不明原因肺炎和人禽流感 病例调查处理与标本采集 广州市疾病预防控制中心 李美霞

医院和疾控机构对不明原因肺炎（人禽流感）病例的处理流程

病例流行病学调查 一、为什么要进行调查？-------调查目的 1、调查可能的传染源、传播途径及影响因素，为疫情的预防控制提供科学依据。 2、发现和追踪病、死禽类及人禽流感病例的密切接触者。 3、发现人传人的线索，并寻找其证据，为及时做好流感大流行应对准备提供依据。

病例调查 二、何时开始调查? 卫生行政部门或疾病预防控制机构通过监测系统报告、群众反映、媒体报道、疫情通报等途径获知本辖区内出现下列情况时，应及时开展流行病学调查： (1)发生经省级及以上农业部门证实的禽流感疫情。 (2)发现人禽流感预警病例。 (3)发现人禽流感疑似、确诊病例。 (4)发现其他需要排除人禽流感的病例或需要开展调查的相关情况。

病例调查 三、调查的步骤、内容 调查步骤---分三步 调查前 调查中 调查后

（一）调查前：要做好调查准备 1、调查单位应迅速成立现场调查组，制定流行病学调查计划，明确调查目的、调查组人员组成，确定成员的任务及职责。调查组成员一般包括有关领导、流行病学工作者、临床医生、消毒人员、实验室工作人员、其它相关人员等 。 2、后勤保障：准备好到现场调查所需要所有的物品及交通、通讯设备。

到现场调查需要准备的物品 操作手册或指南(SOPs) 流行病学方面的准备 病例定义 报告表格 用来记录数据的笔记本(或手提电脑) 钢笔,图表纸, 便携式GIS包，照相机 医疗方面的准备 抗病毒药物 实验室方面的准备 样本收集装置 运输容器 冰 运输病毒载体

到现场调查需要准备的物品 宣传教育资料 有关禽流感（H5N1）的小册子或张贴画 信息简单，容易阅读 密切接触者、家庭成员、卫生工作者的指南 个人保护设备 (PPE) 人工呼吸装置、手套、防护服、护目镜、帽子 消毒物品 家庭和医院消毒需要的消毒液

（二）调查中：明确调查内容和方法 1、背景资料收集 1.1当地地理、气象、人口等资料的收集 　　通过查阅资料、咨询当地相关部门等方法了解当地的地理状况（如地理位置、流域、海拔高度、地形地貌、植被、湖泊、河流、交通状况等） 气象资料（如年均气温、年均月气温、年均降雨量、年均月降雨量、年均湿度、当年月均气温及月均降雨量及月均湿度等） 农林业（土地使用、农业种植、养殖业、野生动物、候鸟迁徙情况等） 人口资料（最新的人口总数、年龄别构成、流动人口数） 社会经济发展指标（如国民经济总产值、人均产值、医院数量及床位数、学校数量等） 其它相关资料如特殊风俗及生活习惯等。

1.2 历史及横断面相关资料调查 通过查阅疾病预防控制机构及医院相关资料， 1.2 历史及横断面相关资料调查 通过查阅疾病预防控制机构及医院相关资料， 了解当地（以县为单位）一年内的流感样病例、不明原因肺炎、突发公共卫生事件的发生情况； 主要传染病种类及发病情况； 了解当地一年内的流感疫苗接种情况（接种疫苗型别、覆盖率、主要接种范围及对象、接种疫苗数量等）。

调查内容和方法 2 、动物疫情调查 2.1动物养殖及禽流感疫情情况 向省级农林部门及当地的农林部门了解 当地禽类养殖业情况 包括家禽种类、数量、密度、免疫状况等 历史上的禽流感疫情 是否发生、疫情发生地、诊断情况、动物类型、病原型别以及疫情发生处理情况等 当年的动物禽流感疫情 是否发生、疫情发生地及疫区范围、诊断情况、动物类型、病原型别、发生经过及处理情况等 动物尤其是禽类异常死亡情况、候鸟迁徙情况及禽流感监测情况等。

2.2当地禽类交易情况 　　调查当地及周围的农贸市场尤其是活禽交易市场情况。对市场内的活禽及禽类制品经营者进行调查、登记，了解货物来源、加工及交易方式、现场屠宰、防护情况、近期是否有异常表现等情况。 2.3当地动物饲养及动物疫情情况

调查内容和方法 3、 病例搜索 　　疾病预防控制专业人员、乡村医生等在当地主要医疗机构采用查看门诊日志和住院病历等临床资料、入户调查等方式主动搜索不明原因肺炎病例、不明原因死亡病例。对搜索出的病例进行随访、筛查，直至排除人禽流感。

调查内容和方法 4、 病例的流行病学调查和标本的采集 对于搜索和报告的不明原因肺炎病例、人禽流感预警病例、人禽流感疑似病例、人禽流感医学观察病例、临床诊断病例等应及时开展流行病学调查和标本的采集。

病例调查内容包括： 病例基本情况 发病经过和就诊情况 临床表现 实验室检查 诊断和转归情况 居住地及家庭背景 个人暴露史 密切接触者情况等

病例调查内容和方法 .4.1临床资料 通过查阅病历及化验记录、询问诊治医生等方法，详细了解病例的临床表现、实验室检查结果、治疗进展等情况 。 .4.1临床资料 　　通过查阅病历及化验记录、询问诊治医生等方法，详细了解病例的临床表现、实验室检查结果、治疗进展等情况 。 4.2病例所在地基本情况 (1)环境情况:通过现场调查了解病例居住地地理位置、人口资料、社区环境、交通状况、经济水平、卫生状况等情况。 (2)动物饲养情况:通过农业部门了解病例居住地所有养殖场及住户进行动物及家禽饲养情况调查，了解家禽种类、饲养方式、饲养规模、禽流感疫苗免疫接种、禽类交易情况等。

4.2病例所在地基本情况 　(3)动物疫情情况:向当地农业、林业部门了解当地动物疫情监测结果，特别是禽类的异常死亡情况。通过向兽医询问、入户调查的方式了解病例居住地一年内是否有家禽异常死亡情况，重点掌握近期内（6个月内，尤其是近1～2个月）发生禽流感或禽鸟类发病（死亡）情况（发生时间、动物发病表现、发病及死亡的动物种类、死亡数量、诊断结论及依据、处置情况等）。

4.3 病例家庭及家居环境情况 　　通过询问及现场调查了解病例家庭人员情况、家庭居住位置、家居环境、家禽及家畜饲养情况、病死家禽及家畜情况。

4.4 病例发病前活动范围及暴露史 　　(1)发病前7天内与人禽流感病例的接触情况：接触时间、接触方式、接触频率、接触地点、接触时采取防护措施情况等。 (2)发病前7天内与病死禽的接触及防护情况：饲养、贩卖、屠宰、捕杀、加工、处理病（死）禽，直接接触病（死）禽及其排泄物、分泌物等。 　　(3)发病前7天内有无其它接触可疑禽流感病毒污染物（如实验室污染）的情况。 　　(4)当病例无上述三项接触史时，重点调查其发病前7天内的活动情况，以了解其可能的环境暴露情况，如是否到过禽流感疫区或曾出现病（死）禽的地区旅行，是否到过农贸市场及动物养殖场所等。

4.5病例发病后的活动范围及密切接触者 　　确定密切接触者，对密切接触者进行调查和处理。

（三）调查后：资料的分析、总结和利用 1、在疫情调查处理进程中或结束后，应及时对流行病学资料进行整理、分析，撰写流行病学调查报告，并及时向上级疾病预防控制机构和同级卫生行政部门报告。 2、在疫情调查结束后，各省级疾病预防控制机构将人禽流感病例流行病学调查表和流行病学调查报告上报中国疾病预防控制中心。 3、流行病学调查原始资料、汇总分析结果、调查报告要及时整理归档。

总结报告的内容 概述 前言和背景 暴发描述 方法和结果 采取的控制措施 吸取的教训及存在问题 建议

--病例的发现报告经过 --一般情况，包括禽流感疫情 --病例的临床和就诊经过 --病例的实验室检查结果 --病例的可能感染来源调查 人禽流感病例调查报告结果部分的关键内容 --病例的发现报告经过 --一般情况，包括禽流感疫情 --病例的临床和就诊经过 --病例的实验室检查结果 --病例的可能感染来源调查 病例发病前7天每天的活动史 --病例的密切接触者判定和跟踪情况

采 样

不明原因发热、肺炎病例报告 SARS？人禽流感？ 早发现 早报告 早隔离 早治疗 调查 采样 检测 早诊断 确诊！溯源！

3W4H 采什么样（What） ------采样器材的准备 何时采集（When）------专业理论 哪些信息（What）------SARS？H5N1？ 如何采样（How to collect） ------“生物安全！！！” 采多少样（How Much）------种类、数量 如何保存（How to store） ------检验单位 如何送样（How to transport）------检验单位

1、采样前的准备 2、标本采集对象 3、标本采集要求 4、标本种类 5、采集方法 6、防护措施 7、常见问题 一、现场采样和要求 1、采样前的准备 2、标本采集对象 3、标本采集要求 4、标本种类 5、采集方法 6、防护措施 7、常见问题

1、采样前的准备 §人员：专业人员--培训--资质 §器材：采样箱--常规储备、定期检查与更换 §基本信息：病例？ §防护措施：生物安全无小事 §联络方式：采样、运输、收样 Are you ready?

器材------清单 采集血液的基本器材 一次性注射器；采血管；止血带； 无菌拭子；试管架；酒精/碘酒 标本标签；油性笔；样本登记表；签字笔；可封口塑料袋；带有冰袋的冷藏箱

采集呼吸道标本和环境标本器材 无菌棉拭子； 2～50 ml含采样液的外螺口塑料管； 无菌阔口容器； 可封口塑料袋； 油性笔；样本登记表；签字笔 冷藏箱、冰排 生理盐水； 采样液： MEM/DMEM； pH 7.4-7.6的Hank’s液； pH 7.2-7.4的PBS； 添加牛血清、抗菌素

尸体解剖样本：大块的样品储存器材 其它特殊类样品（环境标本）

咽拭子标本 血清标本

2、标本采集对象--Who 临床诊断或疑似病例 密切接触者 与病因相关的环境样本

3、标本采集要求—When/What/How 合理及时 尽早,药物使用前，发病时间，标本种类 信息完整—样本送检单 编号、姓名、性别、年龄、发病时间、采样时间、检验项目、检材种类、保存条件、临床诊断、联系人等等 采集足量标本 避免污染 减少细菌污染，避免接触含菌较高的部位 避免环境检材与病人检材交叉污染

4、标本种类 呼吸系统类样品 1.上呼吸道标本：咽拭子 咽漱液 痰液 鼻咽吸取物 2.下呼吸道标本：呼吸道吸取物 呼吸道灌洗液 　　咽漱液 痰液 　　　　 鼻咽吸取物 2.下呼吸道标本：呼吸道吸取物 呼吸道灌洗液 肺组织活检标本

死亡后尸检样本 心肝脾肺肾、淋巴结，其余组织根据需要 血清标本---双相 急性期(7天内)；恢复期（2周~3周后） 其它标本：视症状而定 环境标本：

5、采集方法 ⑴咽拭子： 最好发病72小时内，晨起后 方法：用沾生理盐水的棉签适度用力擦拭咽侧壁(扁桃体)及咽后壁部位，将拭子放入含采样液的采样管，将尾部弃去，拧紧盖子。 等渗盐溶液、组织培养液或磷酸盐缓冲液也可使用 不能用采样液 湿润采样棉签

咽拭子采集 The Oropharyngeal Swab is easy to complete and affords the best chance (of upper respiratory samples) of isolating avian influenza viruses due to their tendency to bind in the lower respiratory tract . To collect the specimen: Have the patient open his/her mouth wide open The patient should try to resist gagging and closing the mouth while the swab touches the back of the throat near the tonsils Slowly remove the swab while slightly rotating it Put tip of swab into vial containing VTM, breaking/cutting applicator’s stick

例子 正确 错误

鼻咽拭子: 插入干的拭子到鼻孔 伸入鼻咽部，停留片刻， 缓慢旋转退出，另一个 鼻孔使用另一个棉签， 将尾部弃去，拧紧盖子。 拭子类型：聚丙烯纤维头的塑料拭子、棉签拭子 3ml采样液 4~5ml采样液

⑵痰液 §时间：发病早期，晨起后 §方法：嘱咐患者将痰液咳入无菌 平皿中，然后用棉签刮取痰液放入含3ml采样液的螺口塑料管中。

⑶咽嗽液 ◆时间：最好发病3天内，晨起后 ◆方法：让患者先咳嗽数声，然后用10ml不含抗菌素的采样液漱口，漱口时让患者头部后仰，发出“噢、噢、噢”声，让采样液在咽喉部转动3～5秒，缓缓吐回有旋转盖的无菌塑料离心管中。 ＠注意避免污染环境 ！

（4）、抽取物（临床医生） 鼻咽抽取物----发病早期 气管抽取物----发病各期 采样方法 将收集器头部插入鼻腔或气管，用与负压泵相连的收集器从鼻咽部抽取粘液或从气管抽取呼吸道分泌物。旋转收集器头部并缓慢退出，收集抽取的粘液，并用3ml采样液冲洗收集器1次（亦可用小孩导尿管接在50ml注射器上来替代收集器）。

⑸呼吸道灌洗液（临床医生） ▼方法： 收集气管吸取液或支气管灌洗液5~10ml放入无菌、带垫圈的15~50ml螺口塑料管中。

⑹血清 双份血清： 急性期：发病7天内 恢复期：发病2~3周后 方法：用真空负压采血管采集血液标本5ml，室温静置30分钟，1500～2000rpm离心10分钟，收集血清于2ml无菌螺口塑料管中， 注意事项：及时分离血清并分装

⑺粪便或肛拭子---SARS 粪便标本---- 时机：发病后7天内 方法： 采集粪便5-10g，放入无菌50ml螺口管塑料瓶内。 直肠肛拭 用棉签插入肛门3~5cm，轻轻转动抽出（可见粪便 ） 只有在不能取到足够量的粪便标本时才使用

＊环境标本 ※ 环境：医院、居家、市场 水样 动物 ※方法：用2根塑料纤维头的拭子沾取采样液，用力擦拭环境物体表面，然后放入含3ml采样液的螺旋口塑料管中。在可疑的地方应多部位采样。 避免采集过程中标本间的交叉污染， 特别是与病人标本间的交叉污染

▽尸检组织（临床医生） 死亡后尽可能早采取---专业医生 方法 每一采集部位分别使用不同消毒器械，以防交叉污染；每种组织应多部位取材，主要为心、肝、肺、脾、肾、淋巴结，各组织应取20～50g，淋巴结取2-3个。 采集时注意无菌操作----采集时注意消除表面污染

6、防护措施 做好防护 采集病人标本时应穿戴医用防护/N95口罩(下呼吸道和产生气溶胶较多标本、尸检标本）、隔离衣、手套、帽子、防护镜或面罩。 采集环境标本时应穿戴医用防护口罩、隔离衣、手套、帽子 采样管不易破损 Regardless of the type of specimen that you collect—either respiratory or serological—when you collect clinical specimens from people who might have avian influenza, it will be important to follow safety precautions. Be sure that you wear personal protective equipment such as N-95 or N/P/R-100 face masks, gloves, and protective eye ware. You should also wear hair covers, boot or shoe covers, and protective clothing such as a gown or apron. You will learn more about personal protective equipment in the infection control module.

废弃物的处理 所有感染性材料均应在生物安全实验室的生物安全柜（Ⅱ级）中操作 其废弃物应置于牢固塑料高压袋中密封，高压121℃，30分钟或焚烧。

7、常见问题 采样登记表信息不全 装检材的容器不符合要求 采样液太多或没有 标本量不足 检材选择不恰当 样本污染

二、标本的分装、保存和运输

标本的包装 在生物安全柜内进行 一式三份或四份 放标本的容器应保证密封、耐低温，标本上标明编号、种类、姓名及采样日期，再放入塑料袋内 标本编号最好与流行病学调查表有相同的 ID 送检单应信息完整，放入另一塑料袋内

标本的保存（一） 应符合国家规定 只有经批准的单位才能保存阳性的禽流感标本和毒株

标本的保存（二） 呼吸道或环境标本 血清标本 48小时内 4℃ 3天内 4℃ 避免反复冻融 采样前先通知接收单位 48小时内 4℃ > 48小时 -70 ℃ -20 ℃可暂存，不推荐 血清标本 3天内 4℃ 长期 -20 ℃ 避免反复冻融 采样前先通知接收单位

标本的运输 标本运输要求 原则：不污染环境及不影响检测 要求：及时、稳妥、符合国家规定 病人标本和环境标本应冷藏运输，但如使用干冰可能导致病毒死亡

标本的运输 标本运输要求 原则：不污染环境及不影响检测 要求：及时、稳妥、符合国家规定 病人标本和环境标本应冷藏运输，但如使用干冰可能导致病毒死亡

国际上感染性实验室标本的包装和运送的要求 使用螺旋盖容器+密封塑料袋； 同一位患者的2份以上的密封的标本可以放在同一个塑料袋内并封好，不同患者的标本不应放在同一个袋里； 绝缘容器的内部应该另外装一些物品以防止塑料容器在运送时发生移动；

国际上感染性实验室标本的包装和运送的要求 密封的塑料袋 封口膜或胶帯 有螺旋盖的血清管 标本 能吸收液体的材料 密封的塑料袋 从同一个病人来的标本

运输的包装 使用三层包装 第一和第二层要防水 每层中间使用吸水材料 标本容量不要超过500ml Just as it is important to keep specimens cold during storage, it is important to keep specimens cold during transportation. Try to keep specimens at 4 ºC. A cooler filled with ice packs can be used for this purpose, but do not use dry ice unless the specimens are double-bagged and airtight; carbon dioxide from the dry ice can inactivate the virus.

下课了 谢谢！