急性胸痛的诊治流程 Diagnosis process of acute chest pain 中国医科大学附属第一医院 急诊科 吴 伟

急性胸痛（acute chest pain） 人群终生发生率 24.6% 心脏性胸痛发病率最高 文献报道占1/3 强 其次 胸壁性胸痛 第三 呼吸系统疾病

急性胸痛总体分类 心脏血管源性 胸痛 非心脏血管源性

胃食管源性 胆源性 骨源性 非心脏血管源性 肌源性 肿瘤源性 功能性（官能性）

进一步分类 1 按疾病系统 心脏血管、消化、呼吸、骨骼肌肉神经 2 按发病原因 缺血、炎症、肿瘤、理化刺激 1 按疾病系统 心脏血管、消化、呼吸、骨骼肌肉神经 2 按发病原因 缺血、炎症、肿瘤、理化刺激 3 按严重程度 立即危及生命、潜在致命 急诊简单处理或住院诊治 门诊进一步检查

胸痛的诊断思路 1.病史… 2.ECG 3.体检 4.化验 5.X光片 6.UCG 7.CT 、3DCTA…

一、通过病史判断 1.表浅性疼痛 肌肉源性、神经源性、骨骼源性、皮肤源性 2.内脏性疼痛 （1）心源性 缺血性 非缺血性 （1）心源性 缺血性 非缺血性 ACS AMI 心瓣膜病 心包炎 （2）非心源性 肺源性 主动脉 消化源性…

发生形式(来源) 区域性 (限局性) topical restrict 反射性 不确定性 reflect indetermination 咽\颈部疾病,上腹部疾病,肝病,胃\十二指肠病,脾脏周围炎症; 区域性 (限局性) topical restrict 反射性 reflect 不确定性 indetermination

部位 location 前胸 prothorax 后背 back 颈部 neck 咽部 pharynx 腹部 abdomen

上胸部 upper 主动脉弓 气管分叉以上 食管上段 胸骨后甲状腺

中胸部 middle 升主动脉 心包 肺门 总支气管 肺动脉及其分支 胸腺 食管中段

下胸部 lower 降主动脉 食管下段 膈肌 乳腺

性质 轻微痛 gently 轻微痛 gently 严重痛 severity 时间短 brief 时间长 lasting 放散性 expand 局限性 localization 经常性 constant or frequent 偶发性 abiogenesis

1 胸痛的特点 胸壁疾病引起的胸痛定位明确 局部可有红肿、触痛、皮疹、畸形 2 胸痛的性质 肋间神经炎引起胸痛 为阵发性， 针刺样痛。食道炎引起烧灼样痛。撕裂样痛多见于 夹层动脉瘤 3 胸痛的部位 胸骨后疼痛常见于心绞痛。左前 胸痛也可以是心胶痛、心肌梗塞、左侧肺炎。胸痛 放射到左肩部多为心绞痛。

4．疼痛影响因素　 食道疾病----吞咽食物时加剧 胸膜病变----呼吸或咳嗽时加重 胸壁病变----胸廓运动时加重 心血管病变----往往于运动或情绪激动时加重， 休息、含硝酸甘油片后缓解 心脏神经官能症-----运动反而好转 过度换气综合征---用纸袋回吸呼气后可缓解 脊神经后根病----可因转身加剧 特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位； 二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位

5.a pleuritic component: （1） exacerbated by deep breathing, coughing, recumbency （2）alleviated by sitting up and leaning forward （3） more constant （4） unrelieved with nitroglycerin （5） accompanying symptoms: Dyspnea, orthopnea , and fever.

诱因 情绪波动 mood fluctuate 疲劳 fatigue 气候变化 weather change 发热 fever 进食\饥饿 or hunger 多梦\失眠 excessive dream or insomnia

伴发症 胸闷、压气 咯血 emptysis 呼吸困难 dyspnea 血压变化 blood pressure change 面色苍白 complexion paleness 心绞痛、高血压；肺梗塞、大叶性肺炎、肺癌侵犯胸膜、胸膜间皮瘤、肺结核；肺炎、自发性气胸、过度换气综合症；急性心肌梗塞、心包压塞、张力性气胸、肺梗塞

伴发症 深大呼吸 deep breathing 发热 fever 咳嗽 cough 恶心、呕吐 nausea vomit 返酸、嗳气 return acid 头晕、目眩 dizzy swimming 发热：炎症、白血病、肿瘤 咳嗽：呼吸系统疾病（炎症、肿瘤、理化因素刺激） 恶心、呕吐：返流性食管炎、严重的心肌缺血 返酸、嗳气：返流性食管炎、消化性溃疡 头晕、目眩：高血压 叹气样深大呼吸：过度换气综合征

二、ECG筛选和辅助检查 1.有缺血改变 ACS AMI ST段抬高 非 ST段抬高 胸痛< 12h 胸痛> 12h 抗栓、抗缺血治疗 危险分层 直接PTCA 抗栓治疗 CK-MB>正常上限2倍 CK-MB<正常上限2倍 或溶栓 冠脉照影 选择性PTCA 或冠脉搭桥 TnT↑ TnT正常 1周内PTCA或冠脉搭桥

2.无缺血改变 考虑其他疾病 胸片 心脏影像改变 肺部影像改变 纵膈影像改变 其他影像改变 UCG CT/血气分析 CT 心脏影像改变 肺部影像改变 纵膈影像改变 其他影像改变 UCG CT/血气分析 CT 心肌病变 肺栓塞 主动脉夹层 胸肋骨折 心瓣膜病 气胸 肿瘤 肋软骨炎 心包炎 胸膜炎 带状疱疹 心肌炎 肿瘤 食管疾病 心肌病 肺炎 急腹症

高度怀疑缺血性心脏疾病 急诊留观、复查ECG 4-8h后查心肌标志物 阳性 阴性 负荷试验阳性 缺血性心脏病

早期复极综合征 （1）见于1%－2.5%的健康成年男性，女性极少。 临床上易和心肌梗塞、急性心包炎、冠心病、左室肥厚相混淆， 可能并存，也可与心脏病或其他疾病并存 （2）胸痛与迷走N张力增强有关。心室早期复极不同步，动作 电位二位相缩短有关 （3）ECG：ST段抬高导联广泛，以Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ3、V4最明显， 紧接J点后，凹面向上抬高，为时极短，无持续正性单向曲线

心肌桥是覆盖在心外膜冠状动脉上的心肌纤维束位于心肌桥 下的冠状动脉被称为壁冠状动脉。 发生率：冠状动脉造影的检出率0.4%-4.6%； 冠状动脉旁路手术的发现率15%； 尸体解剖检出率15%-85%。 性质：并非良性。心肌缺血、心绞痛、心肌梗塞、猝死 治疗： β受体阻止剂、钙离子拮抗剂有效 *硝酸脂药物可导致壁冠状动脉收缩期血流，使心肌缺血加重。不能用于心肌桥治疗。

胸腔内占位性病变 （1）主动脉夹层 主动脉夹层的易患因素： 一是增加主A壁应力的因素 另一是降低主A张力（阻抗）的因素

增加主A壁应力的因素 常见的有： 动脉高压（高血压症最常见病因） 主A扩张或壁薄 心外科手术 （体外循环术、导管插入术/PTCA、

降低主A张力（阻抗）的因素 常见的有： 衰老 动脉硬化 妊娠晚期 糖尿病 马凡氏综合征

两个最主要的发病因素： 主动脉中膜病变和高血压 75％的病人患有高血压 25％血压正常 病理研究证实，大部分存在主动脉中膜 退行性变。台湾报道病例为85％患有高血压， 7％患有马凡综合征，其余 8％基础病因不明

临床表现 疼痛：近端解离的病人，疼痛位于前胸， 并放射至颈、颌、上臂。 远端解离疼痛常位于背部。 Ⅰ型解离疼痛开始于胸骨后，并进展至背部 Ⅱ型解离通常开始于背部或腹部。

chest pain characteristic： The pain usually begins in the anterior chest, radiates to back, abdominal, lumbar areas, and may involve the legs.

常规胸片可显示纵隔增宽 常规二维超声心动图可显示主动脉瓣关闭 不全、心包积液及主动脉根部的腔内解离 的内膜破片。 CT扫描并加造影剂强化成像（3DCTA）、 磁共振成像和升主动脉造影，可对主动脉 夹层提供明确诊断，准确率达99％。

主A夹层的好发部位： 60%累及升主A的凸起部 30%累及降主A起始部 10%累及主A弓

（2) 自发性气胸 胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的 潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损空气进入胸膜腔， 称为气胸（Pneumothorax） 自发性气胸是指不明原因或因肺部疾患导致的肺泡破裂或 胸腔脏层胸膜破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔 （并非外伤或人工所引起的壁层胸膜破裂）

无原发性肺部疾病所致者为特发性（原发性） 自发性气胸 有肺部疾病所致者称为继发性自发性气胸 极少数妇女在月经来潮48小时内发生特殊类型的

自发性气胸的临床特点： 1.急骤发病，可能诱因有咳嗽、喷嚏、屏气、高喊、大笑、航空和潜水减压、持重、剧烈运动等 常一侧胸痛呈刀割样或针刺样 2.胸闷、气短、呼吸困难、刺激性干咳

3.气胸的体征常有： 呼吸频率和心率加快，患侧肺部触诊语颤减弱，叩诊呈 过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。右侧气胸可出现 肝浊音界下移、左侧气胸则心浊音界缩小或消失 4.胸部x线征象：最有确诊价值。 气胸部位透亮度增加，肺纹消失，萎陷肺的边沿脏层胸膜 呈纤细的发线影缩向肺门，纵隔、气管、心脏向健侧移位

（acute pulmonary embolism,APE) 急性肺栓塞 （acute pulmonary embolism,APE)

the pain characters：three points pleuritic or substernal area pain and sudden dyspnea hemoptysis Tachycardia the pain characteristic： is usually pleuritic or substernal area sudden onset of dyspnea is the most common and only presentation. Tachycardia is usually present

（1） 急性起病 持续性胸痛（88%） 吸气时加重呈胸膜性疼痛 突发性呼吸困难（80%-90%） 发绀 咳嗽（50%） 咯血痰（30%） 惊恐（55%） 晕厥（13%）

（2） 颈V怒张 V压升高 P2亢进 哮鸣音 奔马律 心包或胸膜摩擦音（30%-40%） （3） 严重者晕厥 休克 右心衰竭 猝死

（4）可查到栓子来源

The most common source of emboli is * deep-vein thrombosis of lower extremities occasionally the thrombus may originate from right atrium, right ventricle, and tricuspid valve. prolonged immobility after surgery or low extremity/pelvic fractures congestive heart failure, history of phlebitis, and hypercoagulable states (pregnancy, oral contraceptives, malignancy)

（5）LDH↑，AST（谷草转氨酶）正常 （6）ECG：非特异性，但诊断参考价值大。 窦性心动过速、心房纤颤、传导阻滞、电轴右偏， Ⅲ导联出现Q波，暂时性右束支阻滞，V1-V3导联T波倒置 尤其显示右心负荷加重图形： 既SⅠ、QⅢ 、TⅢ图形，但QⅢ<同导联R/4，时限<0.04s， 无QⅡ。II、Ⅲ、aVF 导联ST在等电位上。 85%者吸气时肺性P波（肺A高压）

（7）血气分析 血氧分压降低，76％者吸空气时，PaO2<10.7kPa（80mmHg） 酸中毒，93%低碳酸血症→PAO2↑ 93%肺泡氧分压与动脉血氧分压差（PA-DO2）明显增加。 AaDO2=PAO2-PaO2=150-1.2PaCO2-PaO2 成人 <2kPa（15mmHg）为正常 >4kPa（30mmHg）为异常

（8）X光： ①于病后数天可见胸膜或叶间胸膜为底边的楔状阴影，透光性强，可见血管影占20% （肺不张）。双肺多于单侧肺，右肺(下叶43%)多于左肺(下叶31%)，下肺(74%)多于 上肺(10%)。最好发生于后基底段。 ②患病侧膈肌升高（1/2） ③胸膈角模糊不清（1/3） ④约30-40%一过性肺实质浸润

（9）胸壁超声心动图： 右室扩大（７０％－１００％） 右肺Ａ直径增加 右室内径/左室内径>０.５ 三尖瓣反流峰值速度>２.５ｍ/ｓ 右房血栓 食道超声： 探测到主肺Ａ、右肺Ａ和部分左肺Ａ血栓 血管内超声：探测到<１ｃｍ的血管内血栓

(10) 核素ECT有肺核素缺蚀影 (11) 螺旋ＣＴ和ＭＲＩ有助于诊断 (12) 肺A造影：是诊断PE最准确的方法， 阳性者达85-90%，可见肺A腔内有充盈 缺损或血管中断。确定栓塞部位和范围 (13) 血液化验:D-二聚体阳性

胃食管反流病 gastroesophageal reflux disease （GERD） 胃内容物反流至远端食管导致的症状和食管粘膜损害 （1）食管炎（占60%） （2）裂孔疝

主要表现： 1 反流症状（反酸、嗳气） 2 反流物刺激食管引起的症状-胸痛 胸骨后烧灼样痛 平卧时加重 进食物（酸、热、冷食物）可诱发 3 食管以外的刺激症状 4 其他症状（恶心、呕吐等胃肠症状） 5 硝酸酯类药物无效或部分有效；抑酸剂有效

食管裂孔疝 该病疼痛位于胸骨后，于饱餐后坐位或卧位时易发作，疼痛酷似心绞痛，但少餐或餐后立位或行走半小时可免除发作。纤维内窥镜或食道钡餐检查可帮助确诊

胆病发作时伴随一过性心绞痛，心律失常和心电图改变。其发病机理与胆道扩张、胆囊高压，反射性地引起冠脉痉挛 胆心综合征 胆病发作时伴随一过性心绞痛，心律失常和心电图改变。其发病机理与胆道扩张、胆囊高压，反射性地引起冠脉痉挛 有关 临床表现有： （1）有胆道病史：胆囊炎、胆结石 （2）心绞痛与胆病发作有关，多见于高脂餐后，无恐惧感，可存在心绞痛，持续时间较长，阵发性加剧伴心音减弱

tumor

1.Lung tumor 尤其是弥漫型肺胞细胞癌 多见于女性，发病缓慢 病程早期明显胸痛 大量咳痰 呼吸困难 X光病灶散在分布，中下叶多见

2. Pleural endotheliomas 特别是弥漫性胸膜间皮瘤（发生于壁层胸膜） 高度恶性 持续性、剧烈胸痛镇静剂难以缓解 大量血性胸水，间皮细胞>5%，恶变细胞 抽液后数日又恢复原位

3.esophageal carcinoma 表现：1 进行性咽下困难（晚期表现） 2 食物反流（食管阻塞） 3 咽下疼痛-颈、肩、前胸、后背 4 其他表现 营养不良、消瘦、恶液质、 声嘶（压迫喉返神经）、 左锁骨上淋巴结肿大、 骨转移

other disease （1）单侧胸壁浅表部位烧灼痛或刀割样痛，在摩擦或刺激时引起电击样或撕裂样疼痛， 这种沿肋间神经分布，于深呼吸、咳嗽、喷嚏时加剧 需要考虑-肋间神经炎(Tietze’s syndrome) 带状疱疹(Herpes zoster)

（2）骨性胸痛 1.胸骨柄与胸骨体接合处肿胀、疼痛、压痛－胸骨柄综合征 2.心前区剑突部位间歇钝痛、压痛、与活动有关－剑突综合征 3.肋骨Ⅷ－Ⅹ前端压痛有移动性－肋骨尖端综合征。

4.突发胸部剧痛、局部有响声或移动感、喷嚏、深吸气及手臂运动可诱发－滑动性肋骨综合征。 5.胸痛局限于心前区或胸骨后，向腋下、肩胛带、前臂内外侧放射，疼痛与颈部运动姿势有关－颈椎病(Cervical disk disease )

颈椎病 心律不齐，合并头晕。其鉴别要点为： ①颈椎病引起的发作性心前区疼痛持续时间较长， 多见于中老年人，部分病人可出现心悸、胸闷、发作性心前区疼痛、 心律不齐，合并头晕。其鉴别要点为： ①颈椎病引起的发作性心前区疼痛持续时间较长， 一般持续1～2小时。 ②抗心绞痛药物无明显效果。 ③人为地压迫颈椎旁压痛区可诱发心绞痛样发作。 这种心前区疼痛往往先从肩部、肩胛间再转至心前区，颈臂活动、咳嗽时 疼痛加重，患者同时可伴有颈椎病的其他症状，如颈部酸痛、肢体发麻等。 ④按颈椎病治疗能减少心前区疼痛发作。

（3）肌性胸痛 胸痛由于上肢过度运动或持续剧烈咳嗽时加剧－胸肌劳损

功能性胸痛(植物神经功能失调) 1.过度换气综合征 2.β受体功能亢进综合征 3.心脏神经官能症

过度换气综合征 病因-精神因素 多见于青年女性 发作时呼吸深快、心悸、胸闷、胸痛、 呼吸困难、窒息感、肢端麻木或感觉异常 每次发作持续时间<30min,可反复发作 血气改变：PacO2<2.67kPa

β受体功能亢进综合征 患者体内β受体过度兴奋或过度敏感所致 的植物神经功能紊乱表现。 ECG 窦性心动过速，导联ST段压低、

心脏神经官能症 该病尤以女性多见，特别是更年期妇女表现为胸闷或胸痛， 疼痛多呈一点、一条线、一小片或前胸后背对称性疼痛； 持续几小时或一整天，长出一口气才感舒服，多伴有心烦、 心悸、出汗、睡眠差，甚至感到房间空气不够用，在人多的 场合感到心烦胸闷，到室外或打开窗户才感舒服。发作与情 绪紧张、精神压力大、劳累过度有关。含服硝酸甘油无效或 需要10分钟以上才可缓解

Considerations in the Assessment of 急性胸痛的评价 Considerations in the Assessment of the Patient with Chest pain

1 Could the chest discomfort be due to an acute, potentially life-threatening condition that warrants immediate hospitalization and aggressive evaluation? Acute ischemic heart disease Pulmonary embolism Aortic dissection Spontaneous pneumothorax

If not, could the discomfort be due to a chronic condition likely to lead to serious complications? Stable angina Aortic stenosis Pulmonary hypertension

3. If not, could the discomfort be due to an acute condition that warrants specific treatment? Pericarditis Pneumonia/pleuritis Herpes zoster

4. If not, could the discomfort be due to another treatable chronic condition? Esophageal reflux Esophageal spasm Peptic ulcer disease Costochondritis Gallbladder disease Other gastrointestinal conditions

musculoskeletal disorders Anxiety state Arthritis of the shoulder or spine Cervical disk disease

对胸痛患者诊治几点提示：

1.急性冠脉综合征与主动脉夹层的诊断与处置 主动脉夹层多出现在高血压病患者中，撕裂时除胸痛外常合并有不典型ST-T和心肌酶（CK增高为主）改变。因此，对于病情较重，怀疑有不典型心肌梗死的患者一定不要盲目溶栓，需进一步排除夹层动脉瘤撕裂。否则，会导致主动脉夹层后出血控制不住，病情急剧恶化。

2.提高肺栓塞的诊断能力 在胸痛患者中，对临床常见疾病不能解释的呼吸困难、血氧分压降低，急性肺动脉高压除常规心电图、胸片外， 需查肺3DCTA、 纤维蛋白原、D-二聚体等明确诊断。

3.心绞痛与食道痉挛的鉴别诊断 经验不多的医师往往对胸痛患者发作时给予硝酸甘油或钙离子阻滞剂，患者缓解后便认为是心绞痛发作。食道源性胸痛在症状上与心绞痛最接近。常见于贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、胡桃钳食管、胃食管反流性疾病。除需反复询问病史、观察发作时心电改变外，必要时做冠状动脉造影。

4.对肥厚型梗阻性心肌病及心瓣膜病 继发心肌缺血性胸痛的患者，不要忘记手中的 听诊器，有心脏杂音的胸痛，结合心电图改变，早期给予正确的诊断思路是非常重要的。

5.对胸痛患者处置有两点原则 （1）快速排除最危险、最急的疾病 如 急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸 （2）不能明确诊断的胸痛 如 急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸 （2）不能明确诊断的胸痛 常规留观患者6h以上，观察疾病是否有进一步演变，预防患者出现离院后猝死。

病例 男，41岁。因剧烈的胸痛，伴窒息感， 面色苍白，全身湿冷，口唇发绀，于2002年 5月28日8时急诊入院。既往有慢性肾炎、高 血压病史。入院查体：神志尚清，烦躁不 安，恐惧状，呼吸急促；双瞳孔约0.2cm， 对光反射存在；双肺呼吸音粗，叩诊呈过清 音；心音低钝，无杂音；T不升，P摸不清， R24次/分，BP为0。心电图示窦性心动过速、 心肌缺血。

即刻给予吸氧5升/分、肌注度冷丁50mg。 建立双静脉通道，一路补充血容量、一路应用升压 药，多巴胺加5%GS250ml，30滴/分维持静点，于当 日上午10时血压升至90/60mmHg，多巴胺继续维持 静点，于晚22时，血压升至130/100mmHg，逐渐停 用多巴胺。 次日7时患者左胸、腹疼痛严重，咳嗽 并咯血痰一次，强迫左侧卧位，左肺呼吸音消失， 叩诊呈实音，诊断性胸腔穿刺抽出血性液体2ml； 胸透左侧胸腔大量积液。

CT示主动脉影明显增粗，最大直径约8cm 范围从升主动脉至腹主动脉近肾脏水平。 立即给予硝酸甘油5mg加5%GS250毫升， 诊断主动脉夹层瘤破裂，左胸、腹腔积液 立即给予硝酸甘油5mg加5%GS250毫升， 8滴/分，微量泵控制静点。另一静脉通路 补液、消炎等支持用药，口服硝苯地平 缓释片10mgbid，倍他乐克12.5mgtid。 发热时给予药物、物理降温；胸痛、烦躁 时给予镇静止痛等处理。心脏外科会诊。