妇科手术后败血症 聚集现象的调查报告 川北医学院附属医院 院感办 刘永芳

背 景 2011.7-2011.8 医院妇科 5例病人术后第二天高热 血培养均为大肠埃希菌 信息来源： 微生物室耐药菌监测、院感监测（妇科医师报卡）

初步流行病学调查 姓名 年龄（岁） 手术名称 手术医师 手术间 手术时间 感染时间 院感诊断 预防用药 病原菌 1 50 全麻下全子宫切除 A B 14 7.5 7.6 败血症 头孢替唑 奥硝唑 ESBLs 大肠 2 48 9 7.26 7.27 头孢硫脒 替硝唑 敏感大肠 3 41 C D 7.28 4 56 全麻下全子宫附件切除 8.10 8.11 5 65 8.12 8.13

整体步骤 1.核实诊断和确定暴发 2.制定病例定义和找出病例 3.数据制表和分析 4.立即采取感控措施 5.形成和检验假设 6.计划和进行更多研究 7.执行和评价感控措施 8.交流和反馈调查发现

核实诊断和确定暴发 1 ①是否感染？ 发热（高热）、部分伴有寒战，血象或中性粒细胞的增高，血培养阳性 ②是否医院感染？ 术前没有感染，术后第二天发生 ③是否暴发？ 药敏试验结果分析，均为大肠埃希菌，但仅2例耐药谱相同，故表型上看无同源性，初步判断为非暴发，为手术后感染的聚集 全部病例经过感染科医师会诊诊断为败血症 是 是

制定病例定义和找出病例 2 根据手术病人术后的临床表现，血象、血培养结果确定是否为术后败血症 关注妇科手术病人，临时增加了妇科手术病人术后感染的目标性监测 同时关注妇科非手术病人有无类似情况的发生

数据制表和分析 3 月 2011年妇科手术后败血症发生情况

三间分布： ① 时间：2011.7.6---2011.8.13 ② 地点： 产科病房（1、2号病人为同一病房，但为先后入院，且耐药谱不一致，其他均为不同病房） 手术间：9间（2）、14间（3） ③ 人群： 患者：41.48.50.56.65岁 全麻下子宫切除术后 医师：第1.2例：A、B （1产ESBLs、1敏感大肠埃希菌） 第3.4.5例：C、D （1产ESBLs、2敏感大肠埃希菌） 预防用药：头孢替唑、头孢硫脒（一代头孢菌素）

调查分析 病例调查（一般情况、医师、护士、术前准备、术前预防用药等） 病房调查（环境及卫生消毒措施、医务人员手卫生、无菌操作技术等） 手术室调查（环境及卫生消毒措施、术前医务人员手卫生、术中医务人员无菌操作、术中使用材料等）

调查分析 和以前的差异： 阴道准备为护士准备，护士无新进人员，但是有实习护士操作现象 术前阴道栓剂（甲硝唑栓—含有甲硝唑、氯霉素）停用 暑假期间医护人员休假，人手相对紧缺 无差异：手术器械、一次性医疗用品（术中缝线、纱布等；术后敷贴、术后输液器等）、消毒液

初步分析可能原因 1、术前准备：阴道冲洗采用5000mg/L的碘伏原液，《消毒技术规范》要求子宫切除术阴道冲洗消毒用含有效碘250mg/L，高碘伏浓度可能损伤皮肤黏膜，导致阴道内寄居菌入血感染。 2、术前停用甲硝唑栓剂 3、主刀医师：产科共四组医师，其他两组医师未发生类似情况，A、B医师2例，C、D医师3例，该4名医生可能存在术前洗手、消毒铺巾、术中无菌观念不够等方面的问题。 4、护理人员：在配药、输液及护理的过程中手卫生、无菌操作等做得不到位。术前碘伏搽洗阴道护士操作不正规，有时为实习护士操作。 5、手术间：14间3台，9间2台，该两间手术室空气、台面等可能存在消毒管理不严。 6、术前预防用药：均采用一代头孢，该种抗生素对革兰阴性菌均耐药，无作用。

立即采取感控措施 4 调查时产ESBL大肠埃希菌感染者均以出院，剩2例敏感菌败血症者，故无需对患者进行隔离、限制，需积极治疗患者，以免造成不良后果 对全科医护人员进行教育培训：强化手卫生、无菌操作技术，术前阴道准备 对两间手术室环境、物表进行彻底消毒 术前阴道准备：对碘伏原液进行稀释20倍后使用 术前预防用药改为头孢曲松

形成和检验假设 未作 5 可使用病例对照研究进一步分析可能的原因 7、8月份的病例为病例组，随机抽取同期住院的非败血症的手术患者为对照组，两组进行配对分析 调查病例的情况如：年龄、住院时间、基础疾病、有无尿路感染、是否进行中央静脉置管、主刀医师、麻醉医师、手术间、预防用药等 找出两组的差异推测可能发生败血症的原因 未作

计划和进行更多研究 6. 未作 6 采样： 手术室、病房、治疗室环境 消毒液、止血纱布、缝线、敷贴、输液袋等一次性医疗用品 主刀医师、护士手 术前皮肤消毒后 阴道准备后术前宫颈采样 未作

执行和评价感控措施 7 9月份无新发病例 10月份？ 新发3例产ESBLs大肠埃希菌

姓名 年龄（岁） 手术名称 手术医师 手术间 手术时间 感染时间 院感诊断 预防用药 病原菌 6 42 全麻下子宫次全切除术 C E 9 10.15 10.16 败血症 头孢硫脒 ESBLs 大肠 7 40 腹腔镜子宫肌瘤剥除术 F G 14 10.27 奥硝唑 8 41 H I 10.30 10.31

3例分为两种情况 1例为全麻下子宫次全切除术 再次进行多部门讨论会 2例为腹腔镜子宫肌瘤剥除术 院感办、感染科、护理、产科主任及相关医师、微生物室、手术室、麻醉科、临床药师 未落实措施： 由于操作困难，故未对碘伏原液进行 稀释后使用 预防用药仍然为一代头孢 2例为腹腔镜子宫肌瘤剥除术 新发问题： 腹腔镜子宫肌瘤剥除术 消毒护士更换人员 旋切器未拧开消毒，可能导致灭菌不严 清洗、灭菌时严格拧开，不留死腔

11、12月份至今未再有新发病例

交流和反馈调查发现 8 成功控制原因： 术前阴道准备严格 医、护人员手卫生、无菌操作、环境消毒等多环节的加强 清洗、灭菌器械时不能留死腔 多部门的积极配合 不足之处： 未进行病例对照研究进一步分析可能的原因 未进行微生物采样检查