异位妊娠 河北大学附属医院妇产科 冯丽主任

异位妊娠的研究趋势

异位妊娠的研究趋势 近年来，异位妊娠的发病率逐年升高，有关他的诊断及治疗的研究呈现缓坡上升的趋势，究其原因主要来自以下三个方面; 1.盆腔炎的发病率升高：性生活过早过频，晚婚晚育，人工流产率增高。 2.人们对异位妊娠的治疗要求提高：要求保留生殖功能的手术，要求微创的手术。 3.医生对其诊断率的提高：医生意识及诊断技术的提高。

概 念 异位妊娠（ectopic pregnancy）指受精卵在子宫腔以外的部位着床种植发育者。 概 念 异位妊娠（ectopic pregnancy）指受精卵在子宫腔以外的部位着床种植发育者。 异位妊娠习惯上也叫宫外孕，两者的含义上是有差别。 异位妊娠中输卵管妊娠为最多见，约占95%。

异位妊娠的发生部位 ①输卵管壶腹部妊娠；②输卵管峡部妊娠；③输卵管伞部妊娠； ④输卵管间质部妊娠；⑤腹腔妊娠；⑥阔韧带妊娠； ⑦卵巢妊娠；⑧宫颈妊娠

病因（Etiology） 慢性输卵管炎 卵子游走 输卵管发育及功能异常 输卵管过长、扭曲折叠 其他 避孕失败 辅助生育技术 为防止异位妊娠，先切除输卵管 卵子游走 输卵管发育及功能异常 输卵管过长、扭曲折叠

1.输卵管腔 2.输卵管内血肿 3.绒毛侵犯管壁 4.绒毛膜 5.羊膜 输卵管妊娠剖面示意图

病理 输卵管妊娠的特点 输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 继发性腹腔妊娠

输卵管妊娠流产

输卵管妊娠破裂

临床表现 停经 amenorrhea 腹痛 abdominal pain 阴道出血 vaginal bleeding 晕厥与休克 syncope and shock 妇科检查 pelvic examination

诊断 1 病史 2 体格检查 3 辅助检查 β-hCG

辅助检查方法 1.血β－hCG测定 2.超声检查 3.阴道后穹隆穿刺 4.子宫内膜病理检查 5.腹腔镜检查

鉴别诊断 黄体破裂出血 急性盆腔炎 急性阑尾炎 流产 卵巢囊肿蒂扭转

处 理 治疗原则以手术为主 其次是非手术治疗

非手术治疗 保守治疗的依据：HCG与包块大小 有研究很清楚的显示出HCG值与滋养细胞侵润输卵管壁的深度的关系，随着HCG值的升高，滋养细胞侵润输卵管壁的深度逐渐加深，如图;也就说明滋养细胞的活性是逐渐升高的。那么在保守治疗时，活性高的异位妊娠是很难成功的。

非手术治疗 过去，所用的药物是化疗药：MTX或5-FU，也有成功的例子，但因副作用大及不安全性，所以用的很少了；目前，保守治疗所用的药物主要是米非司酮，它的原理主要是利用米非司酮是孕激素受体阻滞剂，史孕囊失去孕激素的支持而枯萎死亡。因其安全有效而被广泛应用，当然还要加上预防抗炎及止血等对症处理。 选择病例合适，成功率达到80%以上。

非手术治疗 生育功能；②输卵管妊娠未发生破裂或流产，无明显内出血；③输卵管妊娠包块直径＜3cm；④血β-hCG＜3000/L 保守治疗的指征①年轻患者，要求保留 生育功能；②输卵管妊娠未发生破裂或流产，无明显内出血；③输卵管妊娠包块直径＜3cm；④血β-hCG＜3000/L

手术治疗 输卵管切除术 保守性手术：病灶清除术

保守手术

腹腔镜治疗异位妊娠的优势 术野清晰，创伤小，术后恢复快 操作简便，容易 即使腹腔内大量出血的急症患者也可以应用腹腔镜操作。 我院目前应用腹腔镜治疗异位妊娠已很成熟。录像及图示

腹腔镜治疗异位妊娠的优势

腹腔镜治疗异位妊娠的优势

间质部妊娠与宫角妊娠 这两种疾病在术前是较难区分的， 诊断不同，处理方式也不同。

间质部妊娠与宫角妊娠 宫角妊娠仍属于宫内妊娠，可以通过吸刮宫术解决，超声引导是较安全的方式。

间质部妊娠与宫角妊娠 间质部妊娠属于很危险的异位妊娠，因距离宫角很近，一旦破裂，将发生大量出血，甚至是致命性的。 一旦发现应及时手术。

间质部妊娠与宫角妊娠 那么术前诊断依据是什么呢，在妊娠时间较短的患者，比如说：停经30+至50天之间的患者，查体无明显阳性体征者，只有依靠超声来确定，如果一个好的超声大夫，能清楚的显示出圆韧带的位置，那么术前判断就很容易了，在圆韧带外侧者是间质部妊娠，在圆韧带内侧者是宫角妊娠。而在妊娠时间较长者，可以结合查体做出部分能判断。

输卵管间质部妊娠

输卵管间质部妊娠

间质部妊娠超声像图

宫角妊娠

宫角妊娠

宫角妊娠

宫角妊娠 宫角妊娠是一种胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内的妊娠，从严格的定义上不属于异位妊娠（也称宫外孕），但在治疗上与异位妊娠（也称宫外孕）有相似处。因宫角部肌组织薄，又是子宫血管与卵巢动静脉及输卵管血管吻合处，血运丰富，孕卵种植在此异常位置，随着孕周增长，宫角肌层变薄，一旦肌层破裂，出血甚多，若诊断延误可危及生命。宫角妊娠较为罕见，治疗多以剖腹手术为主，随着超声技术的提高，以及腹腔镜技术、药物治疗的广泛应用，尤其是血管造影检查技术的应用，为保守治疗宫角妊娠创造了条件。。

宫角妊娠 宫角妊娠与输卵管间质部妊娠不同，宫角妊娠患者虽有严重腹痛，但大多数病例都可自然分娩，这一点与间质部妊娠截然不同，后者一定要手术治疗。其受精卵附着在输卵管口近宫腔侧，胚胎向宫腔侧发育生长而不是向间质部发育。

宫角妊娠 宫角妊娠的诊断标准目前尚不统一，Jansen等提出的诊断标准为：腹痛伴有子宫不对称性增大，续以流产或破裂；直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位；胎盘滞留在子宫角部。符合上述一项者可考虑为宫角妊娠。超声影像学诊断标准：孕囊位于宫角部位，并与子宫内膜线连续，而且其周围见完整的肌壁层。

间质部妊娠与宫角妊娠 宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的鉴别 输卵管间质部位于宫角，是输卵管通向子宫的交接处，有子宫肌组织包绕，全长约2.0cm，受精卵种植在该部，即形成间质部妊娠。因孕卵在宫角输卵管开口处输卵管侧的宫腔外着床、发育，属异位妊娠范畴。腹腔镜检查或开腹时，可根据圆韧带位于突出包块的关系与输卵管间质部妊娠鉴别。若圆韧带位于突出包块的外侧为子宫角妊娠，如圆韧带位于突出包块内侧为输卵管间质部妊娠。

宫角妊娠诊断治疗关键 1、早期做阴道四维彩超确定妊娠囊位置。 2、一旦发现立刻宫腹联合手术，靠宫腔近的腹腔镜监护下宫腔取胚，距离宫腔远的腹腔镜开窗取胚，缝合置管。 3、一旦破裂，刻不容缓的腹腔镜手术修补破口，回收血液回输。

宫角妊娠 孕8周前的宫角妊娠与宫内妊娠较难区别，妇科检查子宫增大与停经天数相符，但一侧宫角部明显较软，B超检查对宫角妊娠可较清楚地辨认，子宫增大、一角突出，其中可见妊娠环或胚胎，宫腔内无妊娠物。只有在做流产治疗前仔细地排除宫角妊娠，才可尽量避免发生人为地引起破裂，甚至发生死亡的悲剧。

宫角妊娠的治疗 血管性介入治疗 血管性介人治疗应用于宫角妊娠的病例较少，其治疗方法与宫颈妊娠相似。 (一)适应证 1．宫角妊娠未破裂，生命体征稳定； 2．经B超检查孕囊直径≤5cm； 3．血B—HCG<5000U／L，肝、肾功能正常、血常规正常。 (二)禁忌证：妊娠已破裂，有大量的腹腔内出血，生命体征极不稳定； 2．包括心肺、肝、肾等重要器官严重功能障碍者； 3．严重凝血机制异常者。

宫角妊娠的治疗 (三)疗效评估 1．治愈临床症状消失、血β一HCG降至正常、盆腔包块缩小或消失。

宫角妊娠的治疗 (七)与其它治疗方法的比较 双侧子宫动脉栓塞术在宫角妊娠中的应用，可有效预防腹腔大出血的发生，为保守治疗提供了必要条件，避免了行全子宫切除术，为患者保留生育功能。目前有通过腹腔镜联合药物治疗宫角妊娠的报道，但其病例的选择、手术条件方面较局限，而且随时可出现腹腔大出血的可能。

宫角妊娠的治疗 (七)与其它治疗方法的比较 从1998～2004年宫角妊娠的例数呈逐年增加的趋势，腹腔镜已成功用于宫角妊娠的手术治疗。B超下刮宫及联合MTX治愈的比例有呈逐年增加的趋势。发生在右侧的例数明显多于左侧的例数，结论宫角妊娠根据病情的不同可以采取多种治疗方法，应根据患者的不同病情采取损伤最小、恢复最快、预后最好的治疗方案。发生腹腔内出血的病例以行开腹手术为宜。

宫角妊娠的治疗 血HCG值明显低于相应孕周的病例可住院口服杀胚胎，B超下刮宫在保留了患者解剖结构的完整性的同时避免了手术后的粘连，B超下刮宫联合MTX宫颈注射，提高了保守治疗的成功率，但治疗时间长，宜用腹腔镜手术代。超声直视下刮宫失败或合并具有剖腹指征的病例行腹腔镜治疗是最佳选择。

宫颈妊娠

宫颈妊娠 宫颈妊娠(cervicalpregnancy)指受精卵着床和发育在宫颈管内，也是异位妊娠的一种，宫颈妊娠占妊娠数的1：1000-95000，在异位妊娠中发生率<1%。

宫颈妊娠 在异位妊娠中是比较少见而在临床上又容易被漏诊的严重疾病。宫颈妊娠的胚胎着床在子宫颈管的宫颈黏膜内，并在此种植、发育，因其出血，子宫颈口常是扩张状态而被误认为流产。多见于经产妇。有停经及早孕反应，主要症状为阴道流血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可为间歇性阴道大流血。主要体征为宫颈显著膨大，变软变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，而宫体大小及硬度正常。

宫颈妊娠 可能与下列因素有关： 1.受精卵运行过快在其具有种植能力以前已经入宫颈管在此种植生长发育 　　1.受精卵运行过快在其具有种植能力以前已经入宫颈管在此种植生长发育 　　2.人工流产中期引产剖宫产及宫内节育器使子宫内膜受损或宫腔内环境改变影响孕卵的正常着床 　　3.子宫发育不良，子宫畸形，子宫肌瘤，内分泌失调，辅助生育技术也是可能的有关因素

宫颈妊娠 宫颈妊娠的形态学特征为滋养层浸润性、破坏性生长至宫颈壁内，形成胎盘植入，因宫颈壁仅含15%肌肉组织，余为无收缩功能的纤维结缔组织，当宫颈妊娠发生自然流产、误诊刮宫时，因子宫颈收缩力弱，不能迅速排出妊娠产物，开放的血管不闭锁，发生大出血。

宫颈妊娠 宫颈妊娠病理检查标准： （1）胎盘全部或部分在子宫动脉或膀胱腹膜以下，即子宫颈内口以下； （2）绒毛膜滋养细胞与合体细胞深入宫颈壁或肌层，胎盘附着处必须有宫颈腺体存在； （3）胎盘组织必须紧密附着宫颈上； （4）子宫体腔内无胚胎组织．但可有蜕膜反应。

宫颈妊娠 1、症状：有停经和早孕反应，可见于初产妇或经产妇、过去有人工流产、引产或剖宫产史。阴道流血，初为血性分泌物或少量出血，继而可出现大量阴道出血。出血时间多为孕5周开始。在孕7周至10周出血常发生多量出血。 2、妇科检查：子宫颈变大，着色十分明显、质软、宫颈口可扩张、有时可见暗红色或紫红色组织、宫颈口内似有组织嵌顿，但企图以手指试将组织及宫颈分离挖出时可发生大量出血。最具特征性的变化是做妇科三合诊时子宫呈葫芦状，子宫体小、略硬，子宫颈大、软，有时还可扪及子宫动脉搏动，这是典型的子宫颈妊娠的表现。

宫颈妊娠 临床上诊断宫颈妊娠应当符合下列标准： （1）停经一段时间后，出现阴道流血，但无急性腹痛； （2）宫颈软，不成比例的增大，其大小可大于或等于子宫体的大小； （3）B超检查提示胚胎完全种植在宫颈管内； （4）宫颈内口紧闭，宫颈外口部分扩张。

宫颈妊娠 宫颈妊娠临床诊断方法： B超检查：腹部或阴道B超下的表现：宫颈管膨胀；颈管内有完整的妊娠囊，有时还可见到胚芽或胎心；宫颈内口闭合；宫腔空。彩色多普勒超声用来探查滋养层浸润到宫颈间质的情况，以及子宫动脉的位置。子宫动脉在距子宫颈内口水平2cm处横跨输尿管而达子宫侧缘。此解剖位置可以帮助确定妊娠部位是在子宫颈组织学内口以下，以帮助诊断宫颈妊娠。

宫颈妊娠 宫颈妊娠临床诊断方法： 血β-hCG的检测：血β-hCG的检测技术及B超的发展，使宫颈妊娠的早期诊断成为可能。宫颈妊娠血β-hCG水平高低不一，1000～100000IU/L左右，与孕龄及胚胎是否存活有关。Hung等报道的11例宫颈妊娠，孕龄在4～5周者，血β-hCG为1031～1220IU/L，7周以上者在13770～135000IU/L。正常妊娠在12周以前，其血β-hCG水平常急剧上升，1.7～2.0天即成倍增长。高β-hCG水平说明胚胎活性好，胚床血运丰富，容易有活跃出血。

宫颈妊娠 宫颈妊娠临床诊断方法： 妇科检查：宫颈膨大、变软、呈蓝色，宫颈外口稍扩张，呈内陷小孔状，宫颈内口紧闭，无触痛，子宫大小正常，故宫颈与宫体呈葫芦状。双侧附件无异常。

宫颈妊娠 超声检查如果发现了宫颈处的妊娠囊，则需要鉴别是宫颈妊娠还是宫腔内妊娠流产而掉落于宫颈口的胎囊。鉴别诊断可依据以下几点：彩色多普勒超声可显示异位种植部位的血液供应情况，无血流者为脱落的妊娠囊；宫颈妊娠的妊娠囊在宫颈口处为典型的圆形或椭圆形，且经常为定位于宫颈管内的偏心圆。流产的妊娠囊常是皱缩、钝锯齿状的，无胎心搏动，并于几天后减小或消失。阴道超声可以更清楚且更早期地帮助诊断。

宫颈妊娠的治疗 宫颈妊娠在过去，子宫颈妊娠发现往往比较晚，出血多，杀胚药物少，故以紧急子宫全切除手术处理之，1980年以来情况已有较大变化，发现子宫颈妊娠后应根据患者是初产妇(根据专家的统计，此中初产妇约占一半)抑为经产妇，对生育的要求及发病时患者的一般情况而定。

宫颈妊娠的治疗 1、紧急根治性手术若患者已有子女并不期望保留生育能力，且出血多，不论其孕周大小，应紧急行全子宫切除术以免失血性休克。

宫颈妊娠的治疗 2、保守性治疗对子宫颈妊娠往往须采用复合性（即2种或2种以上）方法治疗方可奏效。 （1）保守性外科治疗：扩张宫颈及搔刮术是最常用的方法，它可以在预处理后进行，预处理的方法包括经阴道结扎子宫动脉的下行支。 （2）血管造影及动脉栓塞：血管造影及双侧子宫动脉栓塞可以替代双侧髂内动脉结扎术。在MTX治疗同时行栓塞疗法可以成功地止血。子宫动脉栓塞治疗本身并不影响今后的月经及生育能力。本方法的副作用为发热及疼痛。但均可自行缓解；发生坐骨神经损伤、膀胱或直肠坏死者虽有报道但极为罕见。 （3）药物治疗：药物治疗的方法很多，包括单次或多次剂量的全身的MTX治疗MTX的羊膜腔内注射，或两者的混合使用，但一般用于子宫颈妊娠出血少或未出血者。

宫颈妊娠 宫颈妊娠手术治疗 宫颈妊娠随着诊断及治疗技术的提高，对宫颈妊娠的治疗已由全子宫切除逐渐过渡到了保守治疗。 一、全子宫切除 以往的宫颈妊娠多因疑为不可避免流产在行刮宫时发生危及生命的大出血方始考虑诊断为宫颈妊娠，而行全子宫切除。随着外科技术的提高，全子宫切除术已使死亡率由40%降为将近0%，但不能保留妇女的生育能力。随着检测手段的提高，宫颈妊娠得以早期诊断，为其他治疗手段赢得了时间。全子宫切除术主要用于无法控制的大出血及无生育要求的妇女。

宫颈妊娠 （1）宫腔镜下胎块切除或吸取术：在孕4～6周左右，阴道出血量不多、血β-hCG水平不是很高，可选择宫腔镜下胎块切除或吸取术。有以下优点：宫腔镜直视下可明确胚胎着床部位；直视下可较完整地将胚胎切净；对出血部位可在直视下电凝止血；治疗较完全、彻底，不必长期观察。 首先在宫颈内注射血管收缩剂，结扎妊娠所在部位的子宫动脉的宫颈分支，将宫颈管扩张到10mm，应用27FrenchStorz前列腺切除器直视下操作，以2.7%山梨醇或5.4%的甘露醇作为膨宫液，扩张过程中无出血。在宫颈内外口间宫颈管左侧见到异位妊娠囊，使用LOOP切除器在直视下切除妊娠囊，无残存组织。检查宫腔未见异常，手术顺利，术后无阴道出血。血β-hCG水平于术后第1天即由3192IU/L降为282IU/L。

宫颈妊娠 Roussis等使用宫腔镜治疗1例MTX全身用药治疗后40天仍继续出血的宫颈妊娠患者。经宫腔镜下找到宫颈管内出血部位，乃使用负压吸引吸除胎块而出血停止。尽管宫腔镜的诊断及治疗有其明显的优越性，但它并不适用于所有的宫颈妊娠，其治疗有一定的局限性。如过大的妊娠囊可能伴有宫颈的明显胀大、扭曲，这样的妊娠有较丰富的血供，宫腔镜的治疗及操作程序易导致危及生命的大出血。此时妊娠囊内MTX给药的方法仍为首选的治疗方案。

宫颈妊娠 （2）扩宫、刮宫术：在一般情况下对于宫颈妊娠不采取扩宫、刮宫术，仅在阴道大量出血、需要紧急止血的情况下，暂时以轻柔技术快速吸取或刮取胚块组织后填塞止血，并同时准备其他更有效的紧急措施，如髂内动脉栓塞或超选择的子宫动脉栓塞止血，如无条件进行此项特殊技术，可剖腹行髂内动脉结扎术或子宫切除术。

宫颈妊娠 （3）动脉栓塞止血：宫颈妊娠因常导致无法控制的危及生命的大出血而成为治疗上的难点。以往积极控制出血的保守性治疗包括开腹行双侧髂内动脉结扎，Foley尿管球部填塞止血等。而21世纪以来随着血管造影技术的发展，使血管栓塞成为可能，此方法可有效控制大出血，从而为其他的保守治疗手段提供必要条件。现采用的MTX保守治疗，由于妊娠囊过大或对药物的敏感性不同等原因，MTX使用后的大出血现象仍可能发生，而最终需行全子宫切除术。如果在MTX治疗的同时使用血管造影栓塞技术，则可有效控制出血，提高MTX的治疗成功率并扩大MTX的应用范围。Gilbert等采用髂内动脉栓塞法控制大出血成功者达80%。

宫颈妊娠的治疗 下面介绍三个病例： 1.5—FU化疗刮宫成功一例。 2.28岁不得不切除子宫一例。 3.宫颈注射5-FU失败切除子宫一例。

异位妊娠的预防 近年来异位妊娠的发生率呈增多趋势。这是摆在我们面前的一个重要课题，虽本病确切病因尚不十分清楚，但与之有关的诸多因素都很明确，减少其高危因素，即可达到预防之目的。 1、加强防治性传播疾病的宣传教育和社会治理。 2、放置宫内避孕器、施行人工流产等宫腔操作时，要严格遵守操作常规及防止感染措施，这是至关重要的。 3、盆腔软组织感染，应及早治疗，要一次性彻底治愈。 4、积极治疗子宫内膜异位症。 5、在使用诱发排卵药物后，疑为早孕时，或助孕成功后要及时排除异位妊娠和复合妊娠。 6、宣传吸烟的危害，禁止吸毒。 7、凡是做过多次刮宫术者，再次妊娠时应提高警惕，应用B超检查一下，看看胚胎是否“住”在宫中，一旦发现异常，应立即采取相应措施。 8、妊娠后发生阴道出血，不要一味确认就是普通的先兆流产，不可自行其是，一定要去医院查个究竟，以免发生意外。