。

2009-2013年村卫生室各类卫生人员数（万人）

新农合研究中心课题研究结果显示，我国乡村医生的学历水平近五年有较大改善。2012年大专以上学历比例为13. 8%，中专或高中为75 新农合研究中心课题研究结果显示，我国乡村医生的学历水平近五年有较大改善。2012年大专以上学历比例为13.8%，中专或高中为75.59％，初中及以下为10.61%。与2008年相比，大专以上学历比例提高8个百分点，初中以下学历降低11.5个百分点。

调查6省12县村卫生室乡村医生学历构成变化情况

新农合研究中心2008年和2013年两项相关研究结果表明，乡村医生年龄结构严重失衡，老龄化问题日趋严峻。2012年调查地区乡村医生中25岁以下人员比例不足1%，比2007年降低3个百分点。25-34岁人员比例17.4%，下降10个百分点，而60岁以上人员占到16.2%，比五年前又增加了5个百分点。尤其在一些没有出台到达退休年龄村医退出政策的地方，到龄村医比例最高达41%。

调查6省12县村卫生室乡村医生年龄构成变化情况

（三）基层医疗卫生机构服务提供情况 　《国家基本公共服务体系“十二五”规划》（国发〔2012〕29号）提出，在“十二五”期间，要继续加强以县级医院为龙头，乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络的建设工作，健全以社区卫生服务为基础，社区卫生服务机构、医院和预防保健机构分工协作的城市医疗卫生服务体系，优化区域医疗卫生资源，提高医疗卫生服务体系整体服务能力，以实现“大病不出县”、“小病不出社区”的目标。

自2008年以来，全国医疗机构门急诊人次持续增长，其中，2012年增长幅度最大。与2011年相比，2012年全国医疗机构门急诊人次达到34 　自2008年以来，全国医疗机构门急诊人次持续增长，其中，2012年增长幅度最大。与2011年相比，2012年全国医疗机构门急诊人次达到34.71亿人次，比上年增加3.99亿人次，增速为12.99%。其中，县级医院增加了1.05亿人次，增速为13.5%；乡镇卫生院增加了0.94亿人次，增速为10.42%。虽然乡镇卫生院门急诊人次持续增长，但所占比例仍呈持续下降趋势。

2008-2012年医疗机构门急诊人次变化情况

2008-2012年医疗机构门急诊人次流向结构

从出院人数看，2008年以来出院人数持续增长。2012年，全国医疗机构出院人数达到14991. 07万人，比上年增加2001 从出院人数看，2008年以来出院人数持续增长。2012年，全国医疗机构出院人数达到14991.07万人，比上年增加2001.14万人，增长15.41%。其中，县级医院增加了833.79万人，增长17.68%；乡镇卫生院增加422.17万人次，增长12.07%。 从出院人数流向结构看，虽然城市社区、乡镇卫生院住院人数有所上升，但所占比例仍持续下降，而同期县级医疗机构出院人数总量及占比均持续增加。 病人向高级别医疗机构就诊的趋势愈加明显，基层医疗卫生机构业务开展状况，仍有待进一步改善。

病人向高层级医疗机构特别是县级医院聚集，主要原因有： 第一，随着经济发展、收入水平提高，居民健康意识增强，在缺乏相关约束的情况下，患者上流成为客观趋势； 第二，随着医保筹资水平的提高，县级及以上医疗机构医药费用实际补偿比提高，人群就医需求得到进一步释放，就诊的重症患者增加，同时对医疗服务质量要求也提高； 第三，实施基层医疗卫生机构综合改革后，乡镇卫生院服务功能转变、能力受限及积极性下降等。

2008-2012年医疗机构出院人数流向结构

近六年来，县医院诊疗人次持续增长。2013年县医院诊疗人次达5. 74亿人次，较上年增长7. 49%。其中，中部地区增长最快，较上年增长8 近六年来，县医院诊疗人次持续增长。2013年县医院诊疗人次达5.74亿人次，较上年增长7.49%。其中，中部地区增长最快，较上年增长8.86%。 2008-2013年县医院诊疗人次变化（亿人次）

2008年以来，全国县医院入院人数总体呈上升趋势。2013年全国县医院入院人数达4456. 57万人，较上年增长9 2008年以来，全国县医院入院人数总体呈上升趋势。2013年全国县医院入院人数达4456.57万人，较上年增长9.5%。其中，西部地区增长最快，较上年增长12.58% 2008-2013年县医院入院人数变化（万人）

从医师日均担负诊疗人次及住院床日情况看，县医院职工工作强度进一步增大。2013年县医院每医师日均担负诊疗人次、住院床日分别达到了6 从医师日均担负诊疗人次及住院床日情况看，县医院职工工作强度进一步增大。2013年县医院每医师日均担负诊疗人次、住院床日分别达到了6.7人次和3.0床日，分别较上年提高1.52%和3.45% 2008-2013年县医院医师日均担负诊疗人次变化（人次）

2008-2013年县医院医师日均担负住院床日变化（床日）

2013年全国乡镇卫生院诊疗人次达到了10.07亿人次，较上年提高4.07%。其中，西部地区增长最快，较上年提高了4.63% 2008-2013年乡镇卫生院诊疗人次变化（亿人次）

从诊疗人次构成情况看，中、西部地区诊疗人次占比有所提升，表明上述地区乡镇卫生院门急诊服务能力等方面有所提升 2008-2013年乡镇卫生院诊疗人次构成变化（%）

2013年全国乡镇卫生院入院人数达到3937.15万人，较上年增长0.76%。其中，西部地区较上年增长了4.5%，而东、中部地区略有下降 2008-2013年乡镇卫生院入院人数变化（万人）

乡镇卫生院入院人数构成方面，近六年来，西部地区入院人数占比在波动中上升，而东部地区占比有所下降，表明两地区乡镇卫生院服务能力的变化趋势 2008-2013乡镇卫生院入院人数构成变化（%）

乡镇卫生院病床资源利用方面，与2012年度相比，病床使用率、平均住院日均有所提高。其中，西部地区病床使用率提升明显，表明上述地区乡镇卫生院整体服务能力已有所回升. 2008-2013年乡镇卫生院病床使用率变化（%）

2008-2013年乡镇卫生院平均住院日变化（日）

2008-2013年乡镇卫生院医师日均担负诊疗人次变化（人次） 与2012年相比，乡镇卫生院医师日均担负诊疗人次及日均担负住院床日均有所增加。其中，西部地区增加幅度较大。再次表明西部地区乡镇卫生院服务能力的变化. 2008-2013年乡镇卫生院医师日均担负诊疗人次变化（人次）

2008-2013年乡镇卫生院医师日均担负住院床日变化（床日）

2013年，全国村卫生室诊疗人次为20.12亿人次，较上年增长4.41%。其中，东部地区增长最快，较上年增长了5.34% 2009-2013年村卫生室诊疗人次变化（亿人次）

村卫生室诊疗人次构成方面，近六年来，西部地区村卫生室诊疗人次占比有所下降，这与人口流动等方面因素密切相关 2009-2013年村卫生室诊疗人次构成变化（%）

村卫生室人员工作负荷方面，与上年度相比，由于全国村卫生室人员数有所提高，因此各地区村卫生室人员工作负担有所减轻，其中，西部地区村卫生室人员工作负担变化最为明显。 2009-2013年村卫生室人员工作负担变化

(四) 基层医疗卫生机构经济运行情况 总收支规模继续扩大 (四) 基层医疗卫生机构经济运行情况 总收支规模继续扩大 2013年，基层医疗卫生机构总收入2658亿元，比2012年增加306亿元，增长13.0%；总支出2582亿元，比2012年增加295亿元，增长12.9%。

实际可分配收支结余为负 2013年，基层医疗卫生机构当年收支结余75.8亿元，比2012年增加11.3亿元。在收支结余中，包含了要结转下年继续使用的财政专项补助结转（余）、其他限定用途的结转（余）等，扣除结转款项后，实际可支配结余为-15亿元。年末未弥补亏损达-82.4亿元。

补偿机制进一步转变 2013年，基层医疗卫生机构财政补助收入1059亿元，占总收入的39.9%；医疗收入1494亿元，占总收入的56.2%；上级补助收入38亿元，占总收入的1.4%；其他收入67亿元，占总收入的2.5%。财政补助收入和医疗收入是基层医疗卫生机构主要补偿渠道。

2008年以来，财政基本支出补助占业务收入的比重持续提高，由2008年的14.2%提高到2013年的36.6%。 2008-2013年基层医疗卫生机构基本收入结构（%）

医改以来，各级政府对基层医疗卫生机构基本建设和设备购置经费补助大幅增加。财政基本建设投入从2008年的16亿元上升到2013年的48亿元。离退休人员经费补助由31亿元上升到87亿元，占离退休费的比重保持在85%以上。2013年，基本公共卫生服务经费补助达到263亿元，较好地满足了基层提供基本公共卫生服务的经费支出。

医药收入依然是主要补偿渠道 2013年，基层医疗卫生机构医药收入为1494亿元，比2012年的1338亿元增加了156亿元，增长11.6%。 2008-2013年基层医疗卫生机构医药收入变化情况（单位：亿元） 医药收入依然是主要补偿渠道 2013年，基层医疗卫生机构医药收入为1494亿元，比2012年的1338亿元增加了156亿元，增长11.6%。 年份 合计 城市社区 乡镇卫生院 2008 915 177 738 2009 1,115 224 890 2010 1,216 273 943 2011 1,114 272 842 2012 1,,338 334 1,005 2013 1,494 374 1,119 医药收入占总收入的比重尽管有所下降，但还占接近60%的比重，依然是主要收入渠道。

2013年，基层医疗卫生机构药品加成收入（药品收入减去药品费）30.4亿元，比2012年减少5亿元，总体呈快速下降趋势。 2008-2013年基层医疗卫生机构药品加成收入变化图（单位：亿元）

一般诊疗费。2013年，医疗收入中的一般诊疗费收入为47.9亿元，占基本运行支出的4.0%。 年份 合计 城市社区 乡镇卫生院 2011 9.5 1.1 8.4 2012 35.2 4.7 30.6 2013 47.9 7.0 40.9 2011-2013年一般诊疗费用变化表（单位：亿元）

次均医药费用得到较好控制 2013年，基层医疗卫生机构医疗费用稳定，次均门急诊费用65元，比2012年增加2元，增长2.7%；出院者平均医药费用1269元，比2012年增加77元，增长6.4%。次均门急诊费用增速平稳，出院者平均医药费用明显加快。 其中，乡镇卫生院次均门急诊费用55元，增加3.8%，出院者平均医药费用1220元，增加6.7%.

职工收入有所增长 2013年，基层医疗卫生机构在职职工人均年工资性收入4.2万元，比2012年提高0.4万元，增长11.6%，略高于同期城镇居民人均可支配收入增速（9.7%）。2008-2013年，在职职工年工资性收入均有所增加。

(五) 基层医疗卫生机构运行机制改革 　　通过体制机制改革建立新的运行机制是转变基层医疗卫生机构的服务模式和服务行为、落实医改提出的“保基本、强基层”工作要求的长效保障和根本举措。2009年以来，各级政府采取措施改革和创新基层医疗卫生机构运行机制，逐步推进县级公立医院综合改革试点和基层医疗卫生机构综合改革，创新村卫生室管理运行机制，从根本上破除了过去财政投入不足导致的以药养医机制，初步在基层医疗卫生机构建立起了维护公益性、调动积极性、保障可持续的新运行机制，确保“保基本、强基层”工作要求得到落实。

　　公立医院改革是2009年医改启动之初确定的五项重点改革之一，县级公立医院综合改革则是推动公立医院改革的重要突破口。县级公立医院覆盖着9亿多的服务人口，其医疗服务能力的提升和服务行为的转变对保障县域人口的医疗卫生服务需求、分流患者、缓解城市大医院压力具有重要作用。在县级公立医院率先推进综合改革，可以为整体推进公立医院改革探索和积累经验，并为城市大医院的综合改革创造条件。同时，县级公立医院也是农村三级医疗卫生服务网络的龙头，通过转变运行机制、提高服务能力，发挥县级公立医院对乡、村医疗卫生机构的辐射作用，还能够带动乡村医疗卫生机构协同发展，提高基层医疗卫生体系的整体效率，从而有助于夯实基层医疗卫生机构综合改革的成效。

　　基层医疗卫生机构综合改革以破除“以药补医”机制为核心，包括明确基层医疗卫生机构的功能定位、重构基层医疗卫生机构的补偿机制、完善基层医疗卫生机构的人事制度和加强绩效考核等内容，其目的是在政府举办的基层医疗卫生机构形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的新机制。 　《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（国办发〔2010〕62号）进一步规定，基层医疗卫生机构的主要功能是提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，其诊疗科目、床位数量、科室设置、人员配备、基础设施建设和设备配备均应与其功能定位相适应。这些政策规定将政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务机构定性为公益性事业单位，明确了基层医疗卫生机构的公益性质，为开展基层医疗卫生机构综合改革奠定了基础。

　　村卫生室是农村三级卫生服务网络的网底，也是多数农村居民看病就医的首选场所，是守护农村居民健康的第一道防线。我国的村卫生室构成复杂、产权类型多样，长期以来缺乏统一的管理和规范。为约束村卫生室的服务行为，确保农村居民获得基本医疗卫生服务的可及性，医改以来，各级政府采取措施创新和规范村卫生室的管理体制和运行机制，取得了一定成效。

积极推进乡村卫生服务一体化管理； 创新乡村医生聘用管理办法； 在村卫生室实施基本药物制度并落实补偿政策； 探索建立村卫生室的多渠道补偿机制； 开展乡村医生签约服务试点；

四、农村卫生改革面临的问题及挑战 （一）面临的挑战 在基层卫生事业发展整体层面： 一是基层医疗卫生事业发展总体上落后于经济社会发展，基层优质医疗资源仍然短缺。 二是区域、城乡卫生发展不平衡，促进卫生服务均等化发展仍任重道远。 三是稳定的卫生财政投入保障机制还不健全，缺乏刚性要求，卫生事业特别是基层的财政投入难以得到有力保障。

在基本医疗保障制度方面： 一是医疗、医药、医保、公共卫生四位一体的基本医疗卫生制度契合尚需加强，还需通过支付方式改革发挥新农合资金对转变医疗卫生机构内部运行机制的经济杠杆作用； 二是城乡医保管理体制尚未理顺，影响了一些政策措施的实施进度和效果； 三是有利于提高服务水平和质量的经办框架体系和机制尚未形成，适度竞争的医保经办体制机制有待继续推进。

在基层医疗卫生服务体系方面： 一是基层卫生人才缺乏。全科医生人才不足，医护配置不合理，医护比偏低。在农村，由于待遇不高、生活条件艰苦等多种原因，卫生人员数量不足和质量不高问题并存，特别是乡村医生收入待遇和养老保障水平不高，队伍老龄化严重，后继无人问题突出。 二是城乡居民尚未形成合理就医格局。基层首诊、双向转诊和分级诊疗制度尚未真正实行。 三是目前设施难以满足老年人的实际需要。人口老龄化步伐的加快、疾病谱的改变等将会导致城乡居民对医疗卫生服务需求量的增加，特别是老年人康复服务在基层（尤其是农村）仍是薄弱环节，如乡镇卫生院普遍缺少康复病区和床位。

在基本公共卫生服务方面： 一是地方普遍将基本公共卫生服务资金纳入绩效工资，按人头数拨付资金，资金量与服务量未能挂钩，加上受绩效工资封顶影响，基层机构收入未能随着人均经费增加而增加，难以调动积极性。 二是部分地区未能建立基本公共卫生服务与基本医疗服务的联动机制，导致服务效果不理想。 三是项目本身服务内容较少，实验室检查、影像学检查等内容较少，居民感受不深，参与积极性不高。

（二）需要认真思考的问题 如何坚持基层医疗卫生机构功能定位，做好区域内整体医疗卫生发展规划。 基层医疗卫生机构承担基本公共卫生和基本医疗服务，是公共卫生服务体系和医疗服务体系的双重网底，在发展改革中必须始终强调预防为主，防治结合。 基层医疗卫生机构的功能定位决定了其公益性质和应坚持政府主导的原则。 同时注重发挥市场机制作用，统筹利用全社会医疗卫生资源，鼓励社会力量积极参与。 为此，必须根据当地的社会经济发展状况做好发展规划，要统筹医疗服务和医疗保障协调发展。

基本药物目录：地板还是天花板？ 《国家基本药物目录管理办法（暂行）》（卫药政发〔2009〕79号 ）：基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品 基本医疗卫生需求因地域、人群和医疗卫生机构服务能力等差异而有所不同，全国统一的基本药物目录能否满足具有差异性的基本医疗卫生需求？ 基本药物目录应当作为基层医疗卫生机构配备药品的最低要求还是最高要求？

如何做好维护公益性与调动积极性的平衡？ 政府增加投入保障基层医疗卫生机构的运行需求无疑有助于避免基层医疗卫生机构片面追求经济利益最大化，确保其公益性，但在没有生存压力的前提下如何调动基层医疗卫生机构的积极性？ 收支两条线？

如何激励和调动基层医疗卫生服务人员的积极？ 医务人员的工资水平，要与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接； 绩效工资制度：奖励性绩效工资受到30%-40%的比例限制，工资总额受到核定的工资总额的限制； 要制定和完善吸引和稳定专业技术人员到基层工作的相关政策； 必须树立和提高医疗卫生行业的社会责任感和职业优越感。

如何实现基层首诊和分级诊疗？ 目前的主要措施是“医保支付比例向基层医疗卫生机构倾斜”，这是否足够？ 基层卫生综合改革的其他措施，如绩效工资制度容易导致干多干少一个样、基药制度限制基层医疗卫生机构服务能力，均不利于分级诊疗目标的实现

如何制定对非政府办基层医疗卫生机构的补助政策？ 非政府办基层医疗卫生机构无法获得运行经费补助等，仅靠购买服务能否维持自身运转？政府在非政府办基层医疗卫生机构补助方面应承担哪些责任？ 2013年基层医疗卫生机构不同举办单位类型占比（%） 政府办 社会办 个人办 社区卫生服务中心（站） 54.87 24.88 20.24 其中，社区卫生服务中心 71.29 24.79 3.92 社区卫生服务站 49.41 24.91 25.68 乡镇卫生院 98.86 0.61 0.53 村卫生室 9.23 66.28 24.48

（三）需要重点做好的工作 加强基层医疗卫生服务体系建设； 建立完善多层次医疗保障体系建设； 加强基层人才队伍建设； 转变基层医疗卫生机构服务模式，推进分级诊疗； 完善国家基本公共卫生服务项目； 加快基层卫生信息化建设。

（四）基层医疗卫生综合改革项目 为推进基层医疗卫生机构综合改革深入、有序开展，2014年1月，国家卫生计生委、财政部决定开展基层卫生综合改革重点联系点工作 目标： 在部分省（区、市）遴选工作基础好、改革创新意识强、政府重视医改工作的城市作为重点联系点，利用3年时间，推动联系点地区全面落实基层医改政策，在管理体制、运行机制等方面进一步改革创新，巩固完善维护公益性、调动积极性、保障可持续的基层运行新机制，为完善基层卫生综合改革相关政策提供实践基础 入选的联系点： 北京、河北、内蒙古、辽宁、吉林、上海、江苏、浙江、安徽、江西、山东、湖北、湖南、四川、贵州、青海、福建17个省（区、市）的34个县（市、区）

内容： 保障机制： 推动落实基层医改政策 鼓励改革创新，支持联系点围绕落实基层医改政策中的关键问题，大胆探索，积极创新 建立技术指导组，采取“分片包干”形式建立与联系点的对口联系，对工作开展情况进行现场指导、跟踪分析和评估 中央财政对联系点工作予以支持，每个联系省份每年补助100万元

湖北省宜昌市夷陵区： 按空编人数每人每年3万元标准给予临时聘用人员费用补助 将基层医疗卫生机构收支结余用于改善职工待遇，绩效考核结果好的单位可以上浮绩效工资30%作为奖励性绩效工资 完成区建中心、乡设站点、群众自救相结合的城乡联动120医疗急救体系建设 实施在岗乡村医生购买养老保险补助政策，对购买社会养老保险的乡村医生每人每年补助1800元

湖北省宜昌市宜都市： 将基础性绩效工资与奖励性绩效工资之比由6:4调整为4:6，合理拉开收入差距 按照统一规划、集体兴建、政府补助的模式，加大对村卫生室标准化建设投入，到2014年底，全面消除村卫生室房屋私有化和租赁现象

贵州省贵阳市乌当区： 按常住人口的1.4‰重新核定乡镇卫生院（社区）卫生人员编制，并随常住人口变化动态管理 按月从各乡镇卫生院（社区）医疗业务收入中提取3%，专门作为优秀卫生院院长（主任）、优秀乡镇卫生院（社区）职工的年终奖励 从2014起，区财政每年按不低于100万元标准预算安排经费用于计卫专业技术人员进修培训、乡村医生定向免费培养、乡镇（社区）卫生院工作人员学历提升等经费开支；2014到2016年，每年由区财政局统筹安排1000万元，专门用于乡镇卫生院（社区）、村卫生室（站）设备维护更新、基础设施改造、信息化建设等经费开支

贵州省贵阳市开阳县： 乡镇卫生院收支结余的40%用于卫生院发展，20%建立院长奖励基金，用于学科建设、新项目引进、技术创新和医务人员技术提升的奖励，40%用于职工绩效考核奖励 允许基层医疗卫生机构参与专业技能考核，对短缺专业人才突破3:1的招考限制，争取用三年时间完成70%空编的招考任务

　　谢谢！