——在某种情境中，医师如何选择一个好的行为？ 第七章 临床伦理决策 ——在某种情境中，医师如何选择一个好的行为？ 2017年2月25日星期六 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

第一节 医学伦理决策 ——两人智慧胜一人？ 2017年2月25日星期六 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

囚徒困境 两个罪犯被当作嫌疑捉住，且隔离囚禁着，等待法官的审问。两人都在彻夜思考着一个问题：招供还是不招供。甲在想：“如果我坚持不招，他也不招，只能各判1年徒刑，蛮不赖；但如果我不招，他招了，我就要做15年牢。如果我招了，他没招，我主动立功能获释放，就赚了；但如果我招了，他也招了，我俩全要做10年牢。”其实这会儿乙盘算的也是同样的问题，可惜二人不能沟通，无法攻守同盟。他们困惑不已。 2017年2月25日星期六 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

道德上两难的选择 两个人一前一后同时登山，以一根绳索彼此相连。快到顶峰时突然处于下位者一脚踏空、失去重心、即将坠下。上位者因绳索的关系立即陷于危险。此时他有两个选择：要挽救自己只有主动割断绳索，结果是同伴身亡。而如果不割断绳索，其结果是与同伴一起坠下。     请问：居于上位者该如何进行合乎道德的决策呢？是割绳索还是不割绳索呢？是依据后果论还是依据道义论？为什么？ 2017年2月25日星期六 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

两难的选择 一列刹车失灵的有轨电车飞奔而来，前面有两条轨道，一条站着五个人，一条站着一个人。如果按既定轨道行驶不扳道岔，电车将冲向第一条轨道压死五个人。那么是否应该扳道岔，将电车引向另一条轨道，压死上面的那一个人？ 2017年2月25日星期六 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

案例 但是，考虑到这艘小船可能被颠覆，从而威胁到已经在船上的那些人的生命，是否还应该救起更多的水手？ 北方精神号战舰的引擎室挨了鱼雷，它开始迅速下沉。“弃船！”船长石铁心大声喊道。但是，没有几只救生艇是完好无损的了。船长石铁心站在一条救生艇的船头，这条已经严重超载的救生艇正挣扎着奋力逃离正在下沉的北方精神号。在这条救生艇的四周，在大西洋冰冷、灰色的海水中，到处都是尖叫声和绝望的呼救声。 但是，考虑到这艘小船可能被颠覆，从而威胁到已经在船上的那些人的生命，是否还应该救起更多的水手？ 2017年2月25日星期六 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

案例 船长石铁心（用拉丁语）用低到别人听不见声音嘟囔了两句，接着，大声咆哮着发出了命令：“不要停！”船上有些人也嘀咕了两声，用的是英语，听起来像是“明目张胆的谋杀”“无情的杂种”，甚至还有“船长应该与船共存亡”，可所有人都习惯了服从船长的命令。然而此时，一个在水中挣扎的水手奋力游到了船边，大家发现他是汤姆，船上一个年轻的侍者。他设法用两只已经被冻僵的手扒在船的上沿（不管是什么东西吧），而当他在做出最后一次绝望的、英勇的努力，试图把自己翻上船的时候，这艘救生艇令人惊心地似乎要翻了。 “把他推回去！”船长石铁心向离汤姆最近的，坐在船后的伯特喊道，他是船上的厨子。 问题： 伯特应该遵守船长的命令吗？ 2017年2月25日星期六 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

以上案例所涉及的伦理学理论与价值 1、正义（或公正）（Justice）理论。 2、义务论（deontology）与后果论 3、善与恶 2017年2月25日星期六 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

艾滋病防治中的伦理难题 在艾滋病病防治第一线的一位医生撰文介绍工作中遇到的难题，2名通过静脉吸毒感染HIV的咨询者，每次咨询都要带一小包海洛因，说不吸就回不了家，该医生清楚吸毒是一种违法行为，对这种行为熟视无睹与社会公德和有关法律违背。但若咨询者以任何方式检举揭发前来求询的HIV干扰者，必然会使求询者的积极性受挫，求询者在这里只能得到信任、帮助、行为指导，任何有碍求询者的行为都可能导致HIV的传播，使公众受到伤害。 一位经性途径传播的HIV感染者，工作人员对他实施单线联系，他请求不要将他感染HIV的情况告诉他的妻子和家人。工作人员深知这位丈夫随时有可能把HIV传染给妻子，不将实情告诉妻子，对这位妇女是不公平的。但同时意识到如果医务人员将该情况告诉其妻子，将损害其家庭，其夫可能以绝望之心去传播HIV，报复社会，使更多的人蒙受其害。（根据以下文献编制：王世一、冯忠堂、、程传贤《艾滋病防治工作中的几个伦理难题及其对策》《中国医学伦理学》2001年05期） 讨论：医师应该如何化解上述伦理难题？ 2017年2月25日星期六 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

一、医学伦理决策概念 （一）医学伦理决策内涵： 1.决策概念广义的“决策”，是指任何一个包括提出问题、确立目标、设计和选择方案的过程；狭义的“决策”，是指从几种备选的行动方案中作出最终抉择，甚至被理解为是对不确定条件下发生的偶发事件所做的处理决定。 本章所指的决策（Decision-making），即抉择（choice），是指根据行为的目标，拟订多个可行的方案，然后从中选出达到目标的最佳方案。 2017年2月25日星期六 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

一、医学伦理决策概念 正确理解决策概念 （1）决策要有明确的目标； （2）决策要有两个以上备选方案； （3）选择后的行动方案必须付诸于实施。 2017年2月25日星期六 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

一、医学伦理决策概念 2.临床决策概念 临床决策是指医师根据临床专业理论和经验，经过调查研究和科学思维提出疾病诊治的方案。 临床决策的步骤和方法包括： 1全面收集资料； 2分清主次甄别资料； 3串联组合分类资料； 4分析综合暴露本质； 5推理判断形成初诊； 6实践验证最后诊断。 2017年2月25日星期六 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

一、医学伦理决策概念 3. 医学伦理决策的内涵 医学伦理决策是医师基于医学伦理学的理论、原则和方法，确定诊疗目标、拟定和选择诊疗方案。 正确理解医学伦理决策 （1）医学伦理决策必须是基于病人的病情和医院、医师的实际情况： （2）医学伦理决策中，确定的诊疗行为目标应该是适宜的 （3）拟订诊疗方案，要求列出所有可能的解决方法 （4）合乎伦理的临床决策方案应该是最优的 2017年2月25日星期六 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

一、医学伦理决策概念 （二）医学伦理决策的类型： 2017年2月25日星期六 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

二、伦理决策在临床决策中的地位和价值 （一）伦理决策是临床决策不可或缺的组成部分 （二）重视伦理决策是新医学模式的必然要求 （三）重视伦理决策有利于建立和谐医患关系 2017年2月25日星期六 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

第二节 医学伦理难题 2017年2月25日星期六 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

一、医学伦理难题概念 （一）医学伦理难题的涵义 所谓医学伦理难题，又被称为医学道德难题或医德难题，是指从不同的医学伦理价值观出发，医师可以合乎逻辑地得出两种甚至两种以上的不同程度冲突的诊疗行为方案，这样的诊疗决策矛盾问题，就是医学伦理学难题。 1. 医学伦理难题不仅仅是“两难”选择，而且可能是“多难”选择 2. 医学伦理难题不同于一般难题，也不同于一般伦理难题 2017年2月25日星期六 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

一、医学伦理难题概念 （二）医学伦理难题的类型 1. 根据发生的领域 2. 根据医学伦理难题的性质 （1）当代生命医学研究中的医学伦理难题 （2）医疗卫生实践中的医学伦理难题 2. 根据医学伦理难题的性质 （1）具体的医学伦理难题 （2）抽象的医学伦理难题 2017年2月25日星期六 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

二、医学伦理难题产生的原因 （一）医学伦理难题产生的根本原因 医学伦理难题之所以发生，根本上是由于医学伦理关系中道德行为主体利益的复杂性所决定的，包括 1．医学伦理关系的复杂化 2．利益的多元化 2017年2月25日星期六 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

二、医学伦理难题产生的原因 （二）医学伦理难题产生的具体原因 . 生命医学科技的迅猛发展 2. 医学伦理观念的急剧变化 3. 医学伦理理论的多样化 4.医疗卫生体制不够完善 5.医学伦理文化的国际化和多元化 6.传统医学文化对医务人员行为的影响 7.卫生法制建设的相对滞后 2017年2月25日星期六 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

第三节 正确进行医学伦理决策 2017年2月25日星期六 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

一、医学伦理决策的条件 （一）把握基本的医学伦理知识和技能 （二）熟悉医学专业知识和技能 （三）了解病人及其家属的价值观 （四）熟悉法律法规和政策 （五）遵守医院的规章制度 （六）求助、参加医学伦理委员会 2017年2月25日星期六 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

二、确立一定的医学伦理决策模式 所谓医学伦理决策模式是指医务人员面对一个特定病例，通过一定程序解决伦理冲突，拟定和选择诊疗方案的标准样式。医学伦理决策模式可以把医学伦理决策纳入一定的框架，使决策更加简便易行。 2017年2月25日星期六 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

一个模式 2017年2月25日星期六 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

案例分析 患者高某，男，45岁，因胃穿孔合并大出血，由其妻子陪同到某医院就诊，在急诊室，医师进行紧急抢救，决定给病人输血。但夫妇突然提出他们是耶和华作证派的忠实信徒，坚信如果输了别人的血，那是一种罪恶，终生乃至死后都不得安宁，坚决反对输血。尽管医师护士再三说明不输血的恶劣后果，但高某仍然不同意输血。此时，患者面色苍白，呼吸急促，脉搏快而弱，血压很低。此时，其妻子表示听从医师的决定，医师的决定与自己无关，而患者仍然用低弱的声音回答“求求医师不要违背我的信仰……” 请问：医师应如何决策？ 2017年2月25日星期六 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

谢谢！ 2017年2月25日星期六 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn