截肢病患之復健護理 授課老師：林惠卿

造成截肢的原因 先天性截肢 先天性截肢的其原因可能由於遺傳、化學藥物影響、環境汙染及疾病而造成的先天性骨骼缺陷。 後天性截肢 後天性截肢可能為下列因素造成： 1.周邊血管病變。 2.意外傷害或職業傷害。 3.其他：如惡性腫瘤、急性感染、肢體 畸型等。

充分了解病患造成截肢的原因，對於後續的復健護理有相當的幫助。 病患若是因糖尿病感染而截肢，在傷口的處理時需格外小心，在做義肢訓練過程要特別注意不可再度引發傷口破皮感染；若是因意外造成的截肢，在照顧病人時應給予心理支持，否則病患無法接受自己殘障事實時，會影響後續復健計畫。因此，皆需要細心評估。

截肢與義肢的介紹 近年來醫學科技發展迅速，許多精密設備運用在醫學上造福許多病患，其中人體補缺學，也就是義肢，亦是重要一環。 在精通補缺學的物理醫學家和內、外科醫師、物理治療師、職能治療師、社工師及護理師通力合作下，提供特殊醫療復健護理，並指導病人使病人減短精神沮喪期而早日達到復原，發揮最大效能。

上肢截肢與義肢 上肢截肢分類 上肢截肢有別於先天性骨骼缺陷所造成的截肢，通常是指手術性、創傷性和疾病引起的肢體缺失。上肢截肢依照殘肢長度而分類、命名。 然而當病患雙側上肢皆遭到截肢時，沒有對側正常肢體可做比較百分比時，一般上臂會以身高＊0.19去估算，前臂以身高＊0.21估算，以此推估其原本長度。此外手掌的截肢泛指手掌部分及拇指或其他四指各種不同部位的截肢，又可稱為經腕、經掌、經指截肢。

圖19-1　上肢截肢分類

上肢義肢介紹 1.義肢套筒：套筒通常分為兩層，義肢最重要的配件就是套桶的內層。內層的材質而需要柔軟、不傷害皮膚以防破皮，而且必須合身才不致鬆脫、不易操控；外層則須模擬正常上臂或前臂一樣的造型外臂。 2.末端裝置：做成手勾或義手兩大類為主。 (1)手勾是屬於有功能作用的配置，又可以分為「自動閉合」和「自動張開」兩種，施力於操縱索可以關閉或打開裝置，雖然方便、有功能，但在美觀上較不佳。

圖19-2　末端裝置

(2)義手有分為「功能型」和「非功能型」義手，其中功能型的電動義手由肌電動性來控制，可裝在短型或長型肘下位殘肢上。而非功能型義手以矽膠材質做成表面有指甲、血管等仿真手設計，作為美觀用途。

圖19-3　功能型的電動義手

3.腕關節配件：由於末端裝置需要安裝在肘下位套筒或肘上位前臂上，故腕關節配件做為連接末端裝置之用，有兩種基本的配件： (1)機械摩擦型：主要是利用摩擦環限制末端裝置的旋轉，但不固定到任何裝置，而可以做出旋前及旋後動作，且容易操作。 (2)機械鎖定型：可以用手操作鎖定腕關節，以方便抬較重物品，亦可迅速拆換各種不同末端裝置，因應不同功能需求。

4.肘關節配件：大多數肘下位截肢者需要背帶以便懸吊義肢，若肘下殘肢太短或肘關節不穩定者，可加裝外固定式的肘關節裝置，較為省力且方便操作。然而肘上位截肢者，可選用內固定式或外固定式肘關節，內固定式有較多方向的活動度，而外固定式則為單肘關節。 5.肩關節配件：主要為背帶和控制纜索。最常見的背帶為“8”字型背帶，穿脫方便，若需承受較大重量者可選用馬鞍型；另有胸帶型適用於肩關節截斷者。而控制纜索的材質為不銹鋼纜索，主要用來操作末端裝置。

圖19-4　肘上位及肘下位義肢

下肢截肢與義肢 下肢截肢分類 1.半骨盆切除：骨盆一半或全部切除稱之。 2.髖關節截斷：直接於髖關節處分離或股骨長度少於2吋。 3.膝上截肢：股骨長度理想為10～12吋，最少殘肢大於4吋，才可穿戴膝上型義肢。

4.膝下截肢：膝下截肢最為常見，特別是糖尿病患截肢者，其殘肢的理想長度為5～6吋。 5.踝關節截斷：乃經由脛骨及腓骨末端截斷，又稱為賽姆氏截肢。 6.部分足截肢：一部分的蹠骨或跟骨腳趾等切除稱之。

圖19-5　下肢截肢分類

下肢義肢介紹 若以目前國內所使用下肢義肢的骨骼結構區分，可分為二型： 1.外骨骼義肢：其外殼堅硬但內部中空，較為美觀，內部為泡棉填充物及關節，損毀時需要重新製作。 2.內骨骼義肢：其構造比較接近人體構造設計，目前也較為廣泛使用，其外在由軟組織包圍，內部為骨骼，具有可調整長度、易更換零件等優點。

常見之下肢義肢分述如下： 1.SACH義足：由於踝關節為固定式，故穩定度較好，適合老年人或糖尿病截肢病患，臨床上最為普遍使用。 2.單軸義足：踝關節為單一方向的活動，提供行走所需的蹠曲和背曲功能，在軸的前後各有一個緩衝器，可使動作更為順暢。 3.多軸義足：除可做蹠曲和背曲動作之外，還可做足內翻、外翻，並兼有部分旋轉功能，故較能行走於不平的地面上。

4.儲能義足：可作為運動選手所選擇之義足，但價錢較為昂貴。 5.膝下義肢的套筒種類：包括髕骨承重義肢、髕骨韌帶踝上懸吊與KBM義肢。由於各套筒在固定上及方便性各有優缺點，故臨床上可看見不同型式之套筒，不過國內仍以髕骨承重義肢為主，其主要以髕骨韌帶承擔身體的重量，而且加上束帶將套筒固定於膝關節上方。

6.膝下義肢：為臨床上常見於因糖尿病而截肢的病患與老年人。 7.膝上義肢：膝上義肢的構造其義足及套筒和膝下義肢一樣，但尚需要一個人工膝關節配件，此關節需要有活動及制動的功能，才能有效模擬正常的步態。

圖19-6　膝下義肢

圖19-7　膝上義肢

義肢之評估製作 當復健科醫師於門診診斷出截肢病患主要問題和需求後，會填寫轉介及處置報告，勾選義肢種類，交由義肢裝具師進一步評估製作，而義肢裝具師會分上、下肢情形填寫義肢製作資料表，等到義肢製作完成，再交由治療師進行義肢使用訓練。

表19-1　轉介及處置報告表

表19-2　義肢裝具室上肢義肢製作資料表

表19-2　義肢裝具室上肢義肢製作資料表 （續）

表19-3　義肢裝具室下肢義肢製作資料表

表19-3　義肢裝具室下肢義肢製作資料表（續）

護理處置 護理評估 護理評估包括了殘肢的評估、日常生活功能評估與心理狀況評估。

殘肢的評估 截肢病患在術後皆須經過一段的恢復期，才可真正穿戴使用義肢，因此在學會使用新的義肢前，適當的復健護理亦相當重要，而殘肢的正確評估有助於實行復健計畫。 1.殘肢的長度。 5.肌力。 2.殘肢的周徑。 6.殘肢的形狀。 3.關節活動度。 7.血液循環。 4.傷口癒合情形。 8.神經受損情形。

日常生活功能評估 日常生活功能評估是在病患截肢術後，評估病患的轉位、位移、居住環境、自我照顧等能力，以便協助重建新的日常生活模式。 心理狀況評估 通常病患剛截肢後會有低潮期，護理人員應評估病患的心理狀況，盡快掌握病患對於截肢後對自己的生理狀況接受程度，協助其度過低潮期。

護理診斷 與截肢有關的護理診斷主要是身體活動功能障礙／與失去身體部分肢體有關。其他與截肢有關的護理診斷包括： 1.皮膚完整性受損／與術後傷口、殘肢有關。 2.慢性疼痛／與手術傷口、幻肢痛有關。 3.身體心像紊亂／與失去身體某一部位有關。

護理目標 1.病患沒有制動的情形。 2.病患患肢傷口無發生感染。 3.病患能表達疼痛減輕。 4.病患能表達接受其身體心像之改變。

護理措施 截肢手術 截肢後肌肉的處理方式會影響病患的預後，護理人員必須了解手術的方式才可提供確切的復健護理。 一般外科醫師會因病患個人條件不同，而選擇不同的手術方式，大致上分為以下四種： 1.肌膜縫合法。 2.肌肉成形術。 3.肌肉固定術。 4.肌肉成形部分固定術。

截肢術後的護理 有效控制殘肢水腫 截肢手術後48小時內通常須以彈繃加壓，並抬高肢體促進血液回流（但不可超過48小時，以免關節屈曲攣縮），降低血腫及水腫情形。 傷口處可以冰敷減輕疼痛及腫脹，但要注意避免感染，亦可以用加壓循環機器減少腫脹。

臨床上亦可使用暫時性義肢，補缺學專家在病患手術前便需事先安排暫時性套筒，當病患接受完手術截肢後，便可立即穿戴義肢，如此可減低殘幹之疼痛和水腫，促進癒合、減短復健時間。

圖19-9　暫時性義肢（以膝上截肢為例）

傷口護理 除了定時傷口清潔換藥外，須每天檢視有無感染發炎情形。 傷口癒合後，則須教導病患與其家屬於疤痕處每天施以垂直走向按摩，以防疤痕組織產生沾粘。 若不幸疤痕組織產生沾粘，可以使用超音波儀器治療軟化疤痕組織。

解除幻肢覺與幻肢痛 衛教病患認識這種異常感覺是恢復的過程，通常會在數周內消失，且並不是所有截肢病患皆會出現。 處置方法包括以軟毛刷刺激或以手拍打殘肢以達減敏感作用，或用經皮神經電刺激器治療，皆可降低幻肢痛，若皆無效亦可考慮使用止痛藥治療。

增進殘肢塑形 增進殘肢塑形的方法是利用彈性繃帶加壓殘肢，以遠端壓力大於近端壓力方式包紮，可達到消腫和殘肢收縮成圓椎狀之效果。 使用彈繃時間以每次不超過8小時為宜，則須讓皮膚休息並觀察有無破皮、發紅等現象，持續使用直到殘肢的形狀適合穿戴義肢之前為止。 若不以彈繃來塑型亦有其他選擇，例如「彈性收縮襪」，它是一種按照殘肢大小訂製矽膠材質的彈性襪，觸感相當柔軟；亦可使用前述的暫時性義肢，它的優點是除可增加殘肢塑型外，且可提早進行義肢訓練。

正確的擺位 病患術後的不當擺位容易造成關節攣縮，特別是膝下截肢病患，臨床常見因膝關節僵硬造成無法伸直、穿戴義肢，而影響病患行走步態，變成左右腳一高一低跛行，影響行走功能實屬可惜。 若盡早避免關節攣縮，可讓病患獲得正常行走步態及功能。

1.擺位之原則： (1)上肢截肢病患較無禁忌，僅須注意使殘 肢高於心臟之擺位，以利靜脈回流。 (2)膝上截肢病患要避免髖關節屈曲及外展 攣縮。 (3)膝下截肢病患要避免膝關節屈曲攣縮。

圖19-10　正確的擺位（以下肢截肢為例）

圖19-10　正確的擺位（以下肢截肢為例） （續）

2.擺位之禁忌及注意事項： (1)臥床時，膝下截肢病患不可在膝關節下放枕頭。 (2)臥床時，膝上截肢病患不可保留在外展狀態。 (3)採坐姿時，膝下截肢病患膝關節不可彎曲殘肢下垂。 (4)下肢截肢病患每天俯臥1小時。 (5)下肢截肢病患站立時骨盆要保持水平。 以上護理原則和方法皆為臨床上常用於截肢病患，若病患能確實執行對於後續復健療程有一定的幫助。

截肢術後復健計畫 臨床上截肢術後病患離開急性病房後會轉介至復健科門診，經醫師診斷後轉介至治療師進行復健治療，治療師依先前所提之殘肢評估原則記錄，將評估結果制訂為期2週的短期目標與為期2個月的長期目標。 目標的設定須依病患實際需求及截肢種類而訂定。

復健計畫目標 1.短期目標： (1)降低水腫。 (2)促進血液循環。 (3)增加關節活動度。 (4)增進上肢肌力。 (5)增進下肢肌力。

2.長期目標： (1)病患能獨立穿脫義肢或操作義肢。 (2)增進日常生活功能。 (3)幫助病人回到工作職場。 治療師根據擬定的治療目標，開始執行治療計畫，而治療計畫可分為「穿戴義肢前」及「穿戴義肢後」兩階段。

穿戴義肢前治療計畫 1.主動運動。 2.殘肢的彈繃治療。 3.按摩治療：有三種方式。 (1)撫按法。 (2)深層摩擦按摩法。 (3)拍打法。

圖19-11　殘肢的包紮

圖19-11　殘肢的包紮 （續）

圖19-11　殘肢的包紮 （續）

圖19-12　肌內效貼布

圖19-13　拍打法

4.行走前訓練：為病患穿戴義肢前的準備工作。若行走前訓練做得好，可減短對義肢的適應期。 (1)殘肢耐受訓練。 (2)平衡訓練。 (3)重心位移訓練。 5.日常生活訓練。 6.超音波治療。 7.向量干擾波治療。

圖19-14　殘肢耐受訓練

圖19-15　超音波治療

8.肌力訓練：臨床上常用的增進肌力的方法為： (1)上肢截肢病患可用殘肢支撐牆壁，將身 體撐起，以訓練肩關節周圍肌群的穩定 度。 (2)下肢截肢病患採坐姿時，可雙手撐床將 臀部抬離床墊，以訓練手臂力量。 (3)膝上截肢病患需訓練殘肢髖關節內收及 後抬之動作。 9.深層震動儀治療。

圖19-16　深層震動儀治療

穿戴義肢後治療計畫 當病患殘肢已適合穿義肢後，必須評估病患的各項功能，包括以義手取物及操控物品，上、下樓梯、彎腰取物，從地板到站立的轉位，甚至跑步、運動等功能，並加以訓練。 這方面的訓練可說是復健計畫中最重要的一環。以下肢截肢病患為例，分述如下：

1.正確地穿戴義肢：教導病患自行穿脫義肢，且位置要正確，否則會影響功能。 2.穿戴義肢後的平衡訓練： (1)雙腳平均受力與平衡。 (2)重心左右交替轉移。 (3)重心前後交替轉移。 (4)義肢與好腳交替前後擺盪。 (5)義肢與好腳交替左右擺盪。

圖19-17　義肢與好腳交替前後擺盪

圖19-18　義肢與好腳交替左右擺盪

3.行走訓練： (1)請病患站在平行桿的走道練習。 (2)當病患往前走到平行桿前端後，開始倒 退行走，完成倒退行走訓練。 (3)側走訓練。 (4)進階行走訓練。 (5)助行器行走訓練。

圖19-19　助行器行走訓練

4.「坐→站」與「站→坐」訓練。 5.上、下樓梯訓練。 6.上、下斜坡訓練。 7.彎腰取物訓練。 8.跪姿訓練。 9.站立到坐在地板與從地板到站立訓練。 10.跑步訓練。

出院衛教及後續追蹤照顧 1.養成良好衛生習慣。 2.義肢保養。 3.體重控制。 4.定期回院追蹤。 5.提供社會資源。