第八章 镇 痛 药

镇 痛 药 概念: 是作用于CNS，在不影响意识和其他感觉的情况下，选择性抑制痛觉的药物。因反复应用可成瘾，又称麻醉性镇痛药。

麻醉性镇痛药 麻醉药品：指连续使用后易产生身体依赖性、能成瘾癖的药品，使用和贮存应严格管理。如:阿片类、可卡因、大麻类等。 麻醉药：全麻药、局麻药

疼痛和镇痛的意义 （1）疼痛： （2）镇痛的意义： 疼痛是一种复杂的主观感觉，是机体受到伤害后发出的一种保护反应，常伴有不愉快的情绪反应。可分为锐痛和钝痛。 （2）镇痛的意义： ①镇痛药的及时应用不但能消除病人的感觉，还可改善、防止可能产生的生理功能紊乱。 ②疼痛的部位是诊断疾病的主要依据，对诊断不明确的病不要滥用镇痛药。

药物分类： （1）阿片生物碱类镇痛药：如吗啡； （2）人工合成镇痛药：如度冷丁； （3）其他类镇痛药：如罗通定。

一、阿片生物碱类药 阿片（opium) 从罂粟科植物未成熟果实浆汁的干燥物，公元16世纪已被广泛用于镇痛、止咳、止泻；1806年，德国学者分离提取出有效成分，并命名为吗啡。

镇痛药 阿片生物碱类 阿片生物碱类

吗啡（Morphine） 【体内过程】 1. 口服易吸收，但有明显首过消除，生物利用度低，常注射给药； 1. 口服易吸收，但有明显首过消除，生物利用度低，常注射给药； 仅有少量透过血脑屏障进入中枢发挥作用，并可通过胎盘进入胎儿体内；临产前及哺乳期妇女禁用吗啡。

1、镇痛、镇静： [药理作用] 一、中枢神经系统 ①镇痛作用强大，对各种疼痛有效，特别对慢性钝痛效果大于急性锐痛。 ②在镇痛的同时，有镇静作用，消除疼痛引起的情绪反应。 ③有欣快感 ，这种欣快感是导致成瘾的重要原因。

吗啡激动阿片受体，抑制P物质释放，干扰痛觉冲动传入脑内，产生中枢性镇痛作用。 镇痛机制： 吗啡激动阿片受体，抑制P物质释放，干扰痛觉冲动传入脑内，产生中枢性镇痛作用。 图14-1含脑啡肽的神经元与疼痛 含脑啡肽的神经元释放脑啡肽，后者可与感觉神经末梢上的阿片受体结合，减少感觉神经末梢在疼痛刺激时释放P物质，从而阻止痛觉冲动传入脑内。

内源性抗痛系统 吗啡 1806年被分离 1962年 邹冈证明镇痛部位在第三脑室周围灰质 1973年 Snyder等提出脑内存在阿片受体 1975年 Hughes等成功分离出脑啡肽 1992-1993年 克隆出 μ δ κ 阿片受体

作用机制示意图 含脑啡肽的神经元 镇痛药 接受神经元 向中枢传入 冲动→ 痛觉感受 神经元 P物质受体 P物质

2、抑制呼吸： 治疗量呼吸频率减慢，潮气量降低，中毒量时，呼吸3-4次/分，呼吸停止死亡。 机制：①激动阿片受体，降低呼吸中枢对CO2敏感性；②直接抑制呼吸调整中枢。 3、镇咳 镇咳作用强大，因为成瘾，少用。 4、缩瞳 ： 中毒时瞳孔针尖样大小， 是中毒特征。

二、心血管系统 1、扩张外周血管，引起体位性低血压： ①抑制血管运动中枢，扩张外周血管； ②促进组胺释放，扩张血管； 2、扩张脑血管，升高颅内压：因抑制呼吸，引起CO2蓄积而致脑血管扩张。

三、兴奋平滑肌作用 1、引起便秘，有止泻作用 提高胃肠道平滑肌张力，使肠道推进性蠕动减弱，引起粪便干燥，导致便秘。 2、升高胆内压，诱发胆绞痛：提高奥狄括约肌张力。 3、对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程，禁用于分娩止痛。

[作用机制]：激动阿片受体 产生作用。 作用部位： 镇痛—丘脑、脑室、导水管周围灰质及脊髓胶质区。 镇咳、呼吸抑制—延脑的孤束核 镇静—边缘系统 欣快感—蓝斑核 缩瞳—中脑盖前核

阿片受体的分型 体内存在至少8个亚型，中枢至少有4种亚型 即：μκδσ 阿片受体的分型 体内存在至少8个亚型，中枢至少有4种亚型 即：μκδσ 激动μ受体 ：镇痛（脊髓以上水平 激动δ受体：镇痛（脊髓水平） 激动κ受体： 镇痛（脊髓水平） 激动σ受体：血管运动中枢兴奋 吗啡能激动前三种受体，对σ受体几乎无作用， 镇痛新能拮抗μ受体，激动后三种受体 σsigma δdelta ξksi

1．镇痛： 各种剧痛，包括严重创伤、烧伤、战伤及晚期癌肿疼痛。 2．心源性哮喘： 由于左心衰突发性急性肺水肿而引起呼吸困难。 [临床应用] 1．镇痛： 各种剧痛，包括严重创伤、烧伤、战伤及晚期癌肿疼痛。 2．心源性哮喘： 由于左心衰突发性急性肺水肿而引起呼吸困难。 治疗包括：强心苷、氨茶碱、利尿及吸氧外，静注吗啡可产生良好效果。 机理：①扩张外周血管，减轻心脏负荷，利于消除水肿 ②镇静作用，消除紧张、焦虑、恐惧情绪 ③降低呼吸中枢对CO2敏感性，缓解急促浅表的呼吸。 3. 止泻： 不用

【不良反应】 1. 常见的有眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、嗜睡、体位性低血压； 2.成瘾性 一旦停用吗啡，产生戒断症状 严格管理，严格控制使用。

不良反应 反复应用引起成瘾！

镇痛药 阿片生物碱类 成瘾性

3. 急性中毒：血压下降、紫绀、昏迷、呼吸深度抑制、针尖样瞳孔、休克。 呼吸麻痹是中毒致死的主要原因。 措施：可注射吗啡拮抗药纳洛酮。人工呼吸、给氧抢救。

4.颅脑损伤及颅内压升高患者 [禁忌证] 1.诊断未明确的急腹痛 2.分娩止痛、哺乳期妇女止痛 3.支气管哮喘、肺源性心脏病 5.肝功能严重减退

可待因（Codeine） 【特点】 1. 在体内脱甲基转化为吗啡后才产生作用； 2. 镇痛作用为吗啡的1/10； 3. 镇咳作用是吗啡的1/4； 4. 用于中等疼痛和剧烈干咳。 伴有胸痛的干咳首选（胸膜炎）

二、人工合成镇痛药 哌替啶（度冷丁，Dolantin） 【特点】 1. 镇痛、镇静作用时间比吗啡短，镇痛作用为吗啡的1/10； （一）、阿片受体激动药 哌替啶（度冷丁，Dolantin） 【特点】 1. 镇痛、镇静作用时间比吗啡短，镇痛作用为吗啡的1/10； 抑制呼吸作用似吗啡，成瘾性小于吗啡； 3. 兴奋平滑肌，因作用时间短，无止泻作用； 4. 不延缓产程，可用于分娩止痛（临产前2~4h内不宜使用）。

【临床应用】 1. 各种剧痛：如手术后、创伤、烧伤、晚期癌痛等，取代吗啡。 2.心源性哮喘，代替吗啡。 3. 麻醉前给药：可消除患者手术前紧张、恐惧情绪，减少麻醉药用量。 4. 人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪合用于人工冬眠疗法。

安那度（anadol） 短效 镇痛药，维持1~2小时 1. 镇痛强度是吗啡的100倍 2. 常用于神经安定镇痛术 芬太尼（fentany）、舒芬太尼（sufentany）、 阿芬太尼（alfentany） 1. 镇痛强度是吗啡的100倍 2. 常用于神经安定镇痛术

美沙酮（mothadone） 1. 口服与注射同样有效 2.依赖性产生慢 3. 主要用于代替吗啡脱瘾 曲马朵(tramadol) 1. 口服有效 2. 镇痛强度是吗啡的1/3 3. 依赖性轻、慢

（二）阿片受体部分激动药 喷他佐辛（pentazocine 镇痛新） 1.非麻醉药品管理 2.拮抗μ受体，激动κσ受体，属部分激动剂 3.镇痛作用是吗啡的 1/3

三、其他镇痛药 罗通定及延胡索乙素（颅痛定） 植物延胡索（玄胡、元胡）的有效成分——延胡索乙素——左旋体即罗痛定。 【作用机制】 通过阻断脑内多巴胺受体，也可促进脑啡肽和内啡肽的释放，产生明显的镇静和镇痛作用。与阿片受体无关。

【作用特点及应用】 1. 镇痛作用比度冷丁弱，但比解热镇痛药强。对慢性持续性钝痛较好。 2. 用于胃肠及肝胆系统疾病引起的钝痛，也用于痛经及分娩止痛。 3. 有镇静和催眠作用，用于伴有头痛的失眠首选； 4. 不良反应小，无成瘾性。

阿片受体拮抗药 纳洛酮（naloxone）的化学结构与吗啡相似，对阿片受体有竞争性拮抗作用，能快速对抗阿片类药物过量中毒。 【临床应用】 主要用于吗啡类及酒精类急性中毒，解除呼吸抑制及中枢抑制症状，也用于吸毒成瘾患者的诊断。纳洛酮也是重要的工具药。

轻度疼痛 解热镇痛药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等）  癌痛镇痛三阶梯疗法 轻度疼痛 解热镇痛药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等） 中度疼痛 弱阿片类（可待因、曲马朵等） 重度疼痛 强阿片类（吗啡、二氢埃托啡、度冷丁等） 需要时可加辅助药物，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药）。

疼痛 1 2 3 吗啡 可待因 非甾体抗炎药 疼痛

思 考 题 1、吗啡的药理作用、镇痛机制和临床应用。 2、哌替啶的临床应用。 3、癌症患者三级止痛疗法。