医院感染的预防与控制 医院感染管理科 张晓芸 2006.5

医院感染的预防与控制 手部卫生与医院感染 乙肝、艾滋病职业暴露的防护

医院感染的定义： 医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得的出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。

医院感染的来源 内源性感染：由病人自身的正常菌引起，常发生在免疫功能受损的病人，或在正常抗感染防御屏障受到损害的病人中（如使用导尿管或静脉导管者），由于病人免疫力降低，微生物虽是病人的正常菌群，仍能冲破病人的防御机制而引起感染。 外源性感染：由病人身体以外的微生物引起的感染。

医源性感染的定义： 医源性感染是指病人在治疗护理过程中感染上新的疾病。

下列情况属于医院感染 1.无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为 医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏日后发生的感染为医院感染。 2.本次感染直接与上次住院有关。 3.在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。 4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结合杆菌等的感染。 6.医务人员在医院工作期间获得的感染。

下列情况不属于医院感染 1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 3.新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、水痘等。 4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

医院感染的分类 上呼吸道感染 下呼吸道感染 泌尿道感染 胃肠道感染 手术部位感染 穿刺部位感染 输血相关感染

手术部位感染的诊断 诊断：无植入物手术后30天、有植入物手术后一年内发生与手术有关的深部软组织、器官或腔隙感染（非感染性手术）： 1、切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物；或穿刺抽出脓液 2、自然裂开或由医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热 38℃，局部有疼痛或压痛 3、再次手术探查、经组织病理学或影像学发现深部切口脓肿 4、细菌培养阳性 说明：1、切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物，不属于医院感染 2、切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染

穿刺部位感染的诊断 临床诊断：静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥漫性红斑；沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥漫性红斑；经血管介入性操作后，发热＞38℃，局部有压痛 病原学诊断：从穿刺部位抽血定量培养，细菌数≥100cfu／ml；或细菌数相当于对侧同时取血培养4－10倍。

输血相关感染的诊断 常见的有病毒性肝炎（乙、丙、丁、庚型等）、AIDS等。 临床诊断（须同时符合下述三种情况） 1、从输血至发病或从输血至血液中出现病原免疫学标志物的时间超过该病原体感染的平均潜伏期； 2、受血者受血前从未有过该种感染，免疫学标志物阴性； 3、证实供血员血液存在感染性物质，如：血中查到病原体、免疫学标志物阳性，病原DNA或RNA阳性

医院感染的危险因素 病人免疫力的降低 各种诊疗操作和侵入性操作 耐药菌在拥挤的医院人群中的传播 抗生素的滥用 医院中感染控制措施薄弱

医院感染与传染病的比较

主要病原菌对抗菌药物的敏感率（%）

常见部位医院感染的 预防与控制

泌尿道感染的预防 已证实有效的方法：限制道尿管留置时间，插入时使用无菌技术保持密闭引流 已证实无效的方法：使用全身性的预防性抗生素；，用含消毒剂或抗生素的生理盐进行膀胱冲洗或灌注；在引流袋内加入消毒剂；使用抗微生物药物包裹的道尿管；每天用消毒剂清洁会阴。

肺炎的预防 已证实有效的方法：在气管插管和吸痰时进行无菌操作；限制插管留置时间；进行无创通气；落实隔离制度；吸氧或雾化治疗时使用无菌水。

手术部位感染的预防 已证实有效的方法：讲求手术技巧；保持清洁的手术环境；工作人员注意着装；限制术前住院日；术前沐浴和病人局部皮肤准备；合理使用预防性抗生素；手术室的无菌操作。 已证实无效的方法：术前剃毛

艾滋病病毒的医源性感染 在艾滋病病毒的医源性感染中目前最多的是通过输血或血输品而感染，原因是供血者中有艾滋病病毒感染者。在法国，1992年10月披露，到1985年底，在法国输血中心定期接受输血治疗的2,500名血友病病人中，有一半已感染艾滋病病毒，其中200人已死亡。因其他疾病接受输血的，也有7,000人感染了艾滋病病毒。该中心前主任米歇尔·加雷洛被判4年监禁和50万法郎的罚款，成为法国一大丑闻。

艾滋病病毒的医源性感染 我国卫生部自1993年7月1日发布输血站全部血样及献血员必须检测艾滋病病毒的规定以来，上海、北京、广州血站相继发现了艾滋病病毒阳性的血样，上海一位献血员被发现血清阳性，而他已献血４年。更不要说，不少地方还没有进行这种检测。鉴于我国因输血而使病人患上肝炎的案例不断，艾滋病病毒通过输血传播的潜在危险在我国非常之大，必须采取紧急措施落实这一规定。

医院感染的预防与控制 合理应用抗生素（围手术期用药） 做好常规消毒隔离工作：空气、手、物表 各种医疗器械的消毒灭菌 尽量减少侵入性操作的次数与时间

围手术期用药方法 术前30~60分钟给与一次足量的抗菌药物；手术时间超过4小时或超过抗菌药物半衰的，术中给与一次足量的抗菌药物；术后48小时内再给与一次足量的抗菌药物。

手部卫生与医院感染 正确地执行医院洗手的规定，可有效地降低医院感染率。因为医院感染病例相当一部分为接触性传染，其中由医务人员的手传播细菌而造成的医院感染约占30%。

阿根廷新生儿重症监护室进行为期1年的研究，结果表明通过提高洗手率使医院感染率从20. 0降至12. 40(P<0

日前，中国疾病预防控制中心、卫生部消毒卫生标准委员会对上海、北京、广州等3城市的8家医院562名医护人员进行了调查，结果发现： 我国医务人员手部卫生的现状 日前，中国疾病预防控制中心、卫生部消毒卫生标准委员会对上海、北京、广州等3城市的8家医院562名医护人员进行了调查，结果发现：

医务人员在工作中有近50%的人不洗手，我国各大医院医务人员只有1/3达到必要的洗手次数 “，有资料显示护士平均洗手率仅为16. 36±12 医务人员在工作中有近50%的人不洗手，我国各大医院医务人员只有1/3达到必要的洗手次数 “，有资料显示护士平均洗手率仅为16.36±12.95。每天进行手部消毒超过3次的护士只有41%，而在医生中只有16%。

在洗手的人中，洗手合格率也不高， 医师洗手的合格率为47. 83%，护士洗手合格率为66. 28%， 双手全部合格率为52 在洗手的人中，洗手合格率也不高， 医师洗手的合格率为47.83%，护士洗手合格率为66.28%， 双手全部合格率为52.79%。 不同科室医护人员手部带菌情况也存在明显的差异，其中重症监护护士手的合格率较高。

文献资料显示，护士手的合格率普遍高于医生，医生手污染的细菌数高于护士30倍，原因可能与是否正确洗手有关。尽管大多数医院都提供了共用毛巾，但医护人员很少使用，自然晾干或在白大褂上擦干竟是医护人员最普遍的做法，其中34%的医生和70%的护士在洗手后，会习惯地往自大褂上擦。

医务人员更注重自我保护 通过对医务人员洗手行为的观察，发现去厕所前后、下班前、喝水和就餐前的洗手率最高，为65.24%，表明大家有较高的自身保护意识。而其他各项明显较低，无菌技术和侵人性操作前的洗手率也相当低，为11.10%。

医护人员在工作中注意自我保护无可厚非，但作为医护人员服务对象的患者，却无法从医院提供的服务中得到这种保护，甚至由于服务者的过错，受到了侵害。实施侵人性操作需要遵循无菌操作原则，是每个医护人员所熟知的工作准则，接触患者前后洗手也代表着对患者人身权利的尊重。我们一定不要只注重保护自己，而漠视患者的权益。

戴手套能否代替洗手 有人认为洗手不方便，而采用戴手套代替洗手的方式。事实上，如不及时更换手套，戴同一副手套检查多个患者，可增加耐青霉素金黄色葡萄球菌的传播机会。戴手套不能代替洗手。根据美国感染控制和流行病协会 (APIC)的调查， 有很多关于手套质量的可变性报道，乙烯手套有4%一63%、橡胶手套有3%-52%的不可见渗透，也就是说戴手套不能完全屏蔽病原微生物，因此不能充分地保护工作人员，也不能充分防止交叉感染"，所以取下手套后应洗手或用消毒液擦手。

影响医务人员洗手的因素 通过一些调查发现，医护人员不愿洗手的原因主要有: 工作量太大，太忙(调查显示，工作越忙，洗手率越低); 医院工作区域的洗手池太少; 担心频繁洗手产生对皮肤的过度刺激; 手看起来不脏; 洗手太费时间。

保持手部卫生的方式 随着现代科技的发展，洗手也有科学的方法，为了提高医务人员手部卫生行为的依从性，美国疾病预防控制中心(CDC)最近颁布了一个新的医疗机构手部卫生指导规范，将手部卫生分为3大类:

Handwashin：用普通肥皂和流水洗手。双手涂满皂液，相互强而有力地揉搓，然后用流动水冲洗的过程。搓揉至少10-15s，以清除和降低手部暂住菌的密度。 Alcohol-basedhandrub:用含酒精的消毒剂擦手，减少手上的微生物。在美国，乙醇或异丙醇的浓度一般为60%-95%。 Surgicalhandantisepsis:外科刷手。

千里之堤，毁于蚁穴。长期以来，我们总是习惯了“亡羊补牢”的做法，而从来不在意“末雨绸缪"。如果在事件发生前，能多做一点，做好一点，在日常的医疗工作中实实在在地让患者感受到好处和利益，就像古人所说的，勿以善小而不为，那么，我们所收获到的将不仅仅是将感染控制在"手"中。

乙肝、艾滋病职业暴露防护 一.预防 1.对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。 2.医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

3.在诊疗护理过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。 4.医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人体液、血液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。 5.使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒。注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

发生职业暴露后的处理措施 1. 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 1. 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 2. 如有伤口，应当在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。 3. 受伤部位的伤口处理后，应当用消毒液，如75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

发生艾滋病病毒职业暴露时的 预防性用药方案： 分为基本用药程序和强化用药程序。 基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。 强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规的治疗剂量，连续使用28天。 预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在24小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药方案。

24h内肌肉注射乙型肝炎病毒免疫球蛋白1支（100μg）。 加强营养、注意休息，增强免疫功能。 发生乙肝职业暴露时的 预防用药方案 24h内肌肉注射乙型肝炎病毒免疫球蛋白1支（100μg）。 加强营养、注意休息，增强免疫功能。

谢 谢