人感染H7N9禽流感诊断标准 及抗病毒治疗指症 江苏省人民医院呼吸科 黄 茂

一、临床表现

人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的 急性呼吸道传染病。 根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的 调查结果，潜伏期一般为7天以内。

（一） 一般表现 为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰， 可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。 重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎， 体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴咯血； 可快速进展出现ARDS、脓毒症、休克、意识障碍、急性肾损伤等MOF。 病情重（ARDS、MOF）、进展快、病死率高

(二)实验室检查 1.血常规 白细胞总数一般不高或降低。 重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。 2.血生化检查 多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。 WBC 正常或降低 重症患者：WBC 及 LC 减少。

3.病原学检测 （1）核酸检测 对患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、 气管吸出物或呼吸道上皮细胞）采用real time PCR（或RT-PCR）检测到H7N9禽流感病毒核酸。 （2）病毒分离 从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。

（三）胸部影像学检查。 发生肺炎的患者肺内出现片状影像。 重症者病变进展迅速，呈双肺 多发 磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。 发生ARDS时，病变分布广泛。

（四）预后 人感染H7N9禽流感重症患者预后差。 影响预后的因素：年龄、基础疾病、合并症等。 诊断及时？治疗合理？

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断 根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果， 可作出人感染H7N9禽流感的诊断。 流行病学史：发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。 在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检 测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒， 或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。

诊断标准 （1）疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性,并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。 （2）确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。 重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。

（二）鉴别诊断 应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。

不明原因肺炎的鉴别诊断 鉴别诊断主要依靠病原学检查 具有流感样症状的疾病 人流感 普通感冒 其它具有传染性的肺炎 炭疽 鼠疫 经典非典型肺炎 军团病 衣原体肺炎 支原体肺炎 非感染性肺炎 急性间质性肺炎 肺血管炎 过敏性肺炎 病毒性肺炎 传染性非典型肺炎（SARS） 人禽流感病毒肺炎 RSV病毒肺炎 其它病毒性肺炎 鉴别诊断主要依靠病原学检查

经典非典型肺炎 病毒性肺炎 支原体、衣原体、军团菌 流感、SARS、RSV、腺病毒 WBC可略增高、正常 多不增高，甚至降低 多不降低 经典非典型肺炎 病毒性肺炎 支原体、衣原体、军团菌 WBC可略增高、正常 多不降低 Nc增高、LC多不降低 痰涂片：NC为主 可有空洞形成 喹诺酮类或大环内酯类有效 流感、SARS、RSV、腺病毒 多不增高，甚至降低 LC比例可降低 痰涂片：以M为主 无空洞形成 抗生素无效

非感染性肺炎 急性间质性肺炎 无传染性或聚集性 肺血管炎 具有各自特殊的临床表现 过敏性肺炎 WBC多不降低 肺泡蛋白沉积症 无淋巴细胞减少 抗菌药物无效

三、抗病毒治疗指征

抗病毒治疗原则： 应尽早应用抗流感病毒药物 抗病毒治疗原则： 应尽早应用抗流感病毒药物 1.神经氨酸酶抑制剂： 奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamivir），临床应用表明对禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。 奥司他韦：成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可加倍 ， 扎那米韦：成人剂量10mg，每日两次吸入。 疗程5-7天。 2.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine） 和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。

未治疗患者病毒仍在复制， 对诊断较晚的病人仍应给予抗病毒治疗。 如果在应用奥司他韦后仍有发热且临床病情恶化， 在排除细菌感染的同时，提示病毒仍在复制， 此时可延长抗病毒疗程到10天。

省卫生厅关于进一步做好 人感染H7N9禽流感医疗救治工作的通知 对于发现有发热伴流感样症状的病例，各医疗机构要结合实际，分级开展相关医学检查、检验； 对于符合治疗指征的患者，要在第一时间规范实施抗病毒等治疗措施， 确保做到“早发现、早报告、早诊断、早治疗”。

早期抗病毒治疗指征 1. 发热（体温38.5℃及以上），伴有头痛、显著乏力、全身肌肉酸痛等症状； 2. 白细胞总数不高或降低，或血小板降低，或淋巴细胞计数减少； 3. 流行病学方面有职业接触或其他密切接触史； 4. 血生化学检查：肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酸酶、丙氨酸氨基转移酶升高； 5. 病原学检测：胶体金检测甲流病毒抗原阳性，或PCR检测甲流病毒通用引物结果阳性； 6. 胸部影像学检查：患者肺内出现片状影像；

1. 符合上述第1、第2、第3 项者—— 留取相关标本后，就可开始抗病毒治疗。 2 1.符合上述第1、第2、第3 项者—— 留取相关标本后，就可开始抗病毒治疗。 2. 仅符合上述第1、第2项者—— 临床医师根据病情也可抗病毒治疗。 同时也符合第4、第5、第6项中任何1项者，更应及早抗病毒治疗。 对老年患者也应及早抗病毒治疗。

支持治疗 抗病毒、抗炎、抗感染

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