環境衛生學的範疇 1-1 環境的定義 1-2 定義環境衛生及其相關問題 1-3 癌症與個人環境 1-4 不同年齡族群的特定問題 1-1 環境的定義 1-2 定義環境衛生及其相關問題 1-3 癌症與個人環境 1-4 不同年齡族群的特定問題 1-5 評估周界環境的問題 1-6 展 望

人類福祉的許多面向受環境影響，許多疾病也會被環境因子誘發或惡化。 因此，人們與其環境之互動，是公共衛生的重要組成。 雖然此觀念今日已成常識，但過去花了很長時間才被接納而獲得大眾支持。 能達此境界，主要歸功於兩位環保先驅者，他倆不僅知道環保的需要性，更付諸行動。 其中一位是女士，另一位是先生。他們是：

1. 瑞秋卡爾森(Rachel Carson) 藉由她的經典著作《寂靜的春天》(Silent Spring) (Carson, 1962)，帶領世人留意1940年代開始發展的人造殺蟲劑，多種化學物上巿並用於控制害蟲。 雖然這些應用已持續多年，然而其健康副作用並未受到關注，而她的書激起了戲劇性的變化。 她發出警告，殺蟲劑的潛在毒性會散佈到非特定物種，包括許多野生動物及人類。

2. 尼爾森(Gaylord Nelson) 為美國威斯康辛州參議員，其睿智與遠見，於1970年主導創建目前全世界皆知的世界地球日，即每年的4月22日。 這兩位先驅者之首要行動，是於1969年通過國家環境政策法(National Environmental Policy Act of 1969) (U.S. Congress, 1970)，並由尼克森(Richard M. Nixon)總統透過執行令，創立環境保護署(Environmental Protection Agency, EPA)。

1-1 環境的定義 一、體內與體外環境 (The Inner versus Outer Environment) 1-1 環境的定義 一、體內與體外環境 (The Inner versus Outer Environment) 自人體的角度來看，可分成體內及體外兩種環境。體內與體外環境主要由三個保護屏障予以區分：(1)皮膚，可保護身體免於受到體外污染物之傷害；(2)消化道(gastrointestinal tract, GI tract)，可保護體內免於受到已被攝入的污染物之傷害；(3)肺部內部黏膜組織，可保護體內免於受到已被吸入的污染物之傷害（圖1.1；表1.1）。

雖然上述三個屏障可提供保護，但在某些情況下，仍可能會受損。脂溶性污染物可溶解由皮脂腺(sebaceous glands)所產生的表皮臘層，而穿透皮膚到體內。消化道表面積是三個屏障中最大的，當已進入消化道的化合物具可溶性時，可輕易地被消化道吸收而進入身體細胞。慶幸的是，身體也有保護消化道的防禦機制：不想要的物質可藉由口腔嘔吐出來，或經過腸道快速排除（即腹瀉）。

空氣中可呼吸性懸浮微粒可沉積於肺部，若其為可溶性，則可被呼吸道吸收。肺部之防禦機制，包括乾咳，還有以巨噬細胞吞噬外來物質，以促使其自呼吸道移除而達到清淨之功能。除非環境污染物穿透三種屏障之任一種，否則它無法進入身體，就算已經成功進入身體，體內仍有防禦機制來控制或排除它。例如，已進入循環系統的物質，可被肝臟解毒，或由腎臟排泄。

二、個人與周界環境 (The Personal versus Ambient Environment) 雖然一般成年人每天約可攝入1.5公斤食物及2公斤的水，但卻可呼吸近20立方公尺的空氣，這些空氣超過24公斤。因為人們通常無法選擇其能吸入的空氣，因此，肺部是污染物進入身體的最重要途徑，而肺部也是上述三個身體屏障中最脆弱、最具易感受性的。 二、個人與周界環境 (The Personal versus Ambient Environment) 人們的“個人”環境是可控制的，相對而言，工作環境（參見第4章）或周界環境（室外）基本上是不受個人控制的。

雖然人們通常認為工作或室外環境之健康影響比較大，但是，依環境衛生專家（下節將介紹）估計，個人環境就算不是最主要的影響因素，其對於人類福祉的影響也常比周界環境更大，個人環境包括衛生習慣、飲食習慣、性行為、運動、菸∕酒∕藥物、健檢頻率等。以美國癌症死亡數為例，其危險因子列於表1.2，其中個人環境及個人生活型態就佔了七成以上。因此，個人環境對癌症之影響將於第3節做進一步討論。

三、氣相、液相及固相環境 (The Gaseous, Liquid, and Solid Environments) 環境亦可被考慮為存在於物質三相之其中一相，即氣相、液相或固相。每一相都有污染，而人們會和它們互動（圖1.2）。粒狀物及氣狀物常被釋放至大氣中；污水及廢液會被排放至水體（參見第8章）；固體廢棄物，特別是塑膠及毒性化學物質，會被棄置於地上或土中（參見第9章）。

四、化學、生物、物理及社經環境 (The Chemical, Biological, Physical, and Socioeconomic Environments) 如果以可能影響人體健康的各種有害因素來定義環境，則可自化學、生物、物理及社經等四種角度或機制進行瞭解。要闡述這些相關議題，需要毒理學（參見第2章）及流行病學（參見第3章）之知識，也要知道如何管理與處置液態及固態廢棄物（參見第8及第9章）。

1. 化學組成及污染：包括一般環境中有毒廢棄物及農藥、家中及工業製程所用的化學物質（參見第4章）及食品中的防腐劑等（參見第6章）。 2. 生物性污染：包括各種致病性生物，它們存在於食品及水中（參見第6及第7章）、可由動物或昆蟲傳播、或可由人對人接觸而傳播（參見第10章）。

3. 物理因子：會影響人體健康及福祉，包括因事故、噪音、過熱、過冷、以至於游離與非游離輻射等所導致的傷害及死亡（參見第12章）。 4. 社經因子：社經因子雖然或許較難測量及評估，但卻會顯著影響人們的生活及健康。統計數據彰顯罹病率及死亡率常與社經地位有關，經濟條件較差地區的居民，比富裕地區居民不健康。

很清楚地，疾病與健康都是社區的產物，也是化學、生物及物理因子運作的結果。其他影響健康狀態的因子，包括失業、營養失調、醫療資源匱乏，以及社會條件苛刻，例如屋舍街道凌亂及高犯罪率。無論如何，這些因素是更深層的社經狀況。研究指出，民眾如果缺乏政治影響力，特別是住在貧民窟的弱勢族群，常成為各式環境污染的受害者，一個常見的例子，是工業區及有毒廢棄物處理場附近之空氣及水污染愈來愈嚴重，弱勢族群也更易暴露於自家油漆中的鉛，以及他們工作中的農藥及工業化學物質。

上述各種環境定義都有其不足之處，同時，如同後文將會提到的，上述所列也不是完整的。例如，將環境分成體內體外環境，或分成氣∕液∕固相環境時，就無法納入前述重要的社經因子或物理因子，如噪音、游離與非游離輻射。有鑑於此，為了要瞭解環境的複雜性及控制相關問題，有必要通盤考量現存環境之各種面向。

五、都會環境 (The Urban Environment) 另一個重要性與日俱增的環境是我們的大城巿，即所謂都會環境。其中一個主要原因，是2007年時估計有50%的全球人口居住在都會中心，此趨勢預估會在2030年時增加到60%（圖1.3）。雖然很多人認為都會環境可提供較好的生活，然而，特別是在開發中國家，都會地區的環境品質卻是正在下降(United Nations, 2009)。事實上，現今許多都會環境變得更多噪音、壅塞、令人挫折、不健康。

許多情況惡化，如野生動植物棲息地稀少、河流變成人工渠道、濕地被填平、水域枯竭。其他如市中心的熱島效應(heat islands)，同時增加了冷氣電費及空氣污染物濃度 (DeKay & O’Brien, 2001)。另外常被忽略的，是當人們湧向都巿時，雖然森林砍伐腳步會減緩，但其他方面（即網路、手機、機動車輛及飛機）的消費則會增加。只有應用系統化處理方法，並考量所有環境永續面向（即污染、人口過剩、資源匱乏、大量消耗），才能準確反應計畫行動之預期成果（即永續）(Chad, 2009)。

為了改善這些問題，尋找讓都會環境能夠永續發展的方法是絕對需要的。其實永續的都會生活環境並不是一個新的概念，早在五百年前，達文西(Leonardo da Vinci)便提出在都市中應該設計兩層不同的道路，使人車分開(Bugliarello, 2001)，而這樣的概念後來在波士頓(Boston)完成，其主要的交通運輸皆地下化，因而可以在市中心增加許多開放空間。

另一種方式是讓公園成為都會地區非常重要的單元，以建立所謂的混合城市(hybrid city)，而這種方式在數百年前的中國即已常見，即在城市中保留土地以供農作，並利用城巿產生的廢棄物當成肥料。紐約巿也有類似的作法，巿府官員正大力推動都會公園，藉此，都會農業已成為都巿計畫不可或缺的元素。

為了讓都會環境能夠永續發展，許多政府單位採取了不同的措施。哥倫比亞首都波哥大設立了自行車專用道，以鼓勵民眾使用自行車。丹麥首都哥本哈根則取消許多原本的汽車停車位，而改設為自行車道及人行道，這項措施非常有效，因為相較於西元1970年，哥本哈根目前的機動車輛總運輸里程數已下降了10%。類似的改變也發生在美國首府華盛頓，透過都巿重劃，巿中心已在1970及1980年代淨空(Sheedan, 2002)。其他城巿則利用棕地計畫(brownfields program)，更新巿中心的商業區（參見第9章）。

另外值得一提的是綠建築(green architecture)，強調節能與環保。例如，處理馬桶污水使其能被回收，設計窗戶使其不僅能開啟通風，也能擋光以減少輻射熱。另外，使用風力發電及太陽能、汽電共生（參見第16章）、甚至植樹等，皆被認為是讓都會環境能夠永續發展的重要方法。以植樹而言，植被具水土保持的功能，葉片可吸收二氧化硫、一氧化碳、二氧化氮及臭氧等氣狀空氣污染物，黏性表皮則可移除粒狀空氣污染物(airborne particles) (Fields, 2002)。

1-2 定義環境衛生及其相關問題 (Defining Environmental Health and its Associated Problems) 環境衛生是公共衛生的一部分，其重點在於藉由評估(assessing)、瞭解(understanding)及控制(controlling)等方式，減緩人類與環境之間的可能相互衝擊。儘管如此，環境衛生還是比較常用它要面對的問題來定義，而非它所使用的方法。

環境衛生問題包括各式廢棄物的處理與處置、工作場所壓力之消除或減少、飲用水的淨化、確認食品安全衛生、避免醫療院所從業人員受到傳染，如愛滋病(acquired immune deficiency syndrome, AIDS)、嚴重急性呼吸道症候群(severe acute respiratory syndrome, SARS)、豬流感(H1N1)病毒等。

環境衛生專業人士也要面對其他各式各樣的問題，包括毒性化學物質及核廢料、森林及表土消失等。要處理這些複雜的議題，需要多元專業的共同參與。此團隊可包括科學家、醫師、流行病學家、工程師、經濟學家、律師、數學家及管理學家。這些相關領域專家的投入是必要的，以便能囊括民眾生活型態及他們的環境全貌。

正如公共衛生不只關注於疾病（例如：健康照護管理、婦幼衛生及流行病學），環境衛生領域也包含環境對人類以外的動物、樹林與植被、自然及人文景觀的影響，這些也是環境衛生的範疇。當許多公共衛生層面是處理“這裡及現在”(here and now)，許多屬於環境衛生專業的議題則是關注前述對自然環境之長期衝擊。

闡述環境問題的全貌 (Addressing the Full Range of Environmental Problems) 以全球觀點而言，環境問題的基本源頭之一為持續增加的人口。為此理由，環境問題難免和人口數問題糾纏在一起。舉例，2011年全世界預計將有70億人口（圖1.4），到了2045年，預計會達90億(Kunzig, 2010)。無論如何，目前只有兩國已用直接且有效的方式在處理此事。首先是臺灣，在1979年推行家庭計畫政策，宣導一個家庭只有一個小孩不足維繫人口總數，三個小孩則會導致人口過度激增。

此政策已成功推動，事實上，2008年臺灣人口增加0. 63%，相對而言，美國2007年是0 此政策已成功推動，事實上，2008年臺灣人口增加0.63%，相對而言，美國2007年是0.9%。雖然美國人口的增加，部分是因移民，但其高達1.4倍的增加是不爭的事實。第二個展開行動者是中國，當毛澤東主席於1976年逝世後，接任的黨主席鄧小平推出“一胎化”政策。雖然當初是個“權宜之計”，但此政策已被宣布在2006~2020年計畫期間持續推行。為強化政令，對超過限額的夫妻課稅、施壓父母去打掉第二胎、多產者要求結紮。有趣的是，人口增加也和與日俱增的全球衝突有關(Hayden & Potts, 2010)。

除了人口激增外，還有其他環境挑戰，包括人口之組成改變及湧向都巿。2009年，18~24歲人口佔全球20%，但佔了非洲撒哈拉沙漠南方國家的三分之二。有些事實短期之內不會改變，如馬利有50%的女生在其青少年時即當了媽媽，且她們平均生了將近6胎(Holden, 2009)。相反地，2009年20歲以下的美國人僅佔全國28%，65歲以上者則佔了近13%。2008年，平均每位婦女生育2.1個子女，這大約就是人口成長持平的生育取代率。縱然如此，美國人口成長率是已開發國家中最高的，原因是大部分已開發國家的生育取代率是不足的，而且美國還有高移民率。

1-3 癌症與個人環境 (Cancer and the Personal Environment) 美國國家癌症研究所(National Cancer Institute, NCI)成立的宗旨之一，是希望能將其研究成果轉換成救命丹(Kaiser, 2002)，其他團體也有類似目標，包括哈佛癌症預防中心(the Harvard Center for Cancer Prevention) (Colditz et al., 2002)。事實上，後者認為，在癌症病因及預防方面，目前已可取得足夠的資訊，使癌症在未來數十年內所造成的負擔降低一半以上。美國癌症病例之主要病因彙整於表1.2，同時，NCI成員也很快宣稱，此清單並非表示癌症的所有相關事情都已明朗。

反而，它是在強調，現今可取得的資訊可以有效地用來降低這類疾病的發生。接下來要做的就是根據這些資訊啟動健康促進計畫，鼓勵社會大眾改變不良生活型態及個人習慣。然而，如果想要有長期進展，這些計畫必須都要有政策支持，而且，政策推動的這些降低致病風險的健康行為，應能讓每個人容易選定且持之以恆。為此，哈佛癌症預防中心的建議事項即專注在下列五大健康行為風險因子。

一、吸 菸 (Tobacco Use) 2008年超過16萬美國人（44%為女性）死於肺癌，是癌症死因第1位(American Cancer Society, 2008)，估計其中有85~90%（即14萬人）吸菸，另有3千人吸二手菸(EPA, 2009)。然而，吸菸致死數不只這些，如果將心臟病及其他相關疾病都算在內，估計在2000~2004年間，吸菸每年平均奪走44萬3千美國人性命及潛在生命年數損失(years of potential life lost)達510萬人年(CDC, 2008; Pell et al., 2008)。

然而，超過半世紀以來，菸商已技巧性地持續讓其產品以良好形象曝光。較早的例子是二次大戰期間，菸商每週提供一盒免費的菸給每一位美國軍人，以致於讓很多民眾終生吸菸。 近來戒菸行動逐漸獲得成效，第一個大勝是客機全面禁菸，接著在私人及公共室內場所，以至於室外空間，陸續有類似禁菸的措施。最近，甚至在北卡及維吉尼亞等“菸州”，已立法通過餐廳禁菸。2009年美國歐巴馬總統簽署國會通過的一項法案，命令菸商停止美化吸菸行為，特別是對婦女及青少年。

再者，菸商將被要求在每一盒菸的包裝外列出菸品所有成分(U. S 再者，菸商將被要求在每一盒菸的包裝外列出菸品所有成分(U.S. Congress, 2009)。這些努力造就美國吸菸人口率由1950年代的近50%，降到現今只有21% (CDC, 2009; Moeller & Sun, 2010)。 2009年美國國防部推出營區售菸禁令，預定在未來20年內全面排除吸菸者。此行動是因現役軍人的吸菸率高達32%，而與吸菸相關的醫療費用也正持續增加中(Zoroya, 2009)。

二、運 動 (Physical Activity) 運動會帶來許多健康上的好處，包括降低結腸癌及乳癌、甚至肺癌及攝護腺癌的風險（參見第6章），也可避免早逝(premature mortality)、心血管疾病、高血壓、糖尿病及骨質疏鬆。然而，不到三分之一的美國人能達到政府建議的運動量，有40%的成年人甚至一點運動都沒有(U.S. Public Health Service, 2001)。其實這不意外，因為大部分美國社區結構，無法提供或鼓勵運動生活型態。

政府需發展政策及環境，增加年輕人運動機會(Colditz et al, 2002)，第一步是讓體育課及體適能排入公立學校課表中。西元2002年，全美各州中只有伊利諾州規定，自幼稚園到高中每天皆需上體育課，即便如此，學生還是可以用其他活動來抵免，例如樂團或唱詩班。全美只有8%的小學、6.4%的國中及5.8%的高中在學期中每天都有安排體育課，另一方面，有25%的學童從未上過任何形式的體育課(Brink, 2002)。

雖然運動在孩童及青春期是重要的，但是家長與教育當局也必須瞭解到，此年齡層參加戶外活動所暴露的紫外線，對未來是否罹患皮膚癌扮演重要角色。黑色素腫瘤(melanoma)，即最嚴重的皮膚癌，自1975年以來，美國之初發病例已增加150%，同時，死亡病例也上升了40%，由此可看出此問題的重要性。由於人一生的紫外線接觸有超過一半是在年幼時期所暴露的，所以保護兒童避免暴露過多紫外線是很重要的。在保護人們預防某些癌症及疾病的同時，要小心不要使其他問題變得更嚴重(CDC, 2002)。

三、肥胖與健康飲食 (Obesity and Healthy Diets) 肥胖在美國是一急劇增加的問題。事實上，2010年初收集的數據顯示，超過2,300萬年齡在2~19歲的美國兒童及青少年超重或過胖，此代表最近幾年內增加為4倍。根據健康及醫學專家的說法，此意味著將近三分之一的美國兒童有早期風險會得第二型糖尿病、心血管疾病（即心臟病及高血壓）、某些型式的關節炎(arthritis)、數種癌症、甚至中風，狀況通常與成人期有關。

再者，相關健康風險迫使家庭、國家健康照護體系及經濟之費用增加。於是，歐巴馬總統於2010年成立專責小組以探討此問題。他們的報告是需實施五步驟：(1)為兒童自懷孕到幼兒創立一個健康的開始；(2)使父母及照顧者有能力為其家庭做出更健康的選擇；(3)在學校提供健康食品，並確保可取得健康且買得起的食品；(4)增加從事體能活動的機會(Gerber, 2010)。(5)另一個建議是限制速食店與臨近公立學校之距離(Davis & Carpenter, 2009)。

舉例，有明確證據指出，豐富蔬食與適度肉食的餐點可降低心血管疾病及糖尿病風險（參見第6章）。估計與這些建議及其他衝擊相關之費用每年超過1,500億，且在增加中。美國農業局(2008)預見這些問題，在最新出版的「食物金字塔」(food pyramid)中，強調不只要有適當飲食，還要有計畫地每日運動。

四、酒 精 (Alcohol) 在流行病學實證支持下，國際癌症研究署(International Agency for Research on Cancer, IARC)在1988年就認為酒精是致癌物，且是肝癌及上呼吸道癌症的風險因子，另有實證確認飲酒也會增加乳癌風險，或許還有結腸癌。雖然有此實證，再加上酒精會導致交通事故死傷增加，因此，已呼籲減少飲酒量，但另有數據指出，減少飲酒量將導致心血管疾病的增加。因此，如何使民眾不要酗酒而是適當飲酒，便成為非常重要的衛生教育目標(Colditz et al., 2002)。

不過，值得一提的是，飲用某些特定的葡萄汁其實也與適當飲酒一樣，可以減少心血管疾病發生。近期，憂鬱相關問題增加，常是酗酒之後果。最近資訊顯示，每年超過8百萬美國人想自殺，3萬2千人真的去做(Newswatch, 2009)。 要能有效地預防癌症的發生，個人的行為改變是最重要的關鍵。因此，政府單位及民間組織應該要訂定政策或辦法，以鼓勵及支持民眾能真正落實相關的行為改變。

美國衛生與人類服務部(U.S. Department of Health and Human Services, USDHHS, 2009)提出的「2010年健康人民計畫」(Healthy People 2010)，即是很好的例子。此計畫強調民眾應為自己與家人選擇健康的生活型態，同時，也要求社區及商界應支持學校、工作場所及其他機構之健康促進政策。「2010年健康人民計畫」中標示了十個重要的健康指標（表1.3），其中前五個與個人選擇有關，而後五個可被稱為全系統議題。不過，其中至有2項，即事故傷害與暴力，以及免疫，在某種程度上亦視個人選擇而定。

1-4 不同年齡族群的特定問題 (Specific Problems of Different Age Groups) 人們的生活及工作環境都很重要，但在闡述每一特定年齡族群的問題時，所要考慮的因子可能不同。以下討論幾個年齡族群。

一、銀髮族 (The Elderly) 對銀髮族而言，家是潛在危害的主要來源之一，因此它要提供環境安全。特定問題包括照明不足區域，加上燈的開關沒清楚標示或在黑暗中看不見；通道上有障礙物，例如電線、隨意亂丟的地墊、或捲曲的地毯邊緣；桌椅不牢固或易被挪動；椅子或馬桶坐位太低，以致坐上後不易起身；地面太滑，特別是浴缸及淋浴間；浴缸及淋浴間未設扶手。

雖然這些危害眾所皆知，但這些問題其實仍普遍存在。舉例，調查指出，幾近60%的浴室及23~42%的其他房間至少存在著2項以上缺失，在某一次調查中，幾乎所有的住家都至少有兩個潛在危害(Gill et al., 1999)。 當這些問題可被逐步解決時，其他還有更艱鉅的挑戰，其中之一是要確認銀髮族的日常活動不會造成傷害或死亡。上述問題的解決方法，有許多是運用複雜的電子系統，像是確認病人是否有用藥，辨識他們是否已無法走動、摔倒或受傷。

還有一些系統可調控浴缸水溫，甚至提醒住戶，如果爐子上有個水壺燒太久沒去看它的話。 闡述這類問題的主要理由是平均餘命變長了。在1950~2009年之間，全球百歲人瑞從大約數千人增加到34萬人以上。美國及日本最多，接著是義大利、希臘、摩納哥及新加坡。到了2050年，此年齡層的增加率預計會是總人口數增加率的20倍以上，成為人口成長最快的年齡層。

人口學者歸因為數十年來的醫學進步及飲食改善，可減少心臟病及中風，遺傳學及生活型態也有貢獻，還有就是以前會被認為太老不需醫療照護的銀髮族，現在的醫師也比較願意積極治療。美國預估在2017年時，65歲以上人數會比5歲以下多。事實上，到了2040年，80歲以上人口會增加230%以上，比較起來，總人口數將增加不到35%，而人口年齡中位數會由33歲增加為39歲。類似的增加趨勢也發生在其他已開發國家(Yen, 2009)。

二、年輕族群 (Young People) 如前所述，數據一再顯示，生活型態與個人習慣會影響個人健康，包括開車行為、飲食選擇、決定是否要吸菸等。由於成年人的習慣養成絕大部分是在年輕時，因此如何讓年輕的族群能夠擁有正確的觀念與生活態度，是保障其健康的重要關鍵。以下數據將呈現令人不安的美國年輕人現況。

調查指出，年紀在10~14歲的美國青少年，有20%幾乎從來不曾在坐車時使用安全帶，更令人吃驚是，他們過去30天內，有超過三分之一曾乘坐過由喝酒的人所駕駛的車輛；超過一半曾喝過酒；超過三分之一曾經吸過菸。另一方面，不到三分之一攝取足量蔬果(CDC, 1998)。造成這些現象的原因當然很多，但至少反應出兩個問題，第一是家長對於協助孩子培養健康生活型態的重要性缺乏瞭解；第二是父母與孩子之間缺乏適當的溝通。

青少年之生活環境中所面臨的問題不僅只有上述幾個，事實上還有更多的狀況不斷地被發掘出來。舉例而言，學童會因上學的背包(backpack)過重而受傷。有位德州14歲女學生因為背痛，就問同學，結果發現她們不僅有類似的體驗，有些還有肩痛。根據她的研究，她建議學生不應背超過她體重十分之一的書包，且要用雙肩背帶式的（而不是單肩斜背的），較重的物品要放在書包底層以便靠近身體(Guyer, 2001)。

之後的研究指出，背包造成傷害需緊急送醫的個案，在美國每年就有約3,000~4,000個。有些方法可以解決背包過重的問題，包括平裝本取代精裝本、減少磅數且分成兩冊（兩學期各只用一本）、附隨書光碟使教科書頁數變少等。 另一個關切點是學校校舍的室內空氣品質（參見第5章），而通風換氣不良則是導致學校的空氣品質不佳的常見原因。研究指出，美國約有30~40%的學校有黴菌及其他空氣污染物，例如由清潔劑、影印機及教室設施逸散的揮發性有機物。一些空間有限的學校會利用貨櫃屋來增加空間，這已被發現有高濃度的甲醛及苯。

此外，學校如果靠近機場，噪音也是一個問題。這些問題不僅有健康風險，也會降低學童的學習效率(Wakefield, 2002)。 上述問題主要發生在已開發國家，以全球觀點，另有許多因子及活動需要考量。舉例，依據國際勞工辦公室(International Labour Office)數據，有超過一億的5~14歲兒童在做全天候工作。他們主要在開發中國家，特別是亞洲及非洲，事故發生率很高，同時也常暴露於各種有害化學物質、物理性危害、以及心理社會性危害之中(Forastieri, 1997)。

三、嬰幼兒 (Infants and Small Children) 不論是從行為或生理的角度來看，嬰幼兒對許多環境暴露都屬於易感受族群。嬰幼兒，特別是出生後幾個月內，其代謝途徑還未成熟；幼兒處在發育階段，他們的發展過程很容易受到干擾，暴露後有更多年可誘發慢性疾病。另一狀況是，嬰幼兒有非常多的時間在室內地板與室外地面爬行(crawling)，這不僅使他們暴露較高劑量的環境毒物，也增加了毒物經由皮膚吸收、手對口或物對口攝入人體的機會(Suk, 2002)。

就算這些因子都已列入考量，還是常有意想不到的問題出現，其中之一是汽車安全氣囊爆開可能導致嬰幼兒死亡（參見第11章）。 儘管如此，環境問題對嬰幼兒的可能影響，其實是到最近才被瞭解與重視，特別是在美國。幸好此問題正被修正中。首先是(1)國家研究院(National Research Council, NRC)於1993年公布“嬰幼兒飲食中農藥殘留”(Pesticides in Diets of Infants and Children)報告，以及(2) 1994年召開“兒童環境衛生網路”(Children’s Environmental Health Network)學術研討會。

很快地，美國國會依據NRC的報告，於1996年通過食品品質保護法(Food Quality Protection Act)，條文包括要求殺蟲劑殘留量需低到能保護幼兒健康。 同年，美國環保署成立兒童健康保護辦公室(Office of Children’s Health Protection)，隔年美國總統簽署了一項執行令，要求所有聯邦政府單位減少環境對幼兒所造成的各種威脅；2000年美國國會則通過了兒童健康法(Children’s Health Act)。

美國之外，其他國家針對環境問題對嬰幼兒的可能影響也很重視。2002年世界衛生組織即召開相關的「環境衛生對兒童健康之威脅－危害與脆弱」國際研討會(International Conference on Environmental Health Threats to the Health of Children: Hazards and Vulnerability)，並提出“曼谷宣言”(The Bangkok Statement)，宣誓保護兒童免於環境壓力(ATSDR, 2002)。此外，亦將“給孩童一個健康環境”(Healthy Environments for Children)訂為2003年世界健康日(World Health Day)主題(Eskenazi & Landrigan, 2002)。美國20世紀期間之十大重要的公共衛生成就列於表1.4。

1-5 評估周界環境的問題 (Assessing Problems in the Ambient Environment) 環境衛生專業人士面對的許多工作中，其中一項是要瞭解人類與外在環境（室內或室外）之各種互動方式。要完成此工作，一項主要步驟是研究問題之所以發生的程序或操作，並找出最佳的控制方式。此分析之組成包括：

(1)找出環境污染或壓力的來源並瞭解其特性；(2)找出人們接觸污染物或受迫於壓力的可能途徑及型式；(3)量測造成的物理性及經濟上的影響；(4)在適當的時機及地點採取控制措施。對水及空氣污染而言，經驗顯示，要取代過去僅專注於工廠內一兩個污染源的作法，現在應該要收集工廠所有排放數據、每一特定污染物的所有污染源、以及正被棄置在臨近地區的所有污染物，不論它們的本質、來源或途徑（參見第5、8、13章）。

儘管追蹤每一污染物之來源與傳輸途徑是很重要的程序，但其原意是要決定其對人體健康與環境之影響。當一污染物初次被評估時，通常尚未建立其暴露限值，因此需要致力於建立其暴露、體內劑量、與健康效應之關聯性（參見第3章）。環保單位即可依此資訊，與相關專業社群及組織協商，建立其暴露限值（參見第13章）。 為了正確地評估暴露的效應，必須要謹慎衡量的，不僅是暴露會來自多種來源，或是進入人體的多種途徑，更因為環境中的元素之間，持續在互動。

原本對人們沒有毒害的物質，經過環境傳輸或降解之後，可能變為有害，反之亦然，原本具有毒性的物質，也可能變為沒有毒害。如果環境中污染物（如空氣中某一物質）的濃度變化不大，則利用局部或區域採樣即可獲得適當的資料來預估個人暴露（參見第14章）。如果濃度會隨著時空改變而不斷變化（某些室內污染物即是如此），且暴露中的人群大規模移動時，則必須選擇佩戴小型、輕巧、免插電的可攜帶型個人監測設備，來量測個別勞工或公眾成員的暴露。

研發此類監測器及使用規格，需要空氣污染工程師、工業衛生師、化學家與化學工程師、電子專家、以及品質控制人員之專業。 同時，由於科技的進步，現在已有高度精密且敏感的分析儀器，對許多污染物的偵測濃度下限可低於會對健康或環境造成傷害的濃度。例如，可量測污染物濃度到ppb（parts per billion，十億分之一）的技術已很常見。僅是量測及報導環境中某些污染物存在的這樣一個動作，卻常引起部分民眾關切，即使其濃度還在容許範圍之內。

伴隨而來的恐慌，無論正當與否，會讓解決環境污染的努力花在不需要的地方。現今這個世界，“零”污染這樣的目標並不切實際，也不可行。因此，如何尋找一個最恰當的平衡點，是一個需要努力的目標。

1-6 展 望 (The General Outlook) 藉由醫療及公共衛生從業人員的努力，許多疾病的罹病率及死亡率皆已顯著地降低，人們的平均壽命也隨著延長，而世界的人口也不斷地增加，因此加諸於環境的負荷也越來越大。為了滿足眾多人口生活上的需求，各項社會、經濟及環境資源的消耗從未減少，而各種產品及廢棄物的產生更隨之增加。這些已對全球生態產生影響，地區性及全球性效應的結合，將影響人類健康。雖然科技的進步可能可以解決部分的環境衝擊，但是全球人口持續增加所造成的影響，顯然依舊是最值得關注的焦點。

慶幸的是，這些問題已開始被注意，例如1994年9月聯合國於開羅舉行第三次人口及發展國際研討會(International Conference on Population and Development)，如何減緩全世界人口的成長即是會議的重要議題。此外，1992年的里約宣言(Rio Declaration)揭示聯合國永續發展使命(UN Commission on Sustainable Development)，2002年在南非約翰尼斯堡亦舉行了世界永續發展研討會(World Conference on Sustainable Development)，這些都顯示了相關意識已正在提升。

顯而易見的是，如何控制人口的成長是全世界能否永續發展的重要關鍵，而這部分的問題將在第18章進一步介紹。 正當近代科技進步已使人類有能力控制許多自然世界，所有抉擇仍需確保這些控制手段要能同時促使環境及公共衛生達到最適境界，總目標應能達到最多人數的最大益處。那些在已開發國家的人民，必須決定他們願意改變生活型態到何種程度，以確保世界大部分人口，即開發中國家人民的“最大利益”。