由医政绩效评价引出的 思 考

服务效率

服务效率

综合医院临床学科发展均衡性 表2-2受评三级综合医院缺失专业和低分专业数量（2012） 医院名称 神 经 眼 耳 鼻 口 咽 呼 吸 循 环 消 化 肝 胆 胰 肌 肉 骨 骼 皮 肤 内 分 泌 肾 脏 男 性 生 殖 女 妊 娠 新生儿 血液 感 染 创 伤 多 发 缺失专业数 后3位专业数 北京大学第三医院 北京大学第一医院 北京大学人民医院 北京朝阳医院 北京友谊医院 宣武医院 中日友好医院 北京协和医院 民航总医院 1 北京大学首钢医院 2 北京华信医院 北京天坛医院 北京同仁医院 航天中心医院 3 北京积水潭医院 4 北京安贞医院 煤炭总医院 10 北京电力医院 11 复兴医院 13 注：白色表示“该专业缺失”，斜纹表示“该专业能力指数在三级医院排名中位于后3位”， 蓝色表示除外前面两种情况。

医疗安全 采用“低风险病例组 死亡率”评价医疗安全 图2-3 综合医院低风险病例组死亡率（2012）

基于DRGs医院绩效 评价体系的建立 2013年6月

DRGs是什么？ DRGs（Diagnosis Related Group System）是一种运用统计控制理论的原理将住院病人归类的新方法。是指主要按照临床意义，依据病人住院所需的医疗服务数量及资源消耗强度所制定的一套病人分类方案。 DRGs are a patient classification system that provide a clinically meaningful way of relating the types of patients treated in a hospital to the resources required by the hospital.

DRGs产生的背景 老年医疗保险基金（Medicare）和医疗救助基金（Medicaid）（1965年） 美国卫生总支出1965-1980年间由139亿美元激增至996亿美元，预计1990年达到3550亿美元 最初的DRGs是一个将医院特定病种与其所消耗医疗费用联系起来的付费方案，是用于根据消费水平和病情相似程度将住院病人分组的系统 美国国家卫生筹资管理局于1983年应用按疾病诊断相关分组--预付款制度付费方式 在公平有效地分配和管理卫生资源方面作出了巨大贡献，被世界上许多国家借鉴

DRGs产生的背景 第一代DRGs（MEDICARE-DRGs） 1976年，耶鲁大学Fetter等。病例具有相同的临床特点和统一的住院天数 第二代DRGs （REFINED-DRGs） 1985年，美国国家卫生筹资管理局（CMS ）和耶鲁大学卫生系统管理组织。组内病例具有相同的临床特点、住院天数和卫生资源消耗 第三代DRGs（ALL-PATIENT-DRGs）1987年，纽约州卫生部和3M卫生信息系统。反映疾病的复杂性、病情的严重度和医疗服务的使用强度，临床相关性更紧密，包括了所有患者，对老年人保险数据收集系统的不足作了许多修订

DRGs产生的背景 第四代DRGs（SEVERITY DRGs）1993年，美国国家卫生筹资管理局。患者被分到次级分组的二次诊断严重程度最高的分组中，与附加诊断的数量无关 第五代DRGs（ALL-PATIENT REFINED-DRGs）第三代DRGs为基础。每个病人都分别在疾病严重程度和死亡危险程度中分组 第六代DRGs（INTERNATIONAL-REFINED DRGs）：美国3M卫生信息系统。国际化的单病种分组系统

DRGs的分组原理 两个重要的辅助系统 ICD-9-CM（The International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification ） / ICD-10（The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision ） CCs（Complications or Comorbidities System，疾病并发症与合并症系统）

DRGs的分组原理 按照有无外科手术来划分 按CCs分级 年龄以及出院情况均可作为这些病例的复杂指数 外科治疗病例尽可能按照所接受过的手术性质划分，对每一种主要疾病分类确定一个外科手术分级（自最复杂至最简单手术） 非外科治疗病例按主要诊断划分，其分级是按照资源消耗的多少来划分 按CCs分级 外科治疗病例和非外科治疗病例的二次诊断分成4个并发症和合并症复杂组，即无并发症和合并症、中度并发症和合并症、重度并发症与合并症及极重度并发症与合并症 年龄以及出院情况均可作为这些病例的复杂指数

DRGs的分组原理 以两个系列的四个次级分组，即疾病的严重程度和死亡危险程度2个系列，各分为轻微、中度、严重、非常严重（疾病严重程度和死亡危险程度）4个次级分组。 在给病人进行分组时，不仅考虑最严重的一个附加诊断，还考虑了各种二次诊断的相互作用，每个病人都分别在疾病严重程度和死亡危险程度中分组，即病人要分别在基本诊断分组、次级诊断分组的严重性、死亡危险程度中进行描述

DRGs的应用 DRGs-PPS（diagnosis related groups - prospective payment system） DRGs作为一种支付方式依据，以控制每个病例的医疗费用总量 同一DRGs组的病人，按固定支付标准支付 医院收入与治疗病例的实际成本无关 医院要以低于支付标准的成本来提供医疗服务才能有所结余 ——从经济上激励医院合理利用医疗资源，降低经营成本，提供必需和适宜的服务，寻求最合理的治疗流程，主动地避免大处方、重复检查以及一些不必要的昂贵检查和贵重仪器的使用等

DRGs的应用 美国DRGs-PPS 住院总费用增长速度从1983年的18．5% 降至1990年的5．7% 手术费增长率从1984年的14．5%降至1992年的6．6% 平均住院天数从1980年的1O．4天降至1990年的8．7天，1995年已缩短到6．7天 即在一定程度上对医疗费用的不合理增长起到了控制作用，减少了医疗服务中不合理的消费，降低了平均住院天数，提高了医院经营能力及管理效率

DRGs的应用 英国开始于1986年，形成卫生保健资源分类法(Health—care Re．source Groups，HRGs)，已对住院病人，急诊病人、门诊病人均分门别类进行组合研究,主要用于卫生资源的管理和医疗的评价 法国制定了一个医院会计分析制度，按照每一个病人的情况，确定费用，据以判断医院资源分配决策的效果，同时也可改进医院规划工作 葡萄牙、瑞典、爱尔兰、冰岛、挪威和瑞士等欧洲国家着眼于奖励效果，调节医疗服务质量 澳大利亚于1988年引进DRGs用于医院内部及院际间评估，1991年成立澳大利亚病例组合临床委员会(ACCC)，形成澳大利亚DRGs(Australia Natlonal DRGs，AN.DRGs)，1991年实行DRGs-PPS

统一完善的信息系统是顺利研究和实施DRGs的基础 实施DRGs及PPS的若干问题 统一完善的信息系统是顺利研究和实施DRGs的基础 医院病案首页数据库是最经济、最方便的数据来源 全国统一的疾病诊断标准编码库及手术操作标准编码库 各级医院病案首页及其各项记录的质量和信息系统的建设标准化、规范化建设

实施DRGs及PPS的若干问题 医疗资源消耗的度量是DRGs分组轴心 北京DRGs用病人住院医疗费用来度量医疗资源的消耗 在没有实施临床诊疗规范（临床路径）的情况下，病人住院天数在不同的医院，甚至在同一医院的内部都有很大的差异，平均每天的医疗资源消耗变异较大

实施DRGs及PPS的若干问题 疾病的严重程度直接决定了其医疗资源消耗的强度，对疾病严重程度的判定，是DRGs分组是否合理和可行的关键 美国、澳大利亚等国主要是依据CCs来度量疾病的严重程度，同时辅以年龄、新生儿体重、昏迷时间、是否死亡等因素 北京DRGs也认识到并发症与合并症在疾病严重程度的判定和医疗资源消耗度量中的作用和地位，但不清楚并发症与合并症判定系统和年龄、人院情况、出院情况等因素是否为分组依据

实施DRGs及PPS的若干问题 适宜的支付标准应当既能使医院资源消耗得到合理补偿，又能有效控制医疗费用的不合理增长

实施DRGs及PPS的若干问题 临床诊疗规范或临床路径否有意义 每一组合的诊断标准、人院及出院标准、治疗规范等减少组内差异 临床路径利于对医疗服务进行全过程管理，保证医疗服务质量，防止医疗服务提供方减少必要的服务，保障病人的权益

实施DRGs及PPS的若干问题 DRGs-PPS可能出现的负面影响 在有多个诊断或诊断不确定的情况下，医生有可能将病人分到高补偿组 减少实际住院日，增加了门诊服务，导致门诊费用上涨 对治疗危重病人的医院补偿不足，使得医院不愿接受重症病人 对某一疾病按固定支付标准付费，可能会使医院降低服务质量

目录 概述 数据采集 绩效体系建立 医疗质量与绩效评价 建议

概 述

概述 一、背景介绍 2004年，以张修梅、胡牧为首、覆盖北京各级各类医院各相关专业的240余名专家组成了“北京市DRGs-PPS研究项目组”，在北京市财政经费支持下，研究建立DRGs分组系统； 2006年，北京市卫生局、劳动与社会保障局、财政局和发改委四个委办局成立DRGs-PPS推进工作领导小组。

概述 2006年底，DRGs-PPS项目从研究阶段转入实施阶段。汇聚了管理、临床、病案信息、统计、经济等领域的专家。 2008年，项目组成功开发出基于北京地区特点的DRGs版本，命名为“北京版诊断相关组（BJ-DRGs）” ，并进行动态调整维护 。

概述 二、DRG的基本原理与分组系统开发 （一）基本原理 诊断相关分组（Diagnosis Related Groups）: 是一种病例组合方式，以诊断为基础，综合考虑手术操作、并发症/合并症、年龄、性别、出院转归等诸多因素影响，对病例进行分类和组合。 病例组合（Case-mix）： 把病例按照其服务强度和复杂程度分类的方法。

概述 特点与优势： 综合考虑疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度。 DRGs能够反映病例的临床实际情况、诊疗需求和医疗服务的利用，并能够比较客观的反映治疗效果。

概述 因为医疗服务提供的过程伴随着医疗资源的消耗，所以反映临床实际的DRGs也能够比较真实的反映医疗资源的消耗， 特别是能够有效的区分不同疾病的病例类别之间资源消耗的差异程度，从而对医院的产出做出比较合理的评估。

概述 DRGs主要目的和作用在于指导医院和医务人员合理利用医疗卫生资源，控制医疗服务中的不合理消费，并通过平均住院日和住院费用来促使医院挖掘潜力，提高质量、效益和效率，切实把平均医疗费用降下来。

概述 （二）DRG分组原则与系统开发 1、分组原则 临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与。 医生评判 DRGs的分类原则 计算机实现/统计分析 不同专业、不同科室的临床医生共同参与 (1)疾病类型不同 诊断编码 (ICD-10) (2)不同治疗方式 操作编码 (ICD-9) (3)个体特征差异 年龄、体重等信息 临床医学专家团队 在“分组器”自动实时实现 病案首页/统计学和IT团队

概述 2、系统开发 同类型的病例在同一个DRG里面；数万种病归并成600多组

概述 5:表示不伴合并症和伴随病；3：表示伴有一般性的合并症和伴随病；1：表示伴有严重的合并症和伴随病；7：表示死亡或转院；9：表示未作区分的情况

数据采集

数据采集 一、数据采集原则 病情严重程度及复杂性 主要诊断、合并症和伴随病、个体因素 （如年龄、性别、婴儿的出生体重等） 医疗需要及使用强度 手术室手术、非手术室手术和操作、其他辅助的医疗和护理服务（如呼吸机使用等） 医疗结果 出院状态 （死亡、医嘱出院、非医嘱出院、转院） 资源消耗 医疗费用、住院时间 编码系统 诊断：ICD-10临床版 手术和操作：ICD-9临床版 数据来源 出院病案首页

数据采集 二、标准化的病案首页与编码数据等标准 2007年1月，北京市卫生局下发系列文件，在北京市二级及以上医院推广使用上述标准。 2007年7月，二级及以上医院完成出院病人调查表标准数据接口的调整，市卫生局统计信息中心开始按新标准收集医院“出院病人调查表及附页”数据。该数据库新增了病案首页附页的信息，使得数据信息更加完备，能够满足DRGs研究的需要。 连年组织专家对全市二级以上医院住院病案首页填报工作质量进行督导和检查，医院病案首页信息质量大幅度提高。

数据采集 （一）采集内容 1、病案首页 《住院病人病案首页》（国家2012版）中的全部指标项目。 2、北京地区增加部分指标 增加新生儿体重、呼吸机使用时间、昏迷时间等指标。

数据采集 病人的基本情况：或称为病人的基本信息。 医疗信息：主要为诊断及手术操作。 重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标。

数据采集 诊断： 1、主要诊断 2、其它诊断 3、医院感染 4、病理诊断 手术、操作： 1、主要手术、操作 2、其它手术、操作

数据采集 离院方式：转院、非医嘱离院、转社区卫生服务机构、回常驻地、死亡 手术、操作方面：手术、操作日期；手术、操作医师；麻醉方式 ；切口愈合等级；麻醉医师

数据采集 出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。 填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。

数据采集 主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。 The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patient‘s episode of care in hospital .选自澳大利亚《国家卫生数据字典 》 That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的《2011美国ICD-10编码和报告官方指南》

数据采集 主要诊断选择原则 对患者健康危害最大 1 消耗医疗资源最多 2 住院时间最长 3

数据采集 内容填报常见问题 2 主要诊断的准确选择 其他诊断漏填 手术及操作项目漏填漏项 诊断及手术操作的正确编码 3 医师签名、科室及亚科漏项、缺项、填写不准确 其它管理项目漏填、不准确等 1 漏项 缺项 填写不准确

数据采集 填报病案首页涉及部门和工作人员 临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等） 相关医务工作人员：患者基本信息，财务信息等 编码员：ICD-10临床版、ICD-9临床版 计算机程序：开发商、信息中心

数据采集 首页数据库 数据信息上报 编 码 患者基本信息 统计管理信息 诊断 手术操作

数据采集 对医师的要求 主要诊断及主要手术、操作选择 其他诊断及手术、操作填全 对编码员的要求 主要诊断及主要手术、操作的判定 对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解 丰富的编码知识、经验 了解相关的临床知识，通读病历

数据采集 （二）编码数据等标准 1、国际疾病分类ICD-10临床版 2、手术及有创操作分类ICD-9临床版 3、北京市医疗服务分类标准 4、北京市药品分类标准

数据采集 2005年8月，以北京大学的附属医院和教学医院为主的12家医院加入北京DRGS课题组，同时启动了国际疾病分类(ICD-10)北京临床版的研发工作，随后全市部分二级以上医院参与该项工作； 2007年，北京市卫生局,京卫医字【2007】17号,关于规范住院病案首页填报工作的通知,明确要求按照《国际疾病分类（ICD-10）临床版》规范住院病案首页信息填报；

数据采集 2007年上半年，对全北京市三级医院的编码人员和病案管理人员进行了系统培训；2007年下半年，在全市三级医院正式使用临床版的同时，随即又对全市二级医院进行了培训； 自2008年1月起，实现了北京二级以上医院统一使用ICD-10临床版。

29个诊断类目及类目以外的DRGs (MDC) 数据采集 DRGs分组的一般过程模型 外科部分 非外科、非内科部分 内科部分 手术室手术、操作 （ICD-9-CM3） 手术分级、诊断 诊断或治疗性操作 （非手术室手术）（ICD-9-CM3） 主要诊断或症状、肿瘤及其他情况 年龄、伴随病及合并症 DRGs (P) DRGs (O) DRGs (M) 29个诊断类目及类目以外的DRGs (MDC) 主要诊断（ICD-10CM）

DRG组名 DRG组编码 ICD-10BJCM 注意：编码是扩充后的 ICD-10BJCM 诊断名称 ICD-9-cm3-BJ 扩充后编码 一个DRG组的定义 BK29

数据采集 三、完备的卫生统计数据采集信息系统 2003年起，北京市按照卫生部要求常规采集病历首页数据信息，迄今已建立起1000万份出院病案首页数据库及数据质量评估指标和程序，为提供优质数据奠定了基础。 2004年，北京市成立了卫生信息中心，建设了卫生统计信息采集平台。数据采集内容从过去的指标项变为元数据；采集方式从报送传真、软盘变为网络直报；采集频率从一年一次变为实时动态；指标体系的统计工作由手工劳动变为由统计平台自动生成，大大提高了统计工作效率。

数据采集 出院病人信息模块

数据采集 采集方式与流程 北京市病案接口标准 病案 DRGs分组系统 病案首页 病案附页 患者姓名 性别。。。 费用信息 监护室信息 新生儿。。。 病案 DRGs分组系统

绩效体系建立

绩效体系建立 不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥异，不同医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗服务绩效评价最困难的问题，很难比较他们的绩效优劣。 DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用DRGs可以进行不同服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。 在美国、德国、法国等国家常规的医疗服务绩效评价指标中，DRGs相关指标占据重要的地位。

绩效体系建立 一、评估内容及指标 评估内容 相应指标 1. 医疗服务的广度 DRG组数 2. 医疗服务的整体技术难度 病例组合指数值（CMI值） 3. 同类疾病的治疗费用 费用消耗指数 4. 同类疾病的治疗时间 时间消耗指数 5. 医疗服务质量 低风险和中低风险病例住院死亡率 6. 综合医院技术全面性的测评 缺失专业和低分专业数量

绩效体系建立 评估内容 相应指标 7. 医院危重病例救治能力评价 7-1 病例类型 心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道出血、多发性创伤 7-2 疾病转归 转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、回原住地率和死亡率；转院率+死亡率构建“未救治率” 7-3 综合评分 以“回原住地率”作为正向指标；同时结合负向指标“未救治率”进行双向综合评分 7-4 能力变化 涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救学科四类疾病的35个DRG组的数据逐年追踪监测

绩效体系建立 二、指标的计算方法 （一）医院的服务内容 通过医院服务DRGs数量和病例组合（CMI）指数来评价。具体计算方法如下：

绩效体系建立 （二）效率指标 效率指标包括每执业医师每年负担的权重、医疗资源消耗值和时间消耗值三个指标。

绩效体系建立 1、每一执业医师每年负担的权重 基本公式如下：

绩效体系建立 2、医疗资源消耗值和时间消耗值 费用效率指数是该医院该学科某个DRGs例均费用与全市所有医院该学科该DRGs例均费用的比值； 时间效率指数是该医院该学科某个DRG平均住院日与全市所有医院该学科该DRG平均住院日用的比值；

医院绩效与医疗质量评价指标体系 具体公式 时间消耗值 医疗资源消耗值 其中 为该医院诊治的第j组DRG的病例数

绩效体系建立 （三）质量指标 不同死亡风险组的住院死亡率：反映各医院医疗质量。 利用各DRGs病例的住院死亡率对不同DRG进行死亡风险分级，具体如下：

绩效体系建立 具体步骤如下： ① 计算各DRG的住院死亡率（ ） ② 对 取对数（ ） ③ 计算的均值（ ）和标准差（ ） ② 对 取对数（ ） ③ 计算的均值（ ）和标准差（ ） ④ 计算死亡风险评分

绩效体系建立 死亡风险评分为“0”分，表示归属于这些DRGs病例没有出现死亡病例； “1”分表示住院死亡率在低于负一倍标准差； 4 3 2 1 定义 风险评分 死亡风险评分及其含义 死亡风险评分为“0”分，表示归属于这些DRGs病例没有出现死亡病例； “1”分表示住院死亡率在低于负一倍标准差； “2”分表示住院死亡率在平均水平与负一倍标准差之间； “3”分表示住院死亡率在平均水平与正一倍标准差之间； “4”分表示住院死亡率高于正的一倍标准差

绩效体系建立 综合医院技术能力全面性测评 BJ-DRGs包含25个“主要疾病分类（MDC）”，不同的MDC反映了不同的医学专业；

反映基本职能的20类疾病

医疗质量与绩效评价

医疗质量与绩效评价 Fig. 1: Scope and technical difficulties of services (2009)

医疗质量与绩效评价 Fig.2：Comparison of average workload adjusted by case-mix (2009)

医疗质量与绩效评价 Fig 3: Case-mix adjusted average medical expenditure and length of stay (2009)

医疗质量与绩效评价 Fig.4：Death rate for the DRG groups with low-risk (2009)

医疗质量与绩效评价 Hospital rate of returning to their places of origin rate of treatment failure Integrated index Rank 04- regional medical center 99.18% 0.82% 10.179 1 08- regional medical center 89.69% 3.50% 3.171 2 03- regional medical center 80.63% 4.16% 2.729 3 11- regional medical center 89.30% 5.65% 2.360 4 06- regional medical center 90.96% 6.57% 2.198 5 07- regional medical center 80.44% 8.61% 1.806 6 02- regional medical center 83.04% 11.05% 1.647 7 09- regional medical center 85.66% 12.44% 1.604 8 01- regional medical center 76.38% 13.20% 1.460 9 10- regional medical center 79.72% 15.01% 1.432 10 05- regional medical center 70.16% 12.59% 1.414 11 Average level of suburb central hospitals 84.90% 7.40% 2.000 ——　

医疗质量与绩效评价 B J C D F A G E I H K

医疗质量与绩效评价 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

医疗质量与绩效评价 临床重点专科评估 指标 意义 出院病例数 表示该专科的“产量” DRG数量 表示该专科的覆盖病种和医疗技术范围 病例组合指数（CMI）值 表示该专科收治病例的平均技术难度 时间效率指数 表示该专科治疗同类病例的时间长短 费用效率指数 表示该专科治疗同类病例的费用高低 低风险组死亡率 表示该专科治疗不该发生死亡病例的死亡概率

建 议

建议 省级卫生行政部门建议 建立省级病历首页信息报告制度和信息采集平台； 通过连续督导规范病历首页诊断、填写、编码和信息传输，确保数据质量； 组织专家团队学习掌握BJ-DRGs分组器及指标体系，动态评价医院的医疗服务质量与绩效，并在行业内发布。

建议 医院建议 改善医院的信息系统（HIS)，在手术室、重症监护病房及病房建立医生工作站； 保证所有相关的次要诊断和所有的相关操作都写入病案首页； 重视医院内诊断和操作的编码工作； 信息部门按照统一标准接口对编码软件进行改造，保证编码数据准确高效传输。

谢 谢 ！