第10节 普外科（一） 腹外疝 胃十二指肠溃疡 中国药科大学临床药学教研室 周晓辉

第三十四章 腹外疝

第一节概论 疝： 腹外疝 体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位 腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出

腹内疝 腹内脏器自其原来的位置，经过腹腔内一个正常或异常的孔道或裂隙脱位到一个异常的腔隙者称为腹内疝。 疝内容物主要是胃和肠管。 在临床上较为少见

腹外疝组成： 疝囊：壁层腹膜的憩室样突出部 疝囊颈（疝门）：命名依据 疝囊体 疝外被盖：疝囊以外的各层组织 疝内容物：腹内脏器或组织

类型： 易复性疝 难复性疝（滑动疝） 嵌顿性疝 绞窄性疝 一个病理过程的两个阶段

第二节 腹股沟疝 腹股沟区 前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为骼前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。 腹股沟疝 发生在腹股沟区的腹外疝

腹股沟区解剖概要 1.腹股沟区的解剖层次：由浅而深 (1)皮肤、皮下组织和浅筋膜 (2)腹外斜肌 (3)腹内斜肌和腹横肌 (4)腹横筋膜 (5)腹膜外脂肪和腹膜壁层

腹股沟管解剖 内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的 一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环 或腹环）。 内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的　　 　　　一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环　　　 　　　或腹环）。 外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成　 　　　的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外 　　　环或皮下环）。 前壁：腹外斜肌腱膜。 后壁：腹横筋膜。 上壁: 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。 下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。 内容物：精索或子宫圆韧带。

腹股沟疝分型： 斜疝最多见，约占全部腹外疝的75～90%，右>左 腹股沟斜疝：疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环(内环)突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环 (皮下环)，并可进入阴囊 直疝：疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊 斜疝最多见，约占全部腹外疝的75～90%，右>左

发病机制

临床表现 腹股沟区有一突出的肿块，站立或咳嗽时出现，平卧后消失 疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现

难复性斜疝： 嵌顿性疝： 绞窄性疝： 疝块不能完全回纳。 疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。 症状较严重，可发生疝外被盖组织的急性炎症及肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。

表34－1 斜疝与直疝的鉴别（P392） 斜 疝 直 疝 发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年 斜 疝 直 疝 发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年 突出途径 经腹股沟管突出, 可进阴囊 由直疝三角突出,不进阴囊 疝块外形 椭圆或梨形, 上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽 回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出 精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 疝囊颈与腹壁下动脉关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧 嵌顿机会 较多 极少

分 型(病情：轻→重) I 型：疝环缺损直径≤1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。 II 型：疝环缺损直径1.5～3.0cm（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。 III 型：疝环缺损直径≥3.0cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。 IV 型：复发疝。

治疗 一般均应尽早手术 1.非手术治疗 2.手术治疗 一岁以下婴幼儿可暂不手术。 年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者 可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环 年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者 在回纳疝内容物后，使用医用疝带 增加疝嵌顿的发病率 2.手术治疗 腹股沟疝最有效的治疗方法是手术修补 手术方法有三种

(1)传统的疝修补术: (2)无张力疝修补术：人工高分子材料 (3)经腹腔镜疝修补术：微创、昂贵 基本原则:疝囊高位结扎+加强或修补腹股沟管管壁 高位：是指结扎应达疝囊内环口 彻底：加强或修补薄弱的腹股沟管前壁或后壁 前壁：Ferguson法 后壁： ① Bassini法 ② Halsted法 ③ McVay法 ④Shouldice法 (2)无张力疝修补术：人工高分子材料 (3)经腹腔镜疝修补术：微创、昂贵

第三十七章 胃十二指肠疾病 第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗

一、胃十二指肠溃疡（消化性溃疡）概述 定义： 胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损

病理 典型溃疡 圆形或椭圆形，粘膜缺损深达粘膜肌层。 溃疡深而壁硬，呈漏斗状或打洞样，边缘增厚或是充血水肿，基底光滑，表面可覆盖有纤维或脓性的灰白或灰黄色苔膜。 胃溃疡多发生在胃小弯，以胃角最多见 十二指肠溃疡主要发生在球部

胃角溃疡

胃体溃疡

幽门管溃疡

胃窦溃疡伴活动性出血

十二指肠球部溃疡

十二指肠球部线样溃疡

空肠嵴（其他部位）溃疡活动性渗血

空肠嵴（其他部位）溃疡活动性渗血

发病机制 综合作用 1.幽门螺杆菌感染 2.胃酸分泌过多：病理生理基础 3.非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害 胆汁、胰液反流

外科治疗 内科治疗适应症 无严重并发症 外科手术治疗适应症 有严重并发症 1、胃溃疡的手术治疗 2、十二指肠溃疡的手术治疗

1、胃溃疡的手术治疗 指征 常用术式 ①包括抗HP措施在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡，如溃疡不愈合或短期内复发者; ②发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者; ③溃疡巨大(直径>2. 5 cm)或高位溃疡; ④胃十二指肠复合性溃疡; ⑤溃疡不能除外恶变或已经恶变者。 常用术式 远端胃大部切除术+胃十二指肠吻合

2.十二指肠溃疡的手术治疗 常用术式 指征：出现严重并发症 急性穿孔 大出血 瘢痕性幽门梗阻 经正规内科治疗无效的顽固性溃疡 胃大部切除术 选择性或高选择性迷走神经切断术

二、急性胃十二指肠溃疡穿孔 急性穿孔是胃十二指肠溃疡严重并发症，为常见的外科急腹症。 起病急、病情重、变化快，需要紧急处理，若诊治不当可危及生命。

临床表现 既往有溃疡病史 诱发因素：情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物 穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生 表现 骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，疼痛难忍 当腹腔有大量渗出液稀释漏出的消化液时，腹痛可略有减轻 继发细菌感染，出现化脓性腹膜炎，腹痛可再次加重 常伴恶心、呕吐。

体检 实验室检查 望：病人表情痛苦，仰卧微屈膝，不愿移动，腹式呼吸减弱或消失; 触：腹膜炎三主征：全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹最明显。 叩：肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音; 听：肠鸣音消失或明显减弱。 实验室检查 白细胞计数增加 血清淀粉酶轻度升高 在站立位X线检查时，膈下新月状游离气体影

治疗 1.非手术治疗措施 2.手术治疗 ①持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏; ②输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持; ③全身应用抗生素控制感染; ④经静脉给予H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。 2.手术治疗 (1)单纯穿孔缝合术 (2)彻底性溃疡手术: 胃大部切除术 穿孔缝合术+高选择性迷走神经切断术 胃窦切除术+选择性迷走神经切断术

三、胃十二指肠溃疡大出血 胃十二指肠溃疡出血，是上消化道大出血中最常见的原因，约占50%以上。 病因 溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致破裂出血，大多数为动脉出血。

临床表现 症状 查体 呕血 柏油样黑便 迅猛的出血：大量呕血与紫黑血便 短期内失血量大：休克症状 望：腹部稍胀 触：上腹部可有轻度压痛 叩：/ 听：肠鸣音亢进

治疗 治疗原则 具体措施： 补充血容量防治失血性休克 明确出血部位，有效止血 1.补充血容量 2. 胃管+洗胃+持续低负压吸引 维持循环功能稳定、良好呼吸和肾功能十分重要 2. 胃管+洗胃+持续低负压吸引 3.急诊纤维胃镜检查+电凝、激光灼凝、注射或喷洒药物等局部止血措施 4.止血、制酸、生长抑素等药物的应用 5.急症手术止血

手术指征为: ①出血速度快，短期内发生休克，或较短时间内(6～8小时)需要输人较大量血液(≥800 ml)方能维持血压和血细胞比容者; ②年龄在60岁以上伴动脉硬化症者自行止血机会较小，对再出血耐受性差，应及早手术; ③近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻; ④正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血; ⑤纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大。

四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 胃、十二指肠溃疡病人因幽门管部位的幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄，合并幽门痉挛、水肿可以造成幽门梗阻

病因和病理 溃疡引起幽门梗阻的机制 痉挛 炎症水肿 瘢痕：永久性梗阻，需要手术方能解除

临床表现 症状 查体 腹痛 反复发作的呕吐 少尿、便秘、贫血等慢性消耗表现 望：营养不良，上腹隆起可见胃型，胃蠕动波 触：振水音 多发生在下午或晚间 呕吐量大，一次可达1000-2000 ml 呕吐物含大量宿食，有腐败酸臭味，但不含胆汁 呕吐后自觉胃部饱胀改善 少尿、便秘、贫血等慢性消耗表现 查体 望：营养不良，上腹隆起可见胃型，胃蠕动波 触：振水音

治疗 瘢痕性梗阻是外科手术治疗的绝对适应证 手术目的在于解除梗阻，消除病因 术式 胃大部切除 迷走神经干切断术+胃窦部切除术 迷走神经切断术+胃空肠吻合

五、手术方式的演变 最常用的两种手术方式 胃大部切除术 迷走神经切断术 1.毕(Billroth) I式胃大部切除术 2.毕(Billroth) II式胃大部切除术 3.胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合 迷走神经切断术 1.迷走神经干切断术 2.选择性迷走神经切断术 3.高选择性迷走神经切断术

毕(Billroth) II式胃大部切除术

六、术后并发症 (一)术后早期并发症 1.术后胃出血 2.胃排空障碍 3.胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘 4.十二指肠残端破裂 5.术后梗阻 输入襻梗阻 输出襻梗阻 吻合口梗阻

(二)远期并发症 1.碱性反流性胃炎 2.倾倒综合征 3.溃疡复发 4.营养性并发症 5.迷走神经切断术后腹泻 6.残胃癌

如何面对医学道路 外科学先人的足迹

一、《一个世纪后对Theodor Billroth的学术思想回顾》 是十九世纪最有学者风范、最有创新力、最有影响力的伟大的外科医生，同时又是一位音乐家、一位热心人。 尽管他离开我们已有一个多世纪了，但他的许多观点和学术思想至今仍然光彩夺目。 Billroth总是认为科学和艺术同出一源，两者成功都不能缺乏丰富的想象力。 他在肿瘤外科、医学教学方面作出了巨大的贡献 胃手术中Billroth Ⅰ和Ⅱ式胃肠吻合方式今天仍在广泛应用； 他培养的一批外科人才，其学术成就，今天仍在影响着我们。

《医学先驱所要冒的职业风险与医学进步的阻力》 绝望是学习或者创造的必要成分。如果你从无绝望，你就没什么价值。 ——Jim Carrey

在 1500年，一个奥地利的杀猪匠Jacob Nufer进入了历史，毫无疑问地陷入了绝望中：他的妻子首次临产，但产程一点都不顺利，母子皆亡命运迫在眉睫。他把能请到的接生婆都请来了，共有13 个，她们唯一能给予他的，是同情的目光与不太有效的言词安慰。他还请来了几个外科医生，他们常常给人取膀胱结石，但子宫中的婴儿比结石大得太多，他们有心无力的眼神更让Nufer烦躁。Nufer是一个称职的杀猪匠，虽然没有庖丁解牛的本领，但他的确知道如何剖开猪的腹部完整地取出各个内脏。妻子坐以待毙无助的眼神让他最终下定了决心，他要剖开妻子的腹部救出儿子，妻子的命运则要交给上帝。Nufer成功了，他的儿子后来活到77岁，而他的妻子也为他生育了更多的子女。

Billroth在1852年医学院毕业，试图独立执业，但诊所面前门可罗雀，于是他干脆回到医学院继续深造，走上了外科教授的道路。在19世纪60-70年代，外科消毒法的创造开启了外科技术的发展的大门，Billroth很快启用了Lister发明，在普外科做出了开创性的贡献。

Billroth的主要贡献是食道与胃肠道的手术，作为食道与胃肠道癌症患者，他们的命运是注定了的，在Billroth之前，这些患者死亡旅途是充满着绝望与痛苦的。癌肿在进行性地消耗着全身营养，而同时食道胃肠道又给它们堵起来了，食不能咽。

Billroth通过外科手术切除了癌肿，再通过各种术式对接消化道，让患者恢得饮食能力。

Billroth做了足够多的动物实验吗？没有。Billroth真的很成功吗？也不是，死在他手术刀下的人远远多于成功的案例。到1891年，Billroth共做了41例胃切除，19 例成功，成功率只有46%。稍有外科常识的人就知道，Billroth的时代没有抗生素，虽然有了消毒灭菌，但可能并非那么严格——那时没有外科手套，想严格都严格不了，当时还缺乏对愈合病理生理过程的详细知识，因此可以想像，即使是那获得成功的19例，也恐怕个个少不了并发症。

Billroth 是幸运的，他没有遇到一个对他的学术成果嫉妒得要死的人，没有律师鼓动他的患者去告他，更没有人统计他的手术的致残率与致死率。由于Billroth治疗的大部分人是胃癌，那成功的19例多随访几年，可能都会死得一干二净，因此，某位律师统计出100%的致死率来不是难事。 Billroth在学界极有声望，他的外科学先驱地位的创立就在于他毫无保留地推广与传播他的技术，因此，他应该说要对外科事业极有成就感了，但事实相反，Billroth说过这么一段话：当医生的乐趣不多，病人知感恩者太少，更少的是物质上的回报，但这些东西应当不能阻止那些有着内在动力的学生。

Billroth 的前半段话当能在中国医生引起极大的共鸣，刚执业数月没有病人，收入没有、坐吃山空，后来Billroth的创新是有极大风险的，开刀的患者死亡的可能性高于成功的可能性，尤其是对最初差不多被当着实验的患者而言，传说Billroth刚开始手术时，患者死亡，他差点被患者家属在街头用石头砸死！（中国的医生共鸣更多了）

这些拿起石头攻击Billroth的人都成了历史上的路人甲与路人乙了，Billroth成了外科历史不可或缺的一部分，而路人甲与乙就消散在尘埃中。

二、心脏外科—从不可能到可能 我第一次看到跳动的心脏，真是激动人心的经历，那仿佛是在寻找通往天堂之门。     ——丹顿·阿瑟·库利,胸外科年鉴,1986;41(1):20 [Denton Arthur. Cooley, Annals of Thoracic Surgery 1986;41(1):20] 

心脏外科的诞生 胸腔是人体中最后一个对外科医生开放的体腔； 心脏外科是外科领域中较年轻的分支学科； 人体的心脏和大血管系统是高压力、封闭系统， 完整性及连续性遭到破坏→严重大出血、重要器官的缺血和缺氧； 心脏功能对维持机体的生命来说头等重要； 心脏功能活跃但结构脆弱。

心脏外科—“不可能” 心脏手术是横亘在外科医生面前难以逾越的鸿沟和最大挑战； 在跳动的器官上如何实施手术？ 在充满血液的视野中如何实施手术？ 心脏切开后，病人能活下来吗？ 心脏手术，灵魂还存在吗？ 直到本世纪初，最富于想象力的科幻作家也未曾萌发在心脏上施行手术的念头。 心脏是外科医生的最后禁区！

发展的阻碍 当时，医生试图给病人施行心脏手术，会被同行视为疯狂，被公众看作谋杀，被教会认为大逆不道 外科界的大师权威宗匠鼻祖们--坚决的反对 1896年Theoder Billroth（比罗I式、II式手术发明者，世界上最伟大的外科医生之一）： 在心脏上做手术，是对外科艺术的亵渎,将失去同行们的尊重。 1896年Stephen Paget爵士： 心脏外科已经达到外科的天然极限，处理心脏外伤的各种自然困难，是没有任何新的方法或发明能够克服的。

积极的探索 但是，权威们的“结论”并没有使勇敢者停止探索的脚步！ 倔强的外科医生们仍然不断地向心脏禁区发起了一次又一次的冲击。

开 创 先 河 1938年，R.E.Gross(USA)施行了动脉导管结扎术 尽管取得了成功，但外科医生仍在心脏大门外徘徊。切开心脏，在直视下从容不迫地矫正心内畸形，成了许多外科医生所憧憬的理想。

体外循环技术的诞生 年轻的John Gibbon医生为打开心脏禁区的大门做出了杰出的贡献。

曙 光 出 现 1931年，28岁的Gibbon在麻省总医院外科实习时，分管一位53岁的女病人。该患者施行胆囊切除术后15天，因上腔静脉血栓而发生了致命的肺栓塞，右心功能迅速衰竭出现了极度缺氧。 “切开肺动脉，取出血栓” 史无前例。外科主任Churchill决定，除非证明病人的死亡迫在眉睫，否者不能施行手术。 Gibbon的任务：观察和记录病情变化 病人处于极度的痛苦之中。

伟大的idea 在观察病情时， Gibbon突然产生了一个奇怪的想法： “如果能有一台机器把郁积在病人静脉的血液引到体外进行氧合，然后输回病人的动脉，就可以缓解病人的缺氧，同时可以使医生在阻断回心血流的情况下，安全地切开肺静脉，取出血栓，从而挽救病人的生命。” 这就是体外循环的最初的构想

艰难的开始 1934年 Gibbon成了麻省总医院的住院医师，向他的导师Churchill提出研制人工心肺机的正式请求； Churchill给了一个动物实验室，又配了一个年轻漂亮的小姐Mary Hopkins,后者成了Gibbon的得力助手和合作者。

历 程 1937 年在全美胸外科会议上，Gibbon报告了他的研究成果； 1950年Gibbon的研究工作得到了IBM公司负责人Watson的关注； 在公司经济和技术的支持下Gibbon制造出更为精密复杂的人工心肺机，开始在狗身上做实验3年； 在此期间Gibbon对低温酸碱平衡、灌注流量等进行深入研究；体外循环临床应用时机已经成熟。

突 破 1953年5月6日是一个值得纪念的日子： 同年Henry Swan（USA）推出低温麻醉方法在直视下修复ASD。 John Gibbon创造的人工心肺机正式投入临床应用，为一位19岁的小姑娘施行了房间隔缺损 (简称房缺，atrial septal defect, ASD)修补术。 患者术前在半年时间里发生3次心衰； 体外循环时间为26分钟，术后病人顺利恢复。 同年Henry Swan（USA）推出低温麻醉方法在直视下修复ASD。

突 破 心脏外科进入了一个新时代。心脏外科医生以体外循环和低温麻醉为武器，将征服心脏禁区的梦想变为现实。

心脏外科的发展 20世纪50～60年代，由于Walton Lillehei及John Kirklin 的杰出贡献,体外循环技术逐渐成熟,大多数的先天性心脏病先后为心脏外科医生征服。

飞 跃 1954年3月26日 是心脏外科历史上一个值得纪念的日子。Lillehei和他的三个年轻的同事， 以 患儿的父亲作为供血者，用“交叉循环”的方法完成了历史上首例VSD修补术,整个修补过程仅用了19分钟；不久患儿及其父亲苏醒。 看台上第一个向Lillehei祝贺的就是他的导师Prof. Wangensteen！

进 步 随后在不到半年的时间里Lillehei用交叉循环的方法施行了世界首例房室管畸形、右心室漏斗狭窄及法乐氏四联症矫治术； 1954年3～7月这个小组在世界上孤军奋战完成了 45例 复杂先天性心脏病矫治术，获得巨大成功；

改 进 Lillehei并没有被胜利所陶醉； 他清醒的认识到：交叉循环作为体外循环的一种特殊形式，受到很多限制；谁研制出了高效、经济、安全、简便的人工心肺机，谁将执掌心脏外科学界的牛耳； 从1954年他和另一位青年医生德瓦尔研究新型的氧合器，1955年7月投入使用。

梦想实现 Lillehei 的杰出贡献使心脏外科从1956年 起走出低谷进入飞速发展的新阶段。 体外循环的诞生，使人类多年来冲破心脏“禁区”的梦想变为现实。