流 行 性 出 血 热 慈溪市疾病预防控制中心 胡 云 挺

概述 流行性出血热（EHF）是病毒引起的自然疫源性疾病。1982年世界卫生组织（WHO）定名为肾综合征出血热（HFRS）。 鼠为本病主要传染源。 本病的主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害。 临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现。 《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病。

自然疫源性疾病的概念 人被感染是与带有病原体动物直接或间接接触的结果，人的感染和流行对病原体长期在自然界中保存不是必要的，这种现象称为自然疫源性。具有自然疫源性的疾病，称为自然疫源性疾病，而有自然疫源性疾病的地方，称之为自然疫源地。 如流行性出血热、狂犬病、鼠疫等。

发现流行性出血热病人后所要开展的有关工作 个案调查 送血清样本

流行性出血热与出血热的关系 流行性出血热是出血热的一种。 出血热（Hemorrhagic fever）不是一种疾病的名称，而是一组疾病，或一组综合征的统称。这些疾病或综合征是以发热、皮肤和粘膜出现瘀点或瘀斑、不同脏器的损害和出血，以及低血压和休克等为特征的。引起出血热的病毒种类较多，它们分属于不同的病毒科（后表）。 目前在我国已发现的有肾综合征出血热病毒、新疆出血热病毒和登革病毒。

人类出血热病毒及其所致疾病

流行性出血热（以下简称出血热）是病毒性出血热的一种，该病毒属布尼亚病毒科汉坦病毒属，是经啮齿动物传播的一种自然疫源性传染病。该病在我国流行范围广，病死率高，危害较大，是国家重点防治的传染病之一。近几年，城乡轻型家鼠型出血热病例有所增加。

流行性出血热的发现 据研究，汉坦病毒可能已在老鼠身上存在数千年之久，只是近几十年才被发现。1825年、1913年在俄国的乌兹别克及远东地区就有出血热的记载。1931～1944年在我国黑龙江、吉林等地的侵华日军中，常发生一种以发热、出血和肾脏损害为主要特征的传染病，病死率高达30％，被命名为流行性出血热。上世纪50年代，驻朝鲜的美军和我国内蒙古、陕西局部地区也发生过该病。

1978年，韩国学者从汉坦河野生的黑线姬鼠体内分离出一种病毒，命名为汉坦病毒，所致疾病称为姬鼠型或Ⅰ型出血热。1980年，他们又从汉城轻型出血热流行区内的褐家鼠体内分离出一种汉坦病毒，称为汉城病毒，所致疾病称为家鼠型或Ⅱ型出血热，1981年我国学者也分离出这两种病毒，并迅速确定河南、山西、山东等数省有家鼠型出血热。1982年，WHO将流行性出血热命名为肾综合征出血热（HFRS）。

病原学 属布尼亚病毒科 Bunyaviridae 的汉坦病毒属，负性单链RNA病毒，圆形或卵圆形，双层包膜，基因RNA可分为三个片段。

病原学 血清学分型，至少可分为11型，前4型经WHO认定： 1型汉滩病毒—— 野鼠型 Hantann Virus 2型汉城病毒—— 家鼠型 Seoul Virus 3型普马拉病毒——棕背鼠型 Puumala Virus 4型希望山病毒——田鼠型 Prospect Hill Virus 我国流行的主要是1型和2型，前者毒力强，感染后病情重

病原学 抵抗力： EHFV对乙醚、丙酮、氯仿脂溶剂和去氧胆酸盐敏感，不耐热和酸，560C 30分钟或1000C 1分钟灭活，对紫外线、酒精、碘酒敏感。

发病机理 由于免疫学、免疫病理及病原学研究的进展，认为病毒感染是引起发病的始动环节。

HFRS发病机制与临床的联系 病毒直接作用 免疫 作用 炎症介质细胞因子 病毒血症 发热 出血 肾损害 血浆外渗 组织水肿 血液浓缩 血容量 广泛小血管病变 内皮细胞肿胀 变性坏死 血浆外渗 组织水肿 血液浓缩 病毒直接作用 血容量 出血 肾损害 休克 低血压 免疫 作用 少尿期 多尿期 恢复期 扩张（充血） 通透性 脆性 炎症介质细胞因子

病毒如何致病： ①由于病毒本身的作用可直接损害毛细血管内皮细胞，造成广泛性的小血管损害，进而导致各脏器的病理损害和功能障碍。 ②由于病毒在体内复制，病毒抗原刺激机体免疫系统，引起免疫损伤所致。 ③此外，由于多器官的病理损害和功能障碍，又可相互影响，相互促进，使本病的病理过程更加复杂化，因而目前尚不能用一种学说解释全部发病机理。

病理改变 皮肤、粘膜和各系统和组织器官有广泛充血、出血和水肿，严重者伴坏死灶形成。其中以肾髓质、右心房内膜、脑垂体前叶、肾上腺皮质最明显，表现为：

病理改变 1．全身小血管和毛细血管广泛性损害，表现内脏毛细血管高度扩张、充血、腔内可见血栓形成。血管内皮细胞肿胀、变性，重者血管壁变成网状或纤维蛋白样坏死，内皮细胞可与基底膜分离或坏死脱落。 2．多灶性出血 全身皮肤粘膜和器官组织广泛性出血，以肾皮质与髓质交界处，右心房内膜下，胃粘膜和脑垂体前叶最明显，发热期即可见到，少尿期最明显。

病理改变 3．严重的渗出和水肿 病程早期有球结膜和眼睑水肿，各器官、体腔都有不同程度的水肿和积液，以腹膜后、纵隔障、肺及其他组织疏松部最严重，少尿期可并发肺水肿和脑水肿。 4．灶性坏死和炎性细胞浸润 多数器官组织和实质细胞有凝固性坏死灶，以肾髓质、脑垂体前叶、肝小叶中间带和肾上腺皮质最常见。在病变处可见到单核细胞和浆细胞浸润。

临床表现 潜伏期4-46日，一般为1-2周，典型病症中有发热期、低血容量休克期、少尿期、多尿期、恢复期5期经过，非典型或轻型病列可出现越期现象。 目前，我国北方部分地区家鼠型出血热还很严重，而一些老百姓及基层医务人员因对出血热的知识了解不多，常常将出血热误认为感冒或胃肠道疾病。

临床表现 五期经过（特征）

发热期：*三红：面、颈、胸（酒醉貌） （充血 *三痛：头痛、腰痛、眼眶痛 *热程越长病情越重 出血期） *皮肤出血：抓痕样出血、瘀点、瘀斑 （充血 *三痛：头痛、腰痛、眼眶痛 出血期） *皮肤出血：抓痕样出血、瘀点、瘀斑 *粘膜充血水肿：球结膜、口腔粘膜

*1-3天 低血压休克期：*脸色苍白、四肢厥冷、 （休克期） *脉搏细弱、尿量减少

少尿期： *尿毒症：〈500ml少尿、 *酸中毒：Kussmaul深大呼吸 （肾衰期） <50ml无尿 *水电解质紊乱：低钠、高钾 *高血容量综合征：*脉搏洪大 *脉压差增大 *脸部胀满 *心率增快

多尿期：*移行期： BUN Cr ，死亡率高 *多尿期： >2000ml *多尿后期： 〉3000ml 恢复期：发热、出血、尿少开始恢复正常

早期诊断要点 　 1．在流行地区、流行季节如有原因不明的急性发热病人，应想到本病的可能。 　　2．发热伴有头痛、眼眶痛、腰痛、全身痛及消化道症状。 　　3．查体时应特别注意充血、水肿、咽部及软腭充血、皮肤瘀点及液下出血点和肾区叩痛等。 　　4．发热病人早期出现尿蛋白阳性而且迅速增加，应按疑似出血热对待。 　　5．血象检查发现血小板减少，出现异型淋巴细胞对本病诊断有帮助。 　　6．检查血清特异性IgM或双份IgG抗体，或作血液白细胞病毒抗原检测，阳性可确诊。

流行病出血热26例临床特征

治疗 　 以综合治疗为主，早期应用抗病毒药物，中期以对症治疗为主。治疗原则“三早一就”，即早发现，早休息，早治疗，就近治疗。治疗中要注意防治休克，肾衰，出血。

治疗 发热期：控制感染，减轻外渗，改善中毒症状，预防DIC。 低血压休克期：扩容，纠酸，改善微循环。 少尿期：稳定内环境，促进利尿，导泻及放血疗法，透析疗法。 恢复期：补充营养并逐渐恢复工作。 并发症治疗：防治消化道出血，防治心衰，肺水肿，脑出血，脑水肿等。

预 后 本病病死率差别较大，野鼠型高，家鼠型低；从3～20%不等，一般平均5%左右。病死率高低不同的原因除与病型不同、轻重有关外，与治疗早晚，措施得当与否有很大关系。 如患者在患病之初自以为是感冒，想“扛”过去，不住院救治或因医生误诊误治，可导致死亡。 死亡原因主要有：休克、肺水肿、心功能不全、尿毒症、腔道大出血以及继发感染等。病后恢复一般较顺利，少数重型病人可在病后遗有腰痛、多尿症状达1年以上。

流 行 病 学

宿主动物和传染源 主要是小型啮齿动物、包括姬鼠属（主要为黑线姬鼠）、大鼠属（主要为褐家鼠、大白鼠）、鼠（棕背、红背）、田鼠属（主要为东方田鼠）、仓鼠属（主要为黑线仓鼠）和小鼠属（小家鼠，小白鼠）。

宿主动物和传染源 我国已查出30种以上动物可自然携带本病毒，除啮齿动物外，一些家畜也携带EHFV，包括家猫、家兔、狗、猪等，证明有多宿主性。这些动物多属偶然性携带，只有少数几个鼠种从流行病学证明为本病的传染源，其中在我国黑线姬鼠为野鼠型出血热的主要宿主和传染源，褐家鼠为城市型（日本、朝鲜）和我国家鼠型出血热的主要传染源，大林姬鼠是我国林区出血热的主要传染源。至于其它携带本病毒的鼠类在流行病学上的作用，有待进一步观察研究。

黑线姬鼠

褐家鼠

传播途径 主要传播为动物源性，病毒能通过宿主动物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接传播是人类感染的重要途径。

感染方式是多途径的 1．接触感染 由带毒动物咬伤或感染性的鼠排泄物直接接触皮肤伤口使病毒感染人。 2．呼吸道传播 以鼠排泄物尘埃形成的气溶胶吸入而受染。

3．消化道感染 经受染鼠排泄物直接污染食物吃后受到感染。最近有报告在实验动物进行经口喂以带EHFV的食物感染成功的例据。

　5．垂直传播 我国曾报告从孕妇EHF病人流产的死胎肺、肝、肾中查见EHFV抗原，并分离到病毒，及在胎儿上述器官组织查见符合EHF感染引起的病理改变，均表明EHFV可经人胎盘垂直传播。沈阳军区医研所，在自然界捕捉的带毒怀孕黑线姬鼠和褐家鼠中可发现有类似垂直传播现象。

易感人群 一般认为人群普遍易感，隐性感染率较低，在野鼠型多为3～4%以下；但家鼠型疫区隐性感染率较高，有报告为15%以上。 一般青壮年发病率高，二次感染发病罕见。 病后在发热期即可检出血清特异性抗体，1--2周可达很高水平，抗体持续时间长。

流行特征

病型及地区分布 主要分布于亚洲，其次为欧和非洲，32个国家和地区，我国疫情最重。 正常人群血清中发现EHF血清型病毒抗体的地区遍及世界各大洲，许多国家和地区沿海港口城市的大鼠（多为褐家鼠）自然携带EHFV抗原及/或抗体，表明它们具有世界性分布，特别是在沿海城市大鼠中扩散传播，因此已成为全球公共卫生问题。

我国为重疫区，国内大部分省、自治区和直辖市都有本病发生，年发病4万～6万例，病例数占全世界的90％。 在我国流行已有５０余年历史，累计病例已近２００万，农村发病率比城市高，但城镇居民患病比较重，死亡率高于农村。 本病男女老幼均可感染，尤以20～50岁青壮年发病居多。

今年初我国流出热地区分布

年龄分布

季节性 全年散发，野鼠型发病高峰多在秋季，从10月到次年1月，少数地区春夏间有一发病小高峰。家鼠型主要发生在春季和夏初，从3月到6月。其季节性表现为与鼠类繁殖、活动及与人的活动接触有关。

2000-2005全国流出热月分布

近5年辽宁省流出热月分布

慈溪近几年流出热发病情况

1992—2001年慈溪市流行性出血热发病地区分布

1992—2001年慈溪市流行性出血热发病人群分布 人群分布：在报告的420例病人中，男性299例，发病率为5.96/10万，女性121例，发病率为2.46/10万，男女性别比为2.47:1。男女发病率经统计学检验具有显著性差异（X2=72.25 P<0.05）。 从年龄构成分析，15岁至85岁都有发病，主要集中在35—55的岁龄段，占总发病数的61%，60岁以上的老人发病70例，占总发病数的16.67%。未有15岁以下的小年龄发病者。

防治措施

监测 是卫生部门防治疾病的耳目，本病流行病学监测包括： 1．人间疫情监测 包括及时掌握疫情，分析疫情动态和发展趋势，为及时采取预防措施提供依据，疫情登记要详细，必要时应进行个案调查和采血检查抗体，以核实疫情。对每个病例都应进行个案调查，用间接免疫萤光方法进行血清学核实。

2．鼠间疫情监测 逐渐查清疫区和非疫区宿主动物的种类、分布、密度和带毒率。并进行宿主动物带毒率的动态调查，监测地区：重要城市、港口和交通要道等。监测时间：在本病高峰前进行。监测对象和数量：家鼠、野鼠各100只以上，实验用大白鼠等也要定期检查。

灭鼠防鼠是我国防制流行性出血热的成功经验与主要措施之一 应在疫区反复深入开展以灭鼠为中心的爱国卫生运动，将鼠的密度控制在1～2%以下。 据调查，鼠密度在５％以下，可控制出血热流行；鼠密度在１％左右，就能控制出血热发病。 所谓鼠密度，也就是老鼠的密度指数，即100个老鼠夹子夹住的老鼠只数，单位为只／100夹。

灭鼠、防鼠是预防本病关键的措施 1．灭鼠 以药物毒杀为主，应在鼠类繁殖季节（3～5月）与本病流行季节前进行。采用毒鼠、捕鼠、堵鼠洞等综合措施，组织几次大面积的灭鼠。 2．防鼠 挖防鼠沟，野营工地应搭高铺；保存好粮食及食物；整顿环境，以免鼠类窝藏。

灭鼠对象：家鼠型出血热疫区针对褐家鼠、黄胸鼠和小家鼠在居民区内灭鼠；姬鼠型和混合型出血热疫区针对黑线姬鼠和褐家鼠、黄胸鼠、小家鼠等，在居民区内及其附近（500米）野外灭鼠。 指标：无论家鼠、野鼠，灭鼠后的密度都要低于3％。 时机：无论家鼠型、野鼠型出血热，均要在本病流行高峰前进行灭鼠。家野鼠混合型疫区，春季着重灭家鼠，秋冬季着重灭野鼠。 次数：每年进行2－3次突击灭鼠，在高发病区，还要抓好经常性灭鼠措施的落实。 范围：以居民区内及其周围3－5华里为重点。

灭螨、防螨 应根据各地具体条件，对高发病区的野外工地、工棚、宿舍或重发病村，用滴滴畏等有机磷杀虫剂进行灭螨，同时要保持居室干燥、通风和一般卫生。尽量清除室内外草堆、柴堆，经常铲除周围杂草，以减少螨类孳生场所和叮咬机会。

及时治疗病人 积极治疗病人。 不明原因发热（39—40℃）、被老鼠咬伤，破损皮肤、接触过鼠污染的器物等，应及时就诊，就地治疗。

食品卫生及其管理 为了杜绝病从口入，要做好食品卫生、食具消毒、食物保藏等工作。在本病疫区特别是家鼠型疫区，除开展灭鼠工作外，要防止鼠类排泄物污染食品和食具，剩饭菜必须加热或蒸煮后方可食用。

加强消毒工作 对发热病人的血、尿和宿主动物排泄物及其污染器物，以及死鼠等，均应进行消毒处理，防止污染环境。 消毒药：3％—5％来苏儿，新洁而灭、漂白粉等。

个人防护 凡是在疫区生活或劳动的人员，必须注意个人卫生，做好防护工作。包括：不直接用手接触鼠类及其排泄物，不坐卧草地或草堆，劳动时注意保护皮肤，防止破伤，如有破伤应消毒包扎。在野外工作时，要穿袜子，扎紧裤腿、袖口和腰带，皮肤露出部位可涂防蚊剂，以防止螨类叮咬 。

疫苗应用和展望 目前国内外正在研究并取得较大进展的疫苗可分为二类，一种是鼠脑纯化疫苗，另一种是细胞培养疫苗；另外还有减毒活疫苗和基因重组疫苗也在研究中。 从感染细胞培养和大白鼠或小白鼠乳鼠脑组织制备的灭活疫苗已经动物实验证明其安全性及能有效诱导抗体反应，小量人群观察表明，这些灭活疫苗安全有效，保护率达88%-94% ，保护期（3—5）年。 世界上有些传染病研究所对基因重组疫苗也正在研究中。

加强宣传教育，普及流行性出血热防治知识 要把流行性出血热防治知识的宣传和普及作为科普知识宣传的重要内容，纳入当地健康教育规划。坚持全民健康教育与重点人群教育相结合，有计划、有针对性地通过多种形式开展经常性的宣传工作。

治理环境，搞好卫生，阻断传播途径 加强城市社区与农村居民区，尤其是疫点周边地区的环境综合治理，搞好环境卫生，阻断传播途径，控制流行性出血热的流行。

题目 流行性出血热的防治措施有哪几些？ 流行性出血热的早期诊断要点。 目前在我国已发现的出血热病毒有哪几个？

谢 谢