从院感的法律、法规、规范、 指南谈起 北京世纪坛医院 薛文英

调查：对医院感染的规范指南等，您知道多少？ Contents 调查：对医院感染的规范指南等，您知道多少？ 1 2 何为医院感染？ 3 医院感染的法律法规等 4 做好医院感染控制，保障医疗安全 医院感染控制的理想状态 5

医院感染 HAI: Health-care Associated Infection(医疗／卫生保健) HAI：Hospital Acquired Infection NI: Nosocomial Infection （医院的）

医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染 医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

医院感染的分类 散发：不可避免，尽量降低，零容忍（Zero tolerence）。目前费用由患者或医保承担，将来DRGS后有可能由医院承担，严重的会引起医疗纠纷 爆发或流行：是指任何与时间和地点相关的感染发病率增加超出了通常水平。爆发在地区分布上较为局限，而流行的地区概念较大。感染的细菌或部位可以相同、也可以不同。后果可怕 内源性感染：来自病人自身贮菌库，与人体免疫机能下降、体内生态环境失衡、细菌异位有关。多为散发 外源性感染：病原体来自病人体外，与消毒、灭菌、隔离、无菌技术操作等有关。多呈爆发或流行

医院感染暴发 指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象 疑似医院感染暴发 指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象

医院关门的2种情况 第一，违法、违规、违纪等 第二，医院感染暴发

医院感染的法律法规等

（一）（卫生部)制定和完善有关医院感染管理 的法律、法规、规章、标准 法律:《中华人民共和国传染病防治法》（2004年） 法规：《医疗废物管理条例》（2003年） 《艾滋病防治条例》（2006年） 规章： 《医院感染管理办法》（2006年）

规章还有： 《消毒管理办法》（2002年） 《医疗卫生机构医疗废物管理办法》（2003年） 《医疗废物管理行政处罚办法》（2004年） 《医疗机构传染病预检分诊管理办法》(2005年)

规范及标准： 《医院感染诊断标准（试行）》（2001年—新版） 《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》 （2004年—新版) 《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》 （2005年—新版） 《抗菌药物临床应用指导原则》（2004年） 《血液透析器复用操作规范》（2005年） 《医疗废物分类目录》（2003年） 《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》（2003年） 《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》（2004年）

《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》（2008年） 《医院感染暴发报告及处置管理规范》（2009年） 《医院手术部（室）管理规范》（2009年） 《新生儿室建设和管理指南》（2009年） 《重症医学科建设和管理指南》（2009年） 《医疗机构血液透析室管理规范》（2010年）

2009年发布6个标准： 《医院消毒供应中心管理、灭菌、监测标准》（3个） 《医院隔离技术规范》 《医院感染监测规范》 《医务人员手卫生规范》 2010年 《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》 2011年1月 《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》 2012年 医疗机构消毒技术规范（2012）.pdf 抗菌药物临床应用管理办法（84号令）.doc WST368-2012医院空气净化管理规范.pdf 中国丙型病毒性肝炎医院感染防控指南-发布20120722.pdf 《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995).doc

预防与控制医院感染行动计划 （2012—2015年） 2012-10-24 卫医政发〔2012〕63号 预防与控制医院感染行动计划 （2012—2015年） 2012-10-24   卫医政发〔2012〕63号 总目标：4个 具体目标：3个 主要任务：10项

北京市卫生局 北京市呼吸机清洗、消毒指南（试行） 北京市医院感染暴发控制方案 《北京市医疗卫生机构医疗废物管理规定》（京卫计字【2009】81号） 《北京市〈预防与控制医院感染行动计划〉实施细则（2013-2015年）》 … …

（二）加强监督检查 在颁布实施有关法规、标准的同时，加大管理、检查和指导的力度，保证落实。 2005年以来，卫生部连续开展医院管理年活动，医院感染管理是其中的重要内容。 2008年部署开展医疗安全百日专项活动，医院感染管理是其中的重点。 2009年卫生部在全国范围开展医院感染管理专项整顿和检查工作，该专项检查还包括了妇幼保健机构，检查的重点是血液透析、新生儿室、重症监护室、手术器械的灭菌等重点部门和重点环节。

如，辽宁省限期整改124所医疗机构，停业整 ——2009年卫生部部署开展全国血液透析专 项整顿工作，要求卫生行政部门对辖区内所有开展 血液透析的医疗机构进行逐一排查并建立目录，不 合规定要求的进行停业整顿。 如，辽宁省限期整改124所医疗机构，停业整 顿4所医疗机构；河北省停业整顿13所基层医疗机 构；山西省停业整顿和限期整改11所医疗机构； 湖南省停业整顿4所医疗机构。 目前，卫生部对开展血液透析的医疗机构已经 建立目录。全国开展血液透析治疗的医疗机构共 计3297所。其中，三级医院999所、二级医院2058 所、一级医院90所、其他（未定级、专科、民营等） 医院150所。

2009年，卫生部开展全国医疗质量万里行活动，10月12日—20日对28个省、自治区、直辖市的280所医院（包括三级综合医院、市级医院、县级医院和民营医院）进行督导检查，医院感染管理检查的重点是有关标准、规范的落实和重点部门、重点环节的感染预防与控制。 2011年，卫生部开展全国专科医院的医疗质量万里行活动，包括妇产医院、儿童医院、肿瘤医院、口腔医院等 等级评审 全国2013年基层医疗机构集中整顿督导检查工作 通过上述专项活动，提高医疗机构对医院感染管理相关法规、规章和标准的执行力。

（三）加强监测，健全组织管理 1989年正式组建了全国医院感染监测网，134所医院 参加监测网活动。通过对监测网医院的医院感染监测，了 解医院感染发病率、感染的高发部门和危险因素。 1989年1月，为加强医院感染专职人员培训，正式委 托湖南医大湘雅医院建立“卫生部医院感染监控管理培训 基地”，配合医政司承担医院感染管理人员的短期培训和 进修培训任务。截至目前，该基地为全国各地培训了上万 名业务骨干；接收3-6个月进修人员近400人。 全国24个省、自治区和直辖市建立医院感染控制中 心，协助卫生行政部门加强本辖区内医院感染的管理工作。

《北京市卫生局关于在全市二级以上医院设立医院感染管理处（科）的通知》 ——京卫人字【2011】4号 要求在全市二级以上（含二级）医院设立医院感染管理处（科），明确其为医院的中层职能管理部门，专职人员的编制为：原则上每200-250张床位设立1名医院感染管理专职人员，并重申了医院感染管理处（科）的十二项工作职责 《通知》不仅使医院感染管理有了组织保障，还理顺了医院感染管理专职人员职称晋升的途径，从而稳定了医院感染管理人员这支队伍，为更好地预防和控制医院感染，保障医疗安全，奠定了组织基础

医院感染控制的意义 医院绩效考核的要求 平均住院天数 医疗费用 抗菌药物的使用 死亡率 卫生部《医院感染管理办法》：问责制 反映医院整体的医疗质量、医疗安全和管理水平

医院感染的控制要点 建立医院感染组织体系 改善工作人员的卫生与健康条件 对医务人员进行教育培训 医院感染监测，包括医院感染的报告 消毒灭菌，消毒供应中心的管理 隔离预防措施 重点部位的感染控制 多重耐药菌的防控 合理使用抗菌药物 手卫生 加强临床微生物的检验工作 一次性医疗用品的管理 医疗环境的管理 … … 2017/2/26

2014.08.06