丁岩 rokki_ting@yahoo.com.cn 朱蔚敏 lois_mi@hotmail.com 妊娠时限异常及异位妊娠 陈守真 csz791012@126.com 丁岩 rokki_ting@yahoo.com.cn 朱蔚敏 lois_mi@hotmail.com

Contents 1 流产 早产 2 过期产 3 异位妊娠 4 Company Logo

病例1 患者，陈XX，女，24岁，2012-8-14 8：00急诊就诊 主诉：停经40天，少量阴道流血2天 现病史：平素月经较规则，13岁，5-6/30-33天，量中，无痛经。LMP：2012-7-5。昨天无明显诱因下出现少量阴道流血，色淡红，今晨阴道流血量较昨稍多，但仍少于月经量，下腹略有坠胀感，无明显下腹痛，无发热等不适。 已婚，0-0-0-0. 既往体健，否认手术、外伤、药物过敏史。 Company Logo

病例1 查体：T37.3度，P78次/分，R19次/分，BP110/78mmHg, 神清，腹软，无压痛反跳痛 妇科检查：外阴：已婚式， 阴道：畅，少量红色血液 宫颈：轻糜，口闭，无举痛 子宫：前位，饱满，无压痛。 附件：双侧未及明显包块，无压痛。 Company Logo

病例1 辅助检查： 尿HCG阳性。 血常规：WBC 9.8*10^9/L,N 70%,HB 120g/L, Plt 123*10^9/L。 B超：宫腔内见一孕囊样结构约20*18*19mm，未见胚芽。 Company Logo

病例1 初步诊断： 1. 先兆流产 Company Logo

病例1 处理： 1.卧床休息，禁止性生活 2.保胎治疗：黄体酮肌注、HCG肌注、达芙通口服、维生素E口服 3.随访，门诊随访血HCG和孕酮、B超 4.如有阴道流血多、腹痛等及时来院就诊。 Company Logo

病例1 患者，陈XX， 2012-8-16 6：15 再次急诊就诊 主诉：停经42天，阴道流血增多伴下腹痛3小时 现病史：病史续前，予以达芙通口服、黄体酮肌注保胎治疗2天，仍有少量红色阴道流血，今晨3点无明显诱因下出现阴道流血增多，略少于月经量，伴下腹阵发性疼痛，出冷汗，否认阴道组织物排出，无发热等不适。 Company Logo

病例1 T37.5度，P 90次/分，R20次/分，BP120/86mmHg, 神清，腹软，无压痛反跳痛 妇科检查： 外阴：已婚式， 阴道：畅，中量红色血液。 宫颈：轻糜，口松，轻举痛，未见组织物。 子宫：前位，饱满，轻压痛 附件：双侧未及明显包块，无压痛。 Company Logo

病例1 辅助检查： 血常规（8-16）：WBC 10.2*10^9/L,N 75%,HB 103g/L, Plt 126*10^9/L。 B超（8-16）：宫腔及宫颈上段见一混合结构约20*25*30mm Company Logo

病例1 诊断： 1.难免流产 2.继发轻度贫血 Company Logo

病例1 处理： 1.急诊行清宫术，刮出物送病理检查 2. 预防感染：头孢拉定片口服 3. 2周后至计划生育科门诊随访 4.如有阴道流血多、腹痛、发热等及时来院就诊 Company Logo

自然流产 流产的不同阶段 先兆流产 继续妊娠 难免流产 不全流产 完全流产 Company Logo

自然流产 鉴别诊断 流产类型的鉴别 先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产 流产合并感染 稽留流产 复发性流产 习惯性流产 异位妊娠 葡萄胎 功能失调性子宫出血 盆腔炎 阑尾炎 流产类型的鉴别 先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产 流产合并感染 稽留流产 复发性流产 习惯性流产 Company Logo

自然流产 治疗 先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产 休息，禁止性生活 少量镇静剂，孕激素的应用 监测：B超；HCG→妊娠是否继续 一旦确诊，及早排出孕内容物；刮宫 不全流产 立即清除妊娠物 宫缩剂的应用 补充液体，必要时输血 完全流产 B超示无残留、感染，不需特殊处理 Company Logo

自然流产 治疗 稽留流产 感染流产 习惯性流产 控制感染的同时尽快清除宫内残留物 出血不多：先控制感染，再刮宫 及时迅速地清除妊娠物 纠正凝血功能障碍 感染流产 大剂量广谱抗生素的应用 控制感染的同时尽快清除宫内残留物 出血不多：先控制感染，再刮宫 出血量多：抗感染同时，先钳夹，后期刮宫 必要时切除子宫 习惯性流产 遗传咨询；免疫因素；宫颈管环扎术 Company Logo

病例分析2 患者，XX， 女，24岁，2012-8-23急诊就诊 主诉：停经7月余，不规则腹胀6天，少量见红4天 病史：该妇平素月经规则，14 岁，5/30天，LMP：2011-12-13，EDC：2012-9-20。停经1月余尿HCG(+)。早孕反应轻，孕早期无见红。孕4月余自觉胎动至今。孕161周我院建卡产检，各项检查未见明显异常。6天前无明显诱因出现不规则下腹胀，4天前出现少量阴道褐色分泌物，故来我院急诊。现一般情况好，精神胃纳可，大小便如常。 生育史：0-0-0-0. 既往史：既往体健，否认手术、外伤、药物过敏史。

病例分析2 体格检查 T:37℃ P:80次/分 R:16次/分 BP:90/60mmHg 一般情况：营养好，无贫血貌，无浮肿，皮肤粘膜无黄染 胸部：心肺（-） 腹部：肝脾肋下未及，压痛（-），腹圆隆，宫缩20"/7-8',头位，FHR：135bpm，FM(+),腹围：87cm，宫高:27cm,胎儿估计：1000g 骨盆测量：IS:24.5cm，IC:26.5mm，EC:18cm，IT:8.5cm

早产预测 阴道B超 阴道后穹窿棉拭子检测 胎儿纤维连结蛋白(fFN)>50ng/ml 宫颈长度<30mm 宫颈内口漏斗长度>25% 阴道后穹窿棉拭子检测 胎儿纤维连结蛋白(fFN)>50ng/ml

病例分析2 辅助检查 胎儿纤维连结蛋白阳性。 B超：双顶径:82mm,头围：289mm，腹围：270mm，股骨：59mm，肱骨：53mm，AFI：35-20-40-55mm，宫颈内口闭，宫颈长度29mm。 宫颈分泌物培养：支原体阳性

先兆早产 早产临产 鉴别：生理性子宫收缩 规则宫缩（1次/10 min） 宫颈管缩短 规则宫缩（20min≥4次，持续≥30秒） 宫颈管缩短≥75% 宫颈扩张≥2cm 鉴别：生理性子宫收缩

诊断 G1P0，孕30+4周，头位，未临产 先兆早产 生殖道感染

处理 治疗原则 设法抑制宫缩，尽可能延长孕周 设法提高早产儿存活率 胎膜未破,胎儿存活,无胎儿窘迫 无严重合并症及并发症 胎膜已破，早产不可避免

处理 卧床休息，左侧卧位，减少自发性宫缩 抑制宫缩 控制感染 预防新生儿呼吸窘迫综合征 经阴道分娩或剖宫产 β2-肾上腺素能受体激动剂（利托君） 硫酸镁 钙拮抗剂 前列腺素合成酶抑制剂（动脉导管提前关闭） 控制感染 预防新生儿呼吸窘迫综合征 肾上腺糖皮质激素 经阴道分娩或剖宫产

硫酸镁 注意事项： 25%硫酸镁30ml＋5%GS 500ml ivgtt 3-4h滴完 膝腱反射存在。 尿量≥25ml/h。 呼吸＞16次/分。 备葡萄糖酸钙1g抢救用。 肾功能不全时要减量或停用。 有条件定时监测血Mg2+浓度 Company Logo

安宝（利托君） 安宝100mg（2支）+ 5%GS 500ml ivgtt 起始滴速：5滴/分（0.05mg/分） 每10分钟增加5滴直至宫缩被抑制 最大滴速35滴/分（0.35mg/分） 维持静滴到宫缩完全停止后继续维持12-18小时 Company Logo

停药方法 第一天 第二天 第三天 第四至十天 停止静脉前半小时：安宝片 10mg q2h p.o 安宝片 20mg q4h p.o Company Logo

注意事项 心血管反应：孕妇心率控制在140次/分以下，一般超过120次/分可适当减小滴速 血糖增高：影响肝糖原、肌糖原分解 肺水肿：控制液量不超过2000ml/日 血钾：每周监测血钾，易低钾 停用安宝24h后再行剖宫产，以免增加出血量 Company Logo

前列腺素合成酶抑制剂 吲哚美辛 25mg q6h p.o 或50mg q12h p.o 副作用：胎儿动脉导管过早关闭致血循环障碍 妊娠<34周可用 使用时间不超过1周 Company Logo

促胎肺成熟 有效提高早产儿呼吸窘迫综合征 地塞米松 5mg q12h im*4次 Company Logo

病例分析 3 患者，XX， 女，24岁，2012-8-25急诊就诊 主诉：停经9月余，不规则下腹胀1天 病例分析 3 患者，XX， 女，24岁，2012-8-25急诊就诊 主诉：停经9月余，不规则下腹胀1天 病史：该妇平素月经规则，14 岁，5/30天，LMP：2011-11-3，EDC：2012-8-10。停经1月余尿HCG(+)。早孕反应轻，孕早期无见红。孕4月余自觉胎动至今。孕期无正规产检。孕期无头晕，皮肤瘙痒等不适。昨日自觉下腹胀痛，无阴道流血及阴道流水，故今来我院急诊就诊。现一般情况好，精神胃纳可，大小便如常。 生育史：1-0-0-1 ，2006年3月顺产一女，重3000g 既往史：既往体健，否认手术、外伤、药物过敏史。 Company Logo

体格检查 T:37℃ P:80次/分 R:16次/分 BP:90/60mmHg 一般情况：营养好，无贫血貌，无浮肿，皮肤粘膜无黄染 胸部：心肺（-） 腹部：肝脾肋下未及，压痛（-），腹圆隆，宫缩10分钟偶及，头位，FHR：125bpm，FM(+),腹围：110cm，宫高:36cm,胎儿估计：3900g 骨盆测量：IS:24.5cm，IC:26.5mm，EC:18cm，IT:8.5cm Company Logo

辅助检查 胎心监护：有反应。 B超：双顶径:99mm,头围：345mm，腹围：350mm，股骨：76mm，肱骨：72mm，AFI：20-10-10-20mm。 Bishop评分：5分 Company Logo

诊断 核实孕周 判断胎盘功能是否正常 病史(末次月经，排卵日，同房时间） 临床表现 实验室检查 胎动计数 胎心监护 B超评估 尿雌激素与肌酐 羊膜镜检查 Company Logo

G2P1，孕42+1周，头位，未临产 过期妊娠 Company Logo

终止妊娠 以下情况之一 宫颈条件成熟 胎儿4000g或IUGR 12小时内胎动累计<10次或NST无反应,CST阳性或可疑 持续低E/cr比值 羊水过少（AFI<50mm)或羊水粪染 并发中度或重度妊高征 Company Logo

选择恰当的分娩方式： 引产 宫颈评分》7分：人工破膜术+催产素综合引产 宫颈评分<7分，欣普贝生促宫颈成熟 产程中注意检测胎心，清理呼吸道，气管插管 Company Logo

剖宫产 引产失败 产程长，胎先露部下降不满意 胎儿窘迫 头盆不称 巨大儿 臀先露伴骨盆轻度狭窄 高龄初产妇 破膜后羊水少、粘稠、粪染 Company Logo

病例4 患者，女，31岁，2012-01-18 8：00急诊就诊 主诉：停经51天，不规则阴道流血11天 患者，女，31岁，2012-01-18 8：00急诊就诊 主诉：停经51天，不规则阴道流血11天 现病史：患者平素月经规则，初潮14岁，7/30-37天，量中，无痛经，Lmp：2011.11.28。11天前出现阴道流血，量似月经，色红，无腹痛，未见异常组织排出，2天后阴道流血减少，淋漓至今。2天前自测尿HCG阳性遂至外院就诊，查血孕酮8.24nmol/L,血β-HCG867.4mIU/ml，妇科超声示子宫、双附件未见明显异常。今来我院急诊，查超声示左侧混合块，输卵管来源可能，异位妊娠可能，遂拟“异位妊娠”急诊收住入院。 已婚，0-0-1-0.2011年6月停经63天自然流产一次 既往体健，1998年肝十二指肠韧带囊肿行手术，余无特殊

病例4 体格检查：T：37℃；P：80次/分；R：18次/分；Bp：103/67mmHg；心肺检查无特殊，腹软，左下腹深压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分 妇科检查： 外阴：已婚。 阴道：畅，少量暗红色血迹。 宫颈：光滑，举痛（-）。 宫体：前位，正常大小，形态：规则，压痛：无。 双附件：左侧附件区增厚，轻压痛，活动好，右侧（-） Company Logo

病例4 辅助检查： （2012-01-16，外院）血孕酮8.24nmol/L, β-HCG：867.4mIU/ml。 （2012-01-18，本院）超声：左卵巢外侧低回声区24*24*16mm，彩色血流短条状。盆腔积液后陷凹19mm。提示：左侧混合块，输卵管来源可能，异位妊娠可能。 入院后查，β-HCG :246.96mIU/ml。

病例4 诊断：1.异位妊娠？2.妊娠流产？ 处理：1.生命体征平稳，应家属要求暂予观察期待治疗。

病例4 入院后患者生命体征平稳，2012-01-20复查超声提示：左侧混合块，输卵管来源可能，异位妊娠可能；盆腔积液26mm。血HCG:401.9mIU/ml，较前升高，患者要求药物保守治疗，给予MTX保守治疗。

病例4 1月22日复查B超:左侧混合块，输卵管来源可能，异位妊娠可能,盆腔积液前陷凹40mm，后陷凹33mm。血HCG(2012-01-22):894.23mIU/ml。 考虑腹腔内积液增加应该是内出血，故行腹腔镜检查术输卵管切开取胚术。 术后3天血HCG下降至109.78mIU/ml，予出院。

病例5 患者29岁，已婚已育；就诊时间：2012-04-13 主诉：停经2月余，下腹痛2小时伴头晕心悸 现病史：LMP：2012-02-07，3月30日自测尿HCG阳性，外院B超宫腔内外未见孕囊。4月6日外院复查B超宫腔内外未见孕囊。4月13日因突发下腹痛伴肛门坠胀感来我院急诊，查B超提示：子宫上方回声紊乱区85*43*48mm，盆腹腔大量积液。 生育史：1-0-1-1，3年前剖宫产一次，1年前人流一次

病例5 既往史：既往无特殊疾病。 体格检查：心率：108次/分，血压：77/45mmHg，神志清楚，皮肤粘膜苍白，下腹压痛反跳痛明显，移动性浊音（+），肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛。 妇科检查：宫颈举痛，宫体中位，略增大，质软，无压痛，双侧附件压痛明显。 辅助检查： B超提示：子宫上方回声紊乱区85*43*48mm，盆腹腔大量积液。

病例5 诊断：1.异位妊娠 处理：急诊剖腹探查发现右侧输卵管妊娠破裂，行右侧输卵管切除术。

异位妊娠 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。 根据种植部位不同分为输卵管妊娠（90～95％），宫颈妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，阔韧带妊娠 妇产科常见急腹症，孕产妇死亡的主要原因之一

Locations of Ectopic Pregnancy Interstitial2% 25% Isthmic Ampullary 55% 17% Fimbrial <0.5% 0.1% Very rare

异位妊娠 症状 停经 阴道流血 腹痛 失血症状 体征 腹部体征 盆腔体征 诊断 B超 血HCG 后穹窿穿刺 腹腔镜 诊刮术

异位妊娠 鉴别诊断： 流产 急性输卵管炎 黄体破裂 急性阑尾炎 卵巢囊肿蒂扭转

异位妊娠 治疗： 1.手术治疗： 输卵管切除术 保守性手术：输卵管挤压；切开取胚胎+缝合；病变节段切除+端端吻合 手术途径：开腹手术；腹腔镜手术

早期妊娠，要求保留生育功能的年轻患者 包块直径≤4cm 未破裂或流产 2.非手术治疗 期待治疗:疼痛轻微，出血少；无破裂证据；血β-HCG<1000U/L且继续下降；包块直径<3cm；无腹腔内出血. 化学药物治疗 早期妊娠，要求保留生育功能的年轻患者 适应症： 包块直径≤4cm 未破裂或流产 无明显内出血 血β-HCG<2000U/L 无药物禁忌 给药方式：全身（口服或静脉）、局部 常用药物：甲氨蝶呤（MTX）

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