物理诊断技术 孙玉敏 精品课系列 NO-1 http:// jpkc.czmc.cn

任务1—发热病人的病史采集

资讯：学生收集发热的病史采集要点 决策：指导学生根据疾病确定病史采集要点 计划：以小组为单位，制定病史采集计划 实施：学生按照计划采集病史 检查：对照病史采集要点，回顾检查 评价：教师对学生表现进行评价

问题： 肺结核病人以发热为主要表现时病 史采集要点有哪些？

问 诊

问诊的重要性 问诊是对病人或有关人员的系统询问，是收集临床资料的重要手段。是临床医生必须掌握的基本技能。 问诊可以了解疾病的发生、发展情况，诊治的经过，既往的健康状况和曾患疾病的情况。 问诊所获资料为诊断提供重要的线索，以便进一步检查，是诊断的重要依据，某些疾病甚至可据此作出初步诊断。

问诊注意事项： 1.过渡性交谈 2.一般由主诉开始，逐步深入有目的、有层次、有顺序的询问 3.尽量让病人自己诉说 4.边听边思考边询问 5.态度友善、诚恳 6.避免诱问与逼问 7.避免重复提问

问诊的内容（一） 1.一般项目 包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、 民族、婚姻、住址、工作单位、职 业等 2.主诉 是病人就诊时的最主要症状或体征或检查结果 + 持续时 间。是本次就诊最主要的原因。 要求：

主诉的要求： 内容简明 明确的意向性 不用诊断用语 不照搬患者的言词

问诊内容（二） 3.现病史 是病史中的主体部分，记述病人患病后的全过程（起病 到就诊时止），即疾病的发生、发展及演变。 内容：

现病史内容： 1.起病情况 2.主要症状特点 3.病情的发展及演变 4.诊断与治疗经过 5.有意义的阴性病史 6.一般情况

1.一般情况 起病日期 以公历为准 起病急缓 可能的病因及诱发因素 如先后出现几个症状则需按顺序询问后分别记录

2.主要症状特点 部位 性质 持续时间 程度 缓解或加重的因素 伴随症状

3.病情的发展及演变 患病过程中主要症状的发生、变化，如病变部位、性质、 程度等的改变及出现新的症状

4.诊断与治疗经过 病人于本次就诊前已经接受过的检查和治疗 包括检查时间、检查方法、结果及诊断，治疗时间、药 名、剂量、疗程、治疗效果。 其中病名和药名需加“ ”。

5.有意义的阴性病史 某病应出现的伴随症状，实际上没有出现时，亦应询问并 记录，可作为鉴别诊断的重要依据。

6.一般情况 注意询问病人病后的精神状态、体力状态、食欲及食量的改变、睡眠与大小便、出汗情况以及体重下降情况。以便全面评估病人的预后以及采取什么辅助治疗措施是十分有用的。

问诊内容(三) 4.既往史： 了解病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。 5.系统查询： 按身体的各系统进行详细的询问可能发生的疾病，它可以帮助医生在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病，以及这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。 系统查询提要如下：

系统回顾 呼吸系统： 循环系统： 消化系统： 泌尿系统： 造血系统： 内分泌系统及代谢： 神经系统： 肌肉骨骼系统：

问诊内容(四 ) 6.个人史：了解可能的病因及诱发因素 社会经历：出生地、居住地、居留时间、文化程度、生 活状况、业余爱好 职业及工作条件：工种、劳动环境、工业毒 物接触及时间 习惯及嗜好：卫生习惯、饮食规律及质量、 烟酒嗜好及量、其他异嗜物、毒品 冶游史：不洁性交史及性病病史

问诊内容(五) 7.婚姻史： 未婚或已婚，结婚年龄，配偶身体状况，性生活情况， 夫妻关系 8.月经史： 行经期(天) 初潮年龄 月经周期(天) 末次月经时间或绝经年龄 经血量和颜色，有无痛经，白带情况

问诊内容(六) 9.生育史： 妊娠及生育次数、年龄、人工或自然流产次数、有无死 产、手术产及产褥热。男性有无患有影响生育的疾病 10.家族史： 家庭成员之健康状况，有无同样病史，有无与遗传有关 的疾病史:如血友病、白化病、糖尿病、哮喘病、高血压 病、精神病，有无传染病史：如结核、肝炎、AIDS 如有死亡，则需问明死因及年龄。

思考题 1 问诊的方法与注意事项？ 2 问诊包括哪些内容？ 3 发热常见病因包括哪些？

学习重点： （1）发热的病因 （2）发热病人的病史采集 （3）发热的临床表现

概 念 正常人的体温受体温调节中枢所调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。机体在致热源作用下或其他原因引起体温升高超出正常范围，称为发热（fever）。

病 因 1、感染性发热 感染是临床上引起发热的主要原因。各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性还是慢性，局部或全身均可出现发热。

病 因 2、非感染性发热 引起非感染性发热因素有下列几类： 病 因 2、非感染性发热 引起非感染性发热因素有下列几类： （1）无菌坏死物质的吸收 包括①机械性、物理性或化学性损害如大面积烧伤，手术组织损伤，血肿吸收等；②组织缺血性坏死，如心肌、肺、脾等组织梗死或肢体坏死；③组织细胞破坏，如癌肿、白血病、溶血反应等。

（2）抗原-抗体反应 如风湿、药物热血清病、自身免疫性疾病等。 （3）内分泌代谢障碍 如甲状腺功能亢进症、重度脱水等。 （4）皮肤散热减少 如广泛性皮炎、鱼鳞病、慢性心力衰竭等。 （5）体温调节中枢功能障碍 如如中暑、安眠药中毒、脑出血、颅内出血、颅内肿瘤、颅脑细胞损伤等。 （6）自主神经功能紊乱 患者多表现为低热，常伴有其他自主神经功能紊乱的表现，属功能性发热的范畴。

1、致热原性发热 致热原为引起发热的最常见因素，根据致热原性的来源又可分外源性致热原和内源性致热原性两大类。 发生机制 1、致热原性发热 致热原为引起发热的最常见因素，根据致热原性的来源又可分外源性致热原和内源性致热原性两大类。 （1）外源性致热原 如微生物、病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用与体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞-吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热原而引起发热。

2、非致热原性发热 ：体温调节中枢直接受损如脑出血、颅脑外伤等；产热过多如甲状腺功能亢进症或散热减少如心衰、广泛性皮肤病等。 发生机制 （2）内源性致热原 又称白细胞致热原，如白介素、肿瘤坏死因子和干扰素等。通过血-脑屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调定点上移，体温调节中枢重新发出冲动，使机体产热增加，散热减少，最终使产热大于散热，体温升高引起发热。 2、非致热原性发热 ：体温调节中枢直接受损如脑出血、颅脑外伤等；产热过多如甲状腺功能亢进症或散热减少如心衰、广泛性皮肤病等。

临床表现 1、发热的临床过程 一般可分为3个阶段 1、发热的临床过程　一般可分为3个阶段 （1）体温上升期 常表现为乏力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战、无汗，此期产热大于散热使体温升高。 体温上升有两种方式： ①体温在数小时内达39 ~ 40℃或以上，常伴有寒战，称为骤升型，常见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流感、急性肾盂肾炎、输液反应等。

②体温在数日内逐渐达高峰，多不伴寒战，称为缓升型，常见于伤寒、结核病及布氏杆菌病等。 （2）高热期 是指体温上升达高峰后保持一定时间，持续时间长短可因病因不同而不尽相同。此期寒战消失，产热和散热过程在较高的水平上保持相对平衡。 高热可导致烦躁不安、谵语、幻觉等改变；持续高热可使大脑皮质和呼吸中枢功能抑制，出现昏迷、呼吸不规则等；小儿高热易出现惊厥。 （3）体温下降期 体温中枢的体温调定点逐渐恢复正常，产热减少，散热增加，使体温降至正常水平。此期表现为出汗多，皮肤潮湿。

体温下降有两种方式： （1）发热的分度 以按发热的高低可分为： ①在数小时内迅速下降至正常，常伴有大汗，称为骤降，见于疟疾、肺炎链球菌肺炎、输血反应等。 ②体温在数天内逐渐降至正常，称为渐降，如伤寒、风湿热、结核病等。 2、发热的分度、热期和热型 （1）发热的分度 以按发热的高低可分为： 低热： 37.3 ~ 38℃ 中等度热： 38.1 ~ 39℃ 高热： 39.1 ~ 41℃ 超高热： 41℃以上

体温下降有两种方式： （1）发热的分度 以按发热的高低可分为： ①在数小时内迅速下降至正常，常伴有大汗，称为骤降，见于疟疾、肺炎链球菌肺炎、输血反应等。 ②体温在数天内逐渐降至正常，称为渐降，如伤寒、风湿热、结核病等。 2、发热的分度、热期和热型 （1）发热的分度 以按发热的高低可分为： 低热： 37.3 ~ 38℃ 中等度热： 38.1 ~ 39℃ 高热： 39.1 ~ 41℃ 超高热： 41℃以上

（3）热型 即不同形态的体温曲线。常见热型六种： （3）热型 即不同形态的体温曲线。常见热型六种： ① 稽留热 体温维持在39 ~40℃或以上水平达数日或数周，24小时内波动范围不超过1℃。常见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等。 ② 弛张热 体温常在39℃以上，24小时内波动范围大于2℃，但最低不能降至正常。常见于败血症、风湿热、重症结核病及其他化脓性感染等。

稽留热

弛张热

③ 间歇热 体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常，无热期可持续天或数天，高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、肾盂肾炎等。 ③ 间歇热 体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常，无热期可持续天或数天，高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、肾盂肾炎等。 ④ 波状热 体温逐渐上升达39℃或以上，持续数天后又逐渐至正常水平，再过数日后体温又逐渐升高，如此反复交替出现。常见于布鲁菌病。 ⑤ 回归热 体温逐渐上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常，数日后又出现高热，这样高热期与无热期各持续数日规律地交替出现。见于回归热、周期热等。

⑥ 不规则热 发热的体温曲线无一定规律。可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、胸膜炎等。 ⑥ 不规则热 发热的体温曲线无一定规律。可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、胸膜炎等。

间歇热

波状热

不规则热

伴寒战的高热：常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾、急性溶血或输血反应等。 伴随症状 伴寒战的高热：常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾、急性溶血或输血反应等。 伴昏迷：常见于中枢神经系统感染，应密切注意瞳孔、意识和生命体征的变化。还应注意观察有无疱疹、皮疹、皮下出血等情况，以采取相应的护理措施。如小儿高热应注意有无惊厥的观察，及时采取控制体温的措施。还应包括多系统症状的询问。

病史采集要点 （一）现病史 1．起病情况与患病时间 发热的急缓、时间、季节、地区及生活工作环境。 2．主要症状的特点 体温升高程度、每天发热的开始时间以及每次发热的持续时间；体温变化过程及规律（热型）；是否为持续发热、有无寒战等。 3．病因与诱因 发病前有无受凉、劳累、醉酒、情绪低落等情况。 4．伴随症状 是否伴咳嗽、咳痰、胸痛、头痛、腹痛、肌肉及关节痛、皮疹、出血现象，有无尿频、尿急、尿痛等表现。 5．诊疗经过 发热后是否到医院就诊？做过哪些检查（如体温测量、血常规、尿常规、粪常规、胸部X线检查、腹部B超等）？结果如何？治疗用药情况？效果如何(包括各种抗生素、解热药和糖皮质激素的治疗效果)？ 6．一般情况 发病后体重、体力状态、食欲及食量、睡眠、大小便及精神状态等变化。 （二）其他相关病史 1．既往健康情况 有无传染病接触史，有无结核病、肝炎、糖尿病、肿瘤等病史，有无手术、外伤史，有无食物、药物过敏史及预防接种史。 2．有无长期疫区居住史。 3．月经婚育史及流产史。

1、发热最常见的热型是： A 不规则热 B 稽留热 C 波状热 D 回归热 E 弛张热 √

作业 1.课下以角色扮演法的形式模拟大叶性肺炎的发热症状的问诊 2.预习甲亢病人的诊查