兒童睡眠發展 Wang, Chih-Huan Sleep Lab Department of Psychology National Chengchi University, Taiwan

從悲傷的大腦談起

為什麼要睡好覺？ 記憶與學習固化。 情緒調節。 神經與免疫系統穩定。 生長與賀爾蒙系統作用。

睡覺時大腦做些什麼？ 視丘 大腦皮質 下視丘 腦幹 視交叉上核 運動有助於夜晚的深度睡眠，研究發現運動能使體溫上升，進而增加深度睡眠(階段3和階段4增加)；若運動未使體溫上升，就無法增加深度睡眠。 若利用泡熱水澡二三十分鐘，使體溫上升，也能有助於深度睡眠。 下視丘和深度睡眠有關；視交叉上核和生理時鐘有關。 這樣的機制就向一個保全系統，讓我們在睡眠時，若遇到危險，能抑制睡眠迅速醒覺。 下視丘 腦幹 視交叉上核

睡覺過程發生了些什麼？

睡眠隨年齡的變化

兒童睡眠與成人的差異 嬰幼兒睡眠發展過程中有兩大任務必須完成： 1.睡眠固化（Consolidation）。 2.睡眠規律化（Regulation）。 固化指將主要睡眠固定在夜間，這需要這需要增加維持較長睡眠階段的能力，與將睡眠轉移到夜間的能力，以發展特性而言，這在3個月前是無法完成的。 規律化則需要更有效控制內在醒覺(arousal)的能力，或自我舒緩（self-soothe）的能力，讓孩子在睡眠中醒覺後，有能力自己讓自己入睡，父母需要培養孩子良好睡眠習慣以培育這些能力。

新生兒睡眠型態 型態：一般約睡16-18小時，每個睡眠其中間會穿插著1-3小時的醒覺。 型態：一般約睡16-18小時，每個睡眠其中間會穿插著1-3小時的醒覺。  影響新生兒睡眠的發展因素：新生兒清醒及睡眠的循環主要受飢餓與飽足的影響，日夜節律及環境因素在此時扮演較不重要的角色。  常見的睡眠議題： 日夜顛倒（day/night reversal。 睡眠不規律（irregular sleep pattern。 安靜睡眠與活動睡眠（active vs. quiet sleep）。 睡眠姿勢（Sleeping position）。 正常睡眠型態：一般這個階段孩子每天約睡16-20小時，早產兒睡眠時間顯著延長，牛奶哺育較母乳哺育睡眠期（sleep period）較長，每個睡眠其中間會穿插著1-3小時的醒覺。   影響新生兒睡眠的發展因素：新生兒清醒及睡眠的循環主要受飢餓與飽足的影響，日夜節律及環境因素在此時扮演較不重要的角色。 常見的睡眠議題： 日夜顛倒（day/night reversal）：日夜顛倒在新生兒常見，一般要到3月後才會逐漸出現規律性，因此增加新生兒日間活動，並安排舒適睡眠環境（燈光、床）有利於此規律形成。 睡眠不規律（irregular sleep pattern）：這也是新生兒常見的，一般要到2-4月時規律性的睡眠才會逐漸形成。 安靜睡眠與活動睡眠（active vs. quiet sleep）。 睡眠姿勢（Sleeping position）: to prevent from SIDS.

嬰兒的睡眠型態 型態：夜間約9-12小時，小睡約2-4.5小時，一天約1-4次小睡，平均每次在30分鐘到2小時間。 影響嬰兒睡眠的發展因素： 型態：夜間約9-12小時，小睡約2-4.5小時，一天約1-4次小睡，平均每次在30分鐘到2小時間。  影響嬰兒睡眠的發展因素： 嬰兒睡眠開始成為社會行為之一。 粗動作發展對睡眠會造成干擾。 抗拒睡眠的行為出現。  嬰兒睡眠開始成為社會行為之一，因此睡眠行為必須放在社會互動及關係架構下加以了解。 粗動作發展對睡眠會造成干擾，因此如何設限（limit-setting）成為議題之一。 物體恆存概念出現，加上分離焦慮、認生期，促使抗拒睡眠的行為出現。

常見的睡眠議題： 睡眠規律性/自我舒緩能力（Sleep regulation or self-soothing。 睡眠固化(Sleep consolidation) 。 夜間醒覺(Nighttime arousal) 。 Signalers and nonsignalers。 父母介入與不介入（Parental intervention and nonintervention）。 過渡客體（Transitional objects）。 夜間餵食（Night feeding）。 睡眠規律性/自我舒緩能力（Sleep regulation or self-soothing）：指夜間睡醒時嬰兒是否醒覺或可自行入睡。 睡眠固化(Sleep consolidation)：維持整夜穩定的睡眠。 夜間醒覺(Nighttime arousal)：此議題包括： 自我舒緩與缺乏自我舒緩（self-soothers and non-self-soothers）。 Signalers and nonsignalers。 父母介入與不介入（Parental intervention and nonintervention）。 過渡客體（Transitional objects）。 夜間餵食（Night feeding）。

學步兒的睡眠型態 型態：每天約12到13小時的睡眠，小睡減少至1-2次。 影響學步兒睡眠的發展因素： 大肌肉發展，導致較多床鋪以外活動出現。 社會及情緒發展：自主的尋求導致較多睡眠抗拒行為。分離焦慮的高峰期出現，導致夜間醒覺增加，面對壓力時出現退化反應，可能顯著尋求睡眠時的安全感（co-sleep）。

 常見的睡眠議題： 從嬰兒床換到小床。 夜間餵食的議題。 Bed time routines的建立。 過渡客體。

幼兒的睡眠型態 型態：每日平均約睡11-12小時，小睡縮減為一次。 影響睡眠的發展因素： 型態：每日平均約睡11-12小時，小睡縮減為一次。  影響睡眠的發展因素： 迅速發展的語言能力導致底線測試行為，可能出現抗拒睡眠。 壓力下的退化反應。 增強作用在孩子身上開始出現塑造的效果。 睡眠儀式的發展。

一般睡眠議題： 常見睡眠問題： Co-sleeper. 睡眠時間表。 Nighttime fears and nightmare. 睡眠時間表。  常見睡眠問題： Nighttime fears and nightmare. Sleep onset association disorder / nightwakings. Limit-setting sleep disorder, bedtime resistance. OSA and SRBD. Partial arousal parasomnia (sleepwalking, sleep terror

兒童的睡眠型態 型態：每日約10-11小時。 影響睡眠的發展因素： 認知因素：對真實存在危險的認知，可能導致nighttime fears. 型態：每日約10-11小時。  影響睡眠的發展因素： 認知因素：對真實存在危險的認知，可能導致nighttime fears. 社會/情緒： 

一般睡眠議題： 常見睡眠問題： Irregularity of sleep-wake schedule. Increased caffeine intake. Daytime sleepiness.  常見睡眠問題： Sleepwalking and sleep terror. Bruxism. OSA and SRBD. Insufficient sleep. Inadequate sleep hygiene.

兒童常見的睡眠問題

睡眠困擾的類別 「太想睡」：嗜睡相關問題 「睡不著」：失眠相關問題 「睡得很奇怪」：類睡症

常見於兒童、青少年的睡眠障礙 －相關睡眠診斷 EDS/ Hyperactive Regularity/ Duration Bedtime Awaken Snore 就寢問題 夜間清醒 打鼾 白天過度嗜睡 睡眠的規律性及長度 失眠 晝夜節律睡眠疾患 睡眠不足 晝夜節律睡眠疾患 過眠疾患 睡眠相關動作疾患 睡眠呼吸相關疾患 失眠 類睡症 夜驚 夢魘 晝夜節律睡眠疾患 睡眠不足 睡眠呼吸相關疾患

常見於兒童、青少年的睡眠障礙 －白天症狀與相關睡眠診斷 過動 嗜睡 疲勞 表現不佳 睡眠不足 晝夜節律睡眠疾患 過眠疾患 睡眠相關動作疾患 睡眠呼吸相關疾患 失眠 類睡症

意識不清的醒覺（confusional arousal） 特徵： 發生時間：通常發生在晚上睡眠前1/3期間（通常是SWS）醒覺。 年齡：常見於5歲以下兒童，但屬於良性症狀，會隨年齡逐漸消失。 表現：由於他們無法恢復意識，而導致意識混亂，半睡半醒，可能講一些顛三倒四的話或做一些莫名其妙的行為，這些行為通常有躁動的現象，持續時間約數分鐘至數小時均有可能，隔天醒來對夜間發生的事常不會記得。 病因：可能與兒童神經系統尚未成熟有關。 處理：謹守睡眠衛生，準時上床、及起床，避免熬夜造成睡眠不足，避免服用中樞神經抑制劑，如發作次數頻繁則可以考慮睡前使用低劑量的clonazepam（Rivotril）。

夜驚（night terror） 特徵： 發生時間：通常發生在晚上睡眠前1/3期間（通常是SWS）醒覺。 年齡：好發於4-12歲孩童，盛行率3%，有家族遺傳。。 表現：在前1/3晚深度睡眠醒覺，常伴隨尖叫、坐在床上哭鬧、躁動，並且滿身大汗、瞳孔放大、呼吸及脈搏加快。不管成人如何安撫擁抱，孩童仍持續不加理會，持續時間約10-15分鐘，肌肉張力呈增加狀態，並且對任何身體上的接觸有抗拒的反映，假如被強迫叫醒，意識可能顯得混亂、語無倫次，但不久又睡著。

病因：為一種良性症狀，會隨年齡逐漸消失，可能與兒童神經系統尚未成熟有關。 處理：謹守睡眠衛生，準時上床、及起床，避免熬夜造成睡眠不足，避免服用中樞神經抑制劑，如發作次數頻繁則可以考慮睡前使用低劑量的clonazepam（Rivotril）。

夢遊（sleep walking） 特徵： 發生時間：通常發生在晚上睡眠前1/3期間。 年齡：常見於4歲以後的兒童。 表現：孩童從睡眠中做起來，睜開眼睛，漫無目的的走來走去，步伐較緩慢且能避開障礙物，有時手上還會把玩玩具或器具，衣衫不整或伴隨喃喃自語，如果試圖叫醒他，可能伴隨意識混亂伴有躁動現象，通常可沒有困難的回到回到床上，很快繼續入睡，隔天醒來對夜間事毫無記憶，夢遊孩童很少有作夢的報告，即使有也相當片段、殘缺不全（這與成人不同，成人夢遊常有生動完整的夢發生）。 ，30%夜驚的孩童有夢遊的現象，無性別差異，但常有家族史，兒童盛行率約15％，高峰期在4-8歲，15歲以後會逐漸消失，只有0.5%的成人仍持續有此症狀。

病因：不詳，可能與神經系統不成熟有關，亦可能有其他因素。 處理：試著引導他回到床上，不要試圖叫醒他，隔天也不要告知或責備他，如此會造成孩童挫折感，如果發作次數頻繁，可給予藥物治療，成人夢大多源自孩童期未緩解的夢遊。。

夢魘（nightmare） 特徵： 年齡：孩童從3歲起就可能有夢魘發生，6歲以後會減少。 發生時間：夢魘一定是在REM期間發生，且好發於下半夜REM最強烈密集的期間。 年齡：孩童從3歲起就可能有夢魘發生，6歲以後會減少。 表現：孩童做焦慮恐懼的夢，因而從夢中恐懼驚醒，且對剛做的惡夢歷歷在目。因創傷造成的夢魘發生可能從REM或N1、N2、或N3（尤其是在N2），而因壓力、藥物或其他原因造成REM反跳也會產生夢魘。

病因：夢魘的發生一般與日間壓力、焦慮有關，但亦與重大創傷經驗（亦出現重複性夢魘）。 處理：評估患者精神狀態，瞭解是否有潛在的心理疾患，如發作頻繁可以考慮使用三環抗憂鬱藥物。

磨牙（Bruxism） 特徵： 發生時間：睡眠中（特別在N2）。 年齡：在兒童或年輕人常見。 誘發：壓力、焦慮、咬合問題。 表現：反覆磨動牙齒，產生令人不舒服的聲音，磨牙的特徵動作為間歇性下顎肌肉張性收縮，合併規律性咀嚼似動作。

病因：成人磨牙常暗指有情緒上的壓力，或牙齒咬合的問題，如果磨牙發生在清醒時，則常有心智上的缺損。 處理：製作牙套、齒列矯正，如有心理或情緒壓力則需做心理治療。

節律性運動疾患（rhythmic movement disorder） 特徵： 發生時間：症狀主要發生在剛要入睡前或剛入睡時（但轉頭症曾背報告出現在REM）。 年齡：在嬰兒及幼兒身上相當常見，大多數患者都沒有健康方面的問題，只有少數患童症狀會持續到較大年紀或成人，甚至到較大年紀或成人才發病者亦有。男女比例為3:1。 表現：發生在睡眠過程中不自主節律性運動，動作可表現在身體不同部位，尤其好發在頭部及軀幹，節律性運動疾患包括撞頭（head banging）、轉頭（head rolling）轉體（body rolling）及搖體（body rocking）等症狀表現。這些動作的規律約每秒0.5-2次，持續時間約10-15分鐘。

尿床（eneuresis） 年齡：此症好發於男孩，發生率會隨年齡逐漸減少，到12歲約僅有8％的男孩及4%女孩仍有症狀。 表現：每週發生超過3次的尿床才定義為尿床。可分為原發性及續發性兩種，原發性指尿床一直持續到5歲從未間斷，且沒有器質或心理方面的問題，神經發育的局部性遲緩為原發性尿床主因，特發性及家族性尿床皆分類為原發性。續發性指患童曾有6個月以上沒有尿床紀錄，隨後又出現尿床症狀，此一異常可能有解剖上的異常。

病因：神經發育的局部性遲緩為原發性尿床主因，神經缺損或後天疾患、糖尿病、腎源性尿崩症、抗裡尿激素的簡少、及癲癇等為續發性主因。此外中樞神經尚未發育成熟、膀胱太小、重複的尿道感染、輸尿管或尿道狹窄等亦可能造成此一問題。 處理：先瞭解是否有解剖上的異常、神經上的缺損、或先天疾病。同時完成內科（如糖尿病、蜜尿道感染等）檢查，這樣才能使患童獲得最好的照顧。

阻塞型睡眠呼吸中止症（obstructive sleep apnea syndrome，OSA） 表現：口鼻呼吸氣流停止，胸腹肌肉仍在進行呼吸動作，但因呼吸道阻塞使得氣流無法進入肺部，造成缺氧及CO2濃度升高，最後產生短暫喚醒並常伴隨嗆到喉嚨或用力喘氣，使呼吸道重新打開，此時會有幾個幅度較大的呼吸，隨後又睡著，此後可能接著另一次暫停現象，一整晚重複這樣的循環，使得睡眠片段化。

患者通常有以下的症狀：打呼、睡眠中有不正常的動作、失眠、睡覺中嗆到、胸口灼熱感或胃液逆流、尿床、晚上睡覺滿身大汗等，白天則可能出現醒來口乾、嗜睡、做一些莫名其妙的事情、健忘、注意力不集中、幻覺、頭痛、頭暈、個性改變、聽力降低等。孩童患者與成人不同部分為過動、注意力無法集中、行為問題、及學習障礙，因此常被誤診為過動兒。

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