病历和体格检查要点 中西医结合儿科 儿科 廖若莎 芳村分院 大学城分院 二沙岛分院 珠海医院 儿科 廖若莎 芳村分院 大学城分院 二沙岛分院 珠海医院 广东省中医院大德路总院 地址：广州市大德路111号 电话：020-81887233

通过本章节的讲授，使学生掌握中西医结合儿科病历的书写及体格检查方法与要点；熟悉体检顺序及四诊资料的采集记录；按要求采集病史，书写病案。 目的要求： 通过本章节的讲授，使学生掌握中西医结合儿科病历的书写及体格检查方法与要点；熟悉体检顺序及四诊资料的采集记录；按要求采集病史，书写病案。

重点：中西医结合儿科病历书写及体格检查方法与要点。 难点：四诊资料采集的方法及分析。

1.病案定义： 是患者在医院中住院的档案，是记载病人住院期间的中西医医疗实践的案卷，它直接反映出医护质量水平。是临床工作者必须掌握的基本功。

2.病案书写通则： （1）规范：格式，文字，术语 （2）按时 （3）阅改

3.病案书写内容： 一般项目，主诉，现病史，既往史，过敏史，其他情况，体格检查，辅助检查，四诊摘要，中医辨病辨证依据，西医诊断依据，入院诊断，诊疗计划，签名。

问诊（应仔细、耐心） 一般项目：18项 主诉：来院的最主要原因、发病情况及持续时间。文字应简明，尽量不超过20个字。例——“发热咳嗽三天”、“腹痛1天”。

现 病 史 1.主要症状应仔细询问，并注意其特征，如“咳嗽”； 2.有鉴别意义的症状； 3.病后小儿的一般情况，如精神状态、饮食、睡眠、二便等； 4.做过哪些检查，结果如何； 5.接受过治疗的病儿， 要询问诊疗经过。

* 个人史：包括出生史、喂养史、生长发育史，询问时根据不同年龄和不同疾病各有侧重。 * 既往史：以往疾病史、过敏史、预防接种史。 * 家族史：家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病。

望、闻、切诊 *声息气味：呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹鸣及各种气味。 * 神色形态：神志、精神、体态、气色。 *声息气味：呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹鸣及各种气味。 *皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布，肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、瘰疬、肿块、浮肿等。

望、闻、切诊 *舌象：舌体(形、态)，舌质(色、瘀点、瘀斑)，舌苔(苔形、苔色、津液)，舌底脉络(颜色、形态)。 *头面五官、颈项、胸腹部、腰背、四肢指甲、前后二阴及排泄物。 *脉象：寸口脉、3周岁以下小儿察指纹。

体格检查 问诊时注意与患儿建立良好关系：表情、语言、动作、玩耍，观察精神、反应及智力； 不要求患儿处于一定体位； 检查顺序可根据患儿情况灵活掌握；

体格检查 注意检查技巧：表情、动作、保暖、自尊心等； 注意急危重症患儿的体检顺序：先主要体征后全面，或边抢救边检查； 防止交叉感染：压舌板、工作衣、听诊器、洗手等。

一般测量 包括体重、身长、头围、胸围以及体温、呼吸、脉搏和血压的测量。 体温的测量：方法有口表、腋表、肛表及半导体体温计。 脉搏、呼吸的测定。 血压的测量：收缩压(mmHg)＝80十(年龄×2)；舒张压＝收缩压×2／3。

* 一般外表： 营养状况、病容、表情、体位、哭闹、发热及发绀等 * 皮肤：应在明亮自然光线下检查。皮肤颜色，黄染、皮疹、紫癜、色素沉着等，弹性和皮下脂肪的厚薄，皮下有无结节及水肿等。

* 淋巴结：触诊浅表淋巴结(耳后、枕部、颈部、腋窝及腹股沟)，注意其大小、硬度、活动性、有无压痛。 * 头部：注意头颅大小、形态、囟门及骨缝是否闭合，五官情况。 * 颈部：注意有无颈强直、畸形及颈静脉充盈等。

注意胸廓形态有无异常，如鸡胸、漏斗胸、桶状胸、串珠肋、肋缘外翻等以及心肺征象。 胸 廓 注意胸廓形态有无异常，如鸡胸、漏斗胸、桶状胸、串珠肋、肋缘外翻等以及心肺征象。

肺 部 注意观察呼吸的频率、深度、节律及有无呼吸困难及三凹征； 触诊注意双侧语颤有无增强、减弱及摩擦感； 叩诊是否为清音，有无浊音及实音； 肺 部 注意观察呼吸的频率、深度、节律及有无呼吸困难及三凹征； 触诊注意双侧语颤有无增强、减弱及摩擦感； 叩诊是否为清音，有无浊音及实音； 听诊呼吸音增强或减弱，有无干、湿性罗音及摩擦音。

心 脏 叩诊可粗略估计心界的大小。叩诊时应注意：①用力要轻。小儿一般只叩左右界；②在判断结果时需结合年龄特点。 心 脏 有无心前区隆起，心尖搏动是否弥散，心脏搏动的性质及位置。 叩诊可粗略估计心界的大小。叩诊时应注意：①用力要轻。小儿一般只叩左右界；②在判断结果时需结合年龄特点。 听诊注意心音的强弱，心率的快慢和心律是否整齐。心脏有杂音时，注意杂音的性质、响度、部位及传导方向等。

除一般内科要求的项目外，新生儿还应检查脐部，观察有无出血、炎症、渗出物或脐疝等。注意检查技巧。表情、肝脏、脾脏。 腹部、脊柱及四肢 除一般内科要求的项目外，新生儿还应检查脐部，观察有无出血、炎症、渗出物或脐疝等。注意检查技巧。表情、肝脏、脾脏。 注意有无畸形及躯干、四肢比例失调，有无佝偻病的体征。

肛门及外生殖器、神经系统： 有无隐睾及鞘膜积液、包皮过紧，尿道有无分泌物，有无畸形及疝等。 检查各种生理及病理反射，如腹壁反射、提睾反射、巴氏征、布氏征、克氏征等。婴幼儿巴氏征可对称性自发阳性。

实验室检查 记录入院时已取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果。

四诊摘要 将四诊所得资料进行全面、系统、扼要的归纳。包括起因、病程、症状概述及有关阳性体征。

辨证分析 以四诊摘要为依据，要求从四诊、病因病机、症侯分析、病证鉴别、病势演变等方面进行书写。

西医诊断依据 指主要疾病的诊断依据。一般应包括病史、症状和体征，有关实验室及其他检查结果。

入院诊断 中医诊断：病名、证候诊断。 西医诊断：写在中医诊断下方，按主次顺序排列。

诊疗计划： 治则治法方药 治则是指导原则，治法是具体的方法；方药：写出方名及加减。处方药物要求每行写四味药，药物名称右上角注明特殊煎服法，右下角写剂量，写明煎法与服法。 西医治疗 治疗目的，具体药物、剂量、用法。

签 名 各级医师签全名： 实习、进修医师 住院医师 主治医师

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4.门诊病案书写 一、初诊记录： 1.一般项目 2.主诉 3.病史 4.体格检查 5.实验室检查 6.诊断 7.处理

4.门诊病案书写 二、复诊记录： 1.前次诊疗后的变化 2.诊疗措施更改 3.必要时会诊

5.儿科病案特点 1.既往史：传染病史 2.个人史：不同年龄阶段注意以下内容 （1）母亲妊娠史 （2）胎产史 （3）出生后情况 （4）喂养史 （5）生长发育史 （6）预防接种史 3.体格检查

作 业 两人一组，互问病史，互相体检，书写一份完整的住院病案。 10.7完成。

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