预防艾滋病母婴传播中的职业暴露与防护 白云贵耐医院 吴宜佳

（一）职业暴露的定义

职业暴露的定义： 病人的血液或具有传播HIV的体液，包括阴道分泌物、羊水及含有HIV的实验室样本，经医务人员破损的皮肤而污染时或被针刺伤或利器割伤或污染了医务人员的粘膜。

职业暴露常见人群 护理人员 检验人员 妇产科医生 助产士 尸检人员

职业暴露潜在人群 对血液和污染的环境进行清洁的人 对血液和污染的器具进行去污、消毒、维护的人 处理污染的被服和废弃物的人 处理盛有污染利器的容器的人 处理和运输生物学标本的人 对有潜在污染可能的水管进行维护的人 即：凡提供医疗服务的大多部门均有可能发生职业暴露

（二）职业暴露的危险性

美国CDC对52例医务工作者职业暴露 感染HIV情况统计 污染情况 暴露途径 利器类型 47 HIV+血液 45 针刺或割伤 47 中空针头 1 HIV+带血体液 5 粘膜暴露 2 破玻璃 1 HIV+其他体液 1 针刺+粘膜 1 解剖刀 3 HIV+病毒液（实验室） 1 不清 2 不清

HIV职业暴露的危险性 它取决于接触的性质 接触物的多少 在接触物中所含HIV的浓度等

研究表明 1981—1992年全美国暴露于HIV的约5万医务人员，其中32人属于职业暴露感染HIV，其概率约为6.4/万。

我国HIV职业暴露分布 针刺伤 53% 割伤 30% 其他 17%

不同传播方式传播HIV的相对危险性 传播方式 HIV传播的危险性 职业性针刺暴露 1:300（0.33%） 粘膜暴露 1:1143（0.09%） 母婴传播，无干预措施 1:3（33.3%） 共用注射器静注毒品 1:150（0.67%） 接受肛交 1:300—1:1000（0.33%—0.1%） 阴道性交 男传女 女传男 1:500—1:1000（0.2%—0.1%） 1:1000—1:3000（0.1%—0.03%）

不会发生职业暴露的情况 在不直接接触血液和感染性体液的情况下给HIV感染者或艾滋病人做常规体检； 接触到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液；

HIV职业暴露的危险性有多大 职业暴露不等于职业感染 职业暴露机会远远大于职业感染

（三）职业暴露的评估与处理 1、职业暴露的处理 现场处理、报告、随访监测 2、职业暴露的评估 预防性用药

职业暴露后的处理 急救（现场处理）： 皮肤：如有伤口，应轻轻挤压，使其尽量挤出血液，用肥皂或清水冲洗 受伤部位的消毒：伤口应用消毒液（如75%酒精，0.2%次氯酸钠，0.2—0.5%过氧乙酸，0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。 粘膜：应用清水或生理盐水冲洗干净

职业暴露后的处理 报告与保密 本着自愿的原则可通过其上级，以获得正确的处理 每一个得到信息的机构或个人应严守秘密

职业暴露后的处理 主管机构应详细记录所发生的情况 包括受污染者个人资料、时间、地点、污染部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）、污染物的情况（如，HIV的血液、HIV培养液等）；如可能接受过治疗及所有药物的种类是十分重要的。

职业暴露后的评估 风险的评估 由专业人员进行风险的评估后，以决定是否进行药物预防和使用何种药物。 风险评估的步骤： 暴露的程度 暴露源的情况 预防方案的确定

暴露程度分级 职业暴露后的评估—暴露的程度分级 黏膜的暴露，不完整的皮肤暴露 皮肤完整的暴露 经皮的损伤的暴露 量与时间 不需要预防 损伤的程度 几滴或接触时间短 量大或接触时间长 实心针刺或表皮的擦伤 空心针刺；深；出血；针源于动静脉 一级暴露 二级暴露 三级暴露

职业暴露后的评估 暴露源分级 HUV（-） 二级暴露 HIV（+） 病人情况不明 暴露源来源不明 无症状；高CD4细胞数 AIDS；急性期；高VL或低CD4 不需要预防 暴露源一级 暴露源二级 暴露源不清楚

暴露后的预防用药推荐方案 暴露程度 暴露源 方案 1 不需要预防 2 二联药 三联药 3 1 or 2

HIV病毒在各种体液中浓度差别很大 从高至低依次为： 血液>精液>脑脊液>阴道—宫颈分泌物>尿液>粪便>唾液。 某些体液如眼泪、唾液、汗液、尿液除被血污染，一般不含病毒。

职业暴露后的评估 暴露源不明情况的处理 暴露源的HIV感染状态不明，暴露后预防应结合临床病例、流行病学资料、暴露的类型来分析暴露源为HIV抗体阳性的可能性 如表明有HIV传播的可能性： 尚未对暴露源进行HIV检测，应开始实施基本用药方案；暴露源的HIV检测结果为HIV阴性，应终止预防服药；暴露源的HIV检测结果为HIV阳性，调整或修改方案。

职业暴露后的处理 暴露后的监测 立即抽取被暴露者的血液样本作HIV抗体本底检测（快速及省中心实验室、并保留血清），如检测结果为阴性，不论经过危险性评估后是否选择暴露后预防用药，均应在事故发生后第4周、8周、12周、6个月时分别抽取血样检测HIV抗体，以明确是否发生HIV感染。

职业暴露后的处理 暴露后的随访 除坚持HIV外，还应对暴露者的身体情况进行观察和记录：HIV感染的急性期临床症状，HIV感染以外的其他危险，如HBV、HCV、外伤、感染引起的败血症等，给予相应的治疗。 预防用药者了解有无药物副作用及身体对药物的耐受情况，给予及时处理

随访 多数职业暴露感染者的血清阳转情况与其它感染者类似，在暴露平均25天时，81%的人有急性感染症状。95%的感染者出现抗体阳转时间为5.8个月，平均时间为65天。

在尚未证实该职业暴露没有导致被暴露者感染HIV的情况下，也就是从暴露发生起一年的时间内，应将被暴露者视为可能的HIV传染源加以预防： 1、家庭工作 2、工作关系 3、孕妇及哺乳者 4、避免血液或感染性体液的接触

药物预防的机理 HIV从局部到全身的感染需要一段时间，此期使用抗逆转录病毒药物可阻止病毒的复制。 病毒进入体内过程： 24小时 局部的树突状细胞 24—48小时 局部淋巴结 5天 周围血 每个感染细胞产生5000个病毒，每天10∧10病毒

预防用药的时间 暴露后预防用药开始的时间，最好在暴露后1-2小时，最长不超过24小时内用药 美国CDC仍推荐对情况严重的职业性暴露，即使暴露后1-2周仍应该预防用药。

预防用药方案、剂量及注意事项 齐多夫定（AZT、ZDV）+拉米夫定（3TC） 去羟肌苷（ddI）+司他夫定（d4T） 二联药物（基础治疗）： 齐多夫定（AZT、ZDV）+拉米夫定（3TC） 去羟肌苷（ddI）+司他夫定（d4T） 司他夫定（d4T）+拉米夫定（3TC） 双汰芝 每片含300mg AZT和150mg 3TC 三联药物（强化治疗）：在基础治疗中加用茚地那韦（IDV，佳息患）

药物剂量 齐多夫定 200ml tid 或300ml bid 拉米夫定 150ml bid 双汰芝 一片 bid 去羟肌苷 >60kg 200mg bid (咀嚼片) <60kg 125mg bid 司他夫定 >60kg 40mg bid <60kg 30mg bid 茚地那韦 800mg tid 饭前1小时或饭后2小时，饮水大于2L/d

预防用药注意事项 尽早实施PEP （职业暴露后预防 postexposure prophylaxis） 如出现主观或客观的不良反应，应在专家指导下减少剂量或换用药品，并详细记录药物毒副作用情况 育龄妇女应避孕或终止妊娠 监测不良反应，包括用药前和服药二周后的全血检测、肝肾功能。

疗程 职业暴露后预防的疗程一般为28天。在动物实验中发现4周的疗程可以阻止所以治疗动物的感染。如果服用药过程中减少3-10天药物，其保护作用将会减低和不完全。 效果 虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并不是全部有效。有资料报道，服用药物后可以减少81%的危险。所以在工作中最重要的是尽量减少暴露。

PEP失败的原因 感染了耐药的亚型 感染情况严重 开始用药时间过迟 未能坚持服用28天药物、剂量减少

（四）职业暴露的防护

职业暴露的防护 建立避免职业暴露的制度 个人健康监护 普通性预防原则 对所有物品严格消毒 认真洗手 使用防护设施 安全处理废弃物 环境消毒 安全处置锐利器具

普遍性防护原则 WHO向全世界医务人员推荐 在为病人提供医疗保健服务时，无论是病人还是医务人员的血液和体液，也无论病人艾滋病病毒抗体阴性还是阳性，都应该当作为具有潜在传染性加以防护

普遍性预防的原则的五项基本要求 一、对所有器具严格消毒 为保证消毒效果，器具必须用热水和清洁剂洗干净后再消毒。所有符合消毒规范的消毒程序都足以杀灭HIV。 WHO推荐的逆转录酶病毒灭活方法100℃20分钟。

（1）灭菌：可杀灭一切微生物（细胞芽孢），热力细菌、等物理灭菌方法，甲醛、戊二醛、环氧乙烷、过氧乙酸、过氧化氢等消毒剂。 （2）高水平消毒法：能杀灭一切细菌繁殖体（包括结核分枝杆菌）、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢，方法有：热力、含氯、二氧化氯、过氧乙酸、过氧化氢等。 （3）中水平消毒法：可以杀灭和去除细菌芽孢以外的各种病原微生物，包括超声波、碘类消毒剂（碘伏、碘酊等）、醇类。 （4）低水平消毒法：只杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂病毒的化学消毒剂和通风换气、冲洗等机械除菌法，植物类消毒和汞、银、铜等。

（1）高危危险性物品：穿过皮肤或黏膜而进入无菌的组织或气管内部的器材，或与被破损的组织、皮肤、黏膜密切接触的器材和用品，如手术器械和用品、穿刺针、输血、输液器材、药物和液体、血液和血液制品、导尿管、腹腔镜、活检钳等。 （2）中度危险性物品：仅和破损皮肤、黏膜相伴接触，而不进入无菌的组织内，例如呼吸机管道、麻醉机管道、避孕环、压舌板、喉镜、体温表等。 （3）低度危险性物品：仅直接或间接地和健康无损的皮肤相接触，如毛巾、面盘，痰盂（杯）、地面、便器、餐具、茶具、墙面、桌面、床面、被褥、一般诊断用品（听诊器、听筒）。

（1）高危危险性物品，必须选用灭菌方法处理 （2）中度危险性物品，一般情况下达到消毒即可，可选用中水平消毒法，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒，需采用高水平法消毒。 （3）低危险性物品，一般可用低水平消毒方法或只作一般的清洁处理即可，在特殊情况下，如有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。

根据物品污染微生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法 （1）经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。 （2）对存在较多有机物的物品消毒时，应 加大 消毒药剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。

消毒、灭菌基本程序 肝炎、结核、艾滋病病人的排泄物、分泌物、血液等污染的器材和物品，应消毒、清洗再消毒三步

蒸气高温消毒： 115℃，30分钟；121℃，15分钟； 126℃，10分钟；134℃，5分钟； 干空气高温消毒： 160℃，120分钟；170℃，60分钟； 180℃，30分钟 煮沸消毒 清洗过的器具至少煮沸20分钟

室温下：0.5%次氯酸钠、70%酒精1分钟； 0.2%次氯酸钠、0.1%漂白粉 5分钟； 30%酒精5分钟，20%酒精10分钟， 2%戊二醛浸泡 （1）灭菌处理：常用浸泡法，浸泡10h后，用无菌水冲洗干净，并无菌擦干后使用， （2）消毒：将清洗、晾干的待消毒处理医疗器械及物品浸没于装有2%戊二醛的容器中，加盖，浸泡30min，取出后用灭菌水冲洗干净并擦干。 主要用于不能加热灭的器具

含氯消毒剂 含氯消毒剂属高效消毒剂，具有广谱、高效、低毒、有强烈的刺激性气味、对金属有腐蚀性、对织物有漂白作用，受有机物影响很大，消毒液不稳定等特点，常用的含氯消毒剂有漂白粉、次氯酸钠。

使用方法：常用的消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒与干粉消毒等方法。 （1）浸泡法，将待消毒的物品放入装有含氯消毒剂溶液的容器中，加盖。对经血传播病原体、用含有效氯2000mg/L—5000mg/L消毒液浸泡30min以上。 （2）擦拭法，对大件物品或其它不能用浸泡法消毒的物品用擦拭法消毒，消毒所有药物浓度和作用时间参见浸泡法。

（3）喷洒法，对一般污染的物品表面，用1000mg/L的消毒液均匀喷洒，作用30min以上；对经血传播病原体、结核杆菌等污染表面的消毒，用含有效氯2000mg/L的消毒液均匀喷洒，作用60min以上，喷洒后有强烈的刺激性气味，人员应离开现场。 （4）干粉消毒法，对排泄物的消毒，用含氯消毒剂干粉加入排泄物中，使含有效氯10000mg/L，略加搅拌后，作用2h-6h，对医院污水的消毒，用干粉按有效氯50mg/L用量加入污水中，并搅拌均匀，作用2h后排放。

紫外线不能灭活HIV 新洁尔灭不能灭活HIV

普遍性预防原则的五项基本要求 二、认真洗手 最简单有效的第一道防线 医务人员在检查病人后，用肥皂和水清洗，必要时手先在消毒液中浸泡。 皮肤破损处用防水绷带包扎，如预计介入性操作时间较长，则不宜参加。

普遍性预防原则的五项基本要求 三、使用防护设施避免直接接触体液 根据可能接触血液或体液量的多少，决定采用防护设施：乳胶手套、口罩、防护眼镜、隔离衣和围裙、鞋套或雨靴。 工作完成后应脱去防护离开工作地点，切勿用手套触摸常用物品。 戴手套接触下一位患者，应更换手套或用消毒毛巾仔细擦洗手套。 50%的乳胶手套使用数小时后细菌可通过，应更换。

普遍性预防原则的五项基本要求 四、安全处理废弃物 污染物装袋：产妇在家中污物的处理 防止人、鼠、昆虫接触到污染物 使污染废物中不含病原微生物 清除系统应杜绝病原微生物重新进入社区 不应污染表层土壤及地下水 不造成空气污染

普遍性预防的原则 四、安全处置废弃物 预处理：严格清点数量，分为可焚烧和不可焚烧 消毒：干性可燃物-焚烧 不可燃物-浸泡液体和半固体消毒后弃于无害化粪池 运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套。 处理液体废弃物必须戴防护眼镜。 没有被血液或体液污染的废弃物，可按一般性废弃物处理

随时消毒和终末消毒 所有污染的物品，焚化处理或高压消毒后处理 或丢弃。污水处理池和焚烧炉。 普遍性预防原则的五项基本要求 随时消毒和终末消毒 所有污染的物品，焚化处理或高压消毒后处理 或丢弃。污水处理池和焚烧炉。 污染的地板，应用次氯酸钠（1:10 有效氯5000mg/L）消毒。 可重复使用的物品，如衣、被，遵照消毒-清洗-灭菌的双消法处理。 熏箱用二氧化氯（绿先锋），浓度3000mg/L，3-8小时。

五、安全处置锐利器具 普遍性预防原则的五项基本要求 无论在什么情况下，不要把用过的器具传递给别人。 在进行侵袭性操作时，一定要保证足够的光线，尽可能减少创口出血。 千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套，不要用手毁坏用过的注射器。 在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤。 把用过的注射器直接放到专门的桶（盒）中，统一处理。 勿将锐利废弃物同其他废弃物混在一起。 勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方。

预防母婴传播工作中的防护 避免医务人员和新生儿的口对口或用吸管吸净羊水 长期备有防护用的胶鞋或防水鞋套、防水围裙 正确处理地面冲洗液、羊水、血液 正确处理引产组织、人流组织、胎盘、新生儿体表的血液及羊水 产床、人流床的清洗、消毒 脱手套后必须洗手、必要时消毒双手

提示： 某些消毒剂：如酒精、含氯消毒剂，稀释后活性很快降低、应现配现用并加盖，保持其有效浓度、定期检测。

产房消毒隔离制度 一、产房严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域间标识明确。 二、进入产房的工作人员必须换产房的工作衣、帽、口罩、鞋；手术中必须严格执行无菌技术操作规程并做好职业防护，除参加接产的有关人员外，其他人不得入内。 三、产房应有定期清洁卫生制度，室内每日用消毒液拭擦操作台面三次，地面湿式清扫三次；用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜，每月定期做空气、物表等环境卫生学监测，监测结果做好登记。

四、产妇进入分娩室必须更衣、帽、鞋，做到橡胶垫、臂垫一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡，刷洗晾干后再到供应室灭菌后再用，无菌产包一经打开超过1小时未用者必须重新更换。 五、产床每次使用后，应用消毒液拭擦，然后才能重复使用。 六、器械清洗室应具有洗涤池。 七、助产器械包内备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套等，禁止断脐器械与其他器械混用；新生儿吸痰管一婴一管一用一灭菌；可重复使用的新生儿复苏设备，每次使用后要进行消毒灭菌；吸引器、吸引瓶及吸引管等以及手术后的手术器械应及时清洗干净后，送消毒供应室清洗、消毒或灭菌处理。

八、各类物品如体温表、毛刷、洗手桶等，均按常规进行浸泡消毒处理，持物桶、持物镊、敷料缸、器械盘等冲洗用品，每周进行二次压力蒸汽灭菌；消毒液按规定时间更换。 九、接生后所产生的医疗垃圾，必须按照《医院医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处理，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会， 十、产房内不得放置非医疗物品。

锐器与其他物品应该分开存放和处理，在不注意中把穿刺针与其他的垃圾混在了一起，造成了职业暴露的危险。 马某是妇幼保健院产房的护士，在处理艾滋病病毒阳性产妇剖宫产污物过程中，被一根混在污物中的穿刺针刺破手指，当时有可视性出血，立即用流动的自来水冲洗，并轻挤出血，然后给予碘酒、酒精消毒皮肤。 锐器与其他物品应该分开存放和处理，在不注意中把穿刺针与其他的垃圾混在了一起，造成了职业暴露的危险。

某艾滋病高发区，李医生给一例病人行人流手术，因病人出血较多，给病人肌注宫缩剂时病人身体扭动，注药时注射器退出，针头刺入李医生手，当时有血流出，四天后请受术者查抗HIV，结果（+），于第五天服佳息患，服用六天后，因自觉“眼黄”而自行停药。 在暴露源情况不明时，应对暴露源进行流行病学分析，该暴露源居住地区为HIV高发区，其丈夫有共用注射器的静脉吸毒史，长卡司机，因此表明暴露源有传播HIV的可能，应在暴露后立即开始实施预防用药，在出现药物副反应后，未进一步做相应检查而自行停药，同时未用其他预防药物，使预防用药疗程中断。

临床工作，尤其是在创伤性操作中，一要注意戴口罩，二是要戴防护镜，另一个是要注意的是不要用眼药水滴眼，这样反而容易损伤黏膜，增加感染的机会。 某院计划生育门诊，刘医生在一例人工流手术中发现宫颈妊娠，突然大出血，血液喷射到她的眼睛里和脸上，她立即用清水洗脸，用氯霉素眼药水点眼，之后检查该孕妇艾滋病病毒抗体阳性。 临床工作，尤其是在创伤性操作中，一要注意戴口罩，二是要戴防护镜，另一个是要注意的是不要用眼药水滴眼，这样反而容易损伤黏膜，增加感染的机会。

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