3.护理保险制度

引进护理保险制度的背景 德国、荷兰和新西兰等是世界上引进了护理保险制度的国家。 在亚洲韩国也准备引进。 中国提供的护理服务以社区为中心，但是随着人口老龄化，绝对数量将不足。 一旦人口老龄化发展，对护理服务的需求就会瞬间爆发出来。

引进护理保险前发生的情况 引进护理保险之前，作为社会福利的一部分，仅向低收入阶层提供无需个人负担的公共服务。 但是，除低收入者以外，对护理的需求也开始增多。 然而供给却迟迟不见增加，仍以家属护理为中心。 被称为“护理地狱”的家属护理不断出现问题。

虐待老人、自杀等成为社会问题。 另外 “社会性住院”现象导致医疗费增加，这也成为问题。 出于护理需要的离职、停职等相继发生。 对于与人口老龄化同步急剧增长的护理问题，国民的忧虑在不断加大。 →建立有关护理的保险，将护理服务市场化，实现供给的扩大。

150 130 200 190 260 100 300 400 500 600 2000年 2010年 2025年 体弱老人数（万人） 卧床、痴呆老人数 （万人）

护理保险制度的概况 制度的内容是，向40岁以上的全体居民征收护理保险费，原则上达到65岁以后并进入需要护理的状态时，个人负担10%即可接受护理保险服务。 实际上相当一部分比例由国家财政负担（50%以上）。 保险的运营机构基本上为各市町村。

图2 护理保险费的来源 都道府县负担 12.5% 国家负担 20.0% 调整补贴金 5.0% 第1号（65岁以 上）保险金 17.0% 第2号（40-64 岁）保险金 33.0% 市町村负担

保险费由65岁以上人口（第1号被保险者）和40-64岁人口（第2号被保险者）来负担。 各自负担的金额按照第1号被保险者和第2号被保险者大致所占的人口比例（约1：2），分别负担保险支付费的17%和33%（合计50%）。 第1号被保险者的保险费负担目前平均每月为3,300日元，但根据所居住的自治地方和个人的收入状况有很大差异。 在各自治地方确定的保险费基准额的基础上，保险费的征收按照收入分为5段（最高为基准额的1.5倍，最低为基准额的0.5倍）。 保险费基准额也根据各自治地方的运营状况而存在地区差异。 另一方面，第2号被保险者的保险费目前按照工资收入约1.0%的比率收取。 公费部分为国家负担20%，都道府县和市町村各负担12.5%，其余的5%由调整补贴金解决。

护理保险中能够接受护理服务的基本上为65岁以上并且被认定有护理必要的需要护理者。 需要护理者首先要向承保机构提出申请。 随后，派出市町村工作人员和后面提到的护理管理人员（Care Manager），根据包括79个项目的调查表对日常生活行动所需时间和状况进行调查，通过计算机对需要护理程度进行例行判定（初次判定）。 但由于通过计算机做出的判定难以对痴呆症等的负担状况作出综合考虑，所以医生作出的意见书也成为判断材料，（在此基础上）承保机构设立的护理审查会将进行最终的判断（二次判定），并通知申请者。

除本人和家属以外，在宅护理协助企业等向市町村的受理窗口提交申请文件 名称 具体内容 筹备 STEP　1 申请 除本人和家属以外，在宅护理协助企业等向市町村的受理窗口提交申请文件 STEP　2 上门调查 市町村工作人员和护理管理人员（care manager）上门对79项調査表的内容进行访谈 STEP　3 计算机判定 使用计算机对上门调查的结果进行判定（初次判定） STEP　4 护理认定审查会 在主管医生对护理必要程度的意见书和初次判定的基础上，进行第2次判定 STEP　5 认定通知 将护理认定审查会决定的需要护理程度通知本人（申请之日起30日以内） 实施 STEP　6 编制护理服务计划 护理管理人员在听取本人和家属愿望的同时，编制护理服务计划 STEP　7 利用服务 在服务计划的基础上，利用在宅服务或者入住护理设施

通知中将需要护理的认定类别分为不适用（自立）、需要协助、需要护理（1-5）。根据需要护理程度设定可利用服务的最高限额，“需要协助”和“需要护理5”之间的保险支付金差额约为6倍。 其后必须编制护理服务计划（Care Plan），即使用护理服务的日程表。通常编制计划的不是本人或家属，而是从市町村分发的一览表中挑选出来的护理管理人员（Care Manager）。 护理管理人员将根据需要护理者的状况编制相应的护理服务计划，并负责选择护理从业者、委托护理等一系列事宜。

表　在宅服务的支付限额和使用者个人负担金额 身体和心理状态 使用限额 使用者自负金额 在宅服务的使用 设施服务的使用 自立 日常生活能够自理 × 需要协助 需要协助打扫房间等 ¥61,500 ¥6,150 ○ 需要护理1 出入浴时需要部分协助 ¥165,800 ¥16,580 需要护理2 能够扶持物体行走 ¥194,800 ¥19,480 需要护理3 无法行走、入浴时需要协助 ¥267,500 ¥26,750 需要护理4 需要协助照顾日常生活 ¥306,000 ¥30,600 需要护理5 意识表达困难，日常生活需要全面的协助 ¥358,300 ¥35,830

可以利用服务的种类分为在宅服务和设施服务两种。 除了上门护理（home help Service）、上门入浴护理、上门看护、上门康复、日托护理（day service）、日托康复（day care）、福利用品租赁、短期入住生活护理（Short Stay）、短期入住疗养护理（short stay）、家庭疗养管理指导之外，在宅服务还有模仿设施护理型的、适合痴呆者的共同生活护理（group home）、入住特定设施者生活护理（收费老人之家、护理中心等）等形式。

设施护理包括老人护理福利设施（特别养护老人之家）、老人护理保健设施（老人保健设施）、护理疗养型医疗设施（疗养型病床）三种，三者的医疗性护理程度依次增强。“护理报酬单价”对各项服务每小时的使用费用设定了固定价格，其中10%由使用者个人负担，余下的90%由承保机构支付。 取消了对在宅护理行业的准入限制。股份有限公司等可以准入。保留了对设施护理行业的限制。

日本护理保险的特征 在德国和荷兰，被保险者是全体居民，青年和残疾人也是该项服务的接受对象。 而在日本，被保险者是40岁以上的居民，接受服务的对象原则上仅为65岁以上的老龄人口。 第二，德国仅设定了3个层次的需要护理程度，按照德国标准，日本被认定为需要协助和需要护理1的，则不能接受护理服务。 第三，在德国和荷兰，除了服务和入住设施等实物形式之外，还对家属护理人员支付一定金额的现金。而日本原则上不支付现金。

表　日本、德国、荷兰的护理保险制度比较 德国 荷兰 日本 制度名称 Pfegeversicherrung Algemene WetBijzonder 护理保险制度 承保人 护理金库 国家 市町村 保险金来源 保险费 保险费+个人负担 保险费+公费+个人负担 被保险者 几乎全体居民 全体居民 · 40～60岁（第2号） · 65岁～（第1号） 青年和残疾人 计入接受对象 不计入接受对象 需要护理程度的分类 有(3个层次） 无 有(6个层次） 现金给付 有

对迄今成果的评价 在宅领域的服务提供商、护理员急剧增加。 家属护理的时间也开始减少。 服务的使用者也在急剧增加。 →日本政府做出的评价是，取得了一定成绩。

上门护理（home help service） 12,650 21,112 66.9% 上门入浴护理 2,624 2,936 11.9% 表　服务企业数量的变化（按服务种类划分） 服务名称 2000年5月末 2004年５月末 增长率 在宅 上门护理（home help service） 12,650 21,112 66.9% 上门入浴护理 2,624 2,936 11.9% 上门看护 41,044 65,446 59.5% 上门康复 29,421 52,251 77.6% 日托护理（day service） 7,740 14,256 84.2% 日托康复（day care） 5,224 5,982 14.5% 福利用品租赁 3,653 7,985 118.6% 短期入住生活护理（Short Stay） 4,607 5,695 23.6% 短期入住疗养护理（short stay） 6,214 6,815 9.7% 家庭疗养管理指导 93,367 145,447 55.8% 适应痴呆者类型的共同生活护理（group home） 535 5,003 835.1% 入住特定设施者生活护理（收费老人之家、护理中心等） 257 832 223.7% 在宅护理援助 21,545 27,698 28.6% 设施 老人护理福利设施（特别养护老人之家） 4,416 5,226 18.3% 老人护理保健设施（老人保健施设） 2,532 3,100 22.4% 护理疗养型医疗设施（疗养型病床） 3,782 3,877 2.5%

表5 护理服务设施、机构的从业人员数量（换算为专职） （每年10月1日的数値） 2000年 2001年 2002年 2003年 增长率（00-03） 在宅服务 上门护理 76,973 104,019 118,178 151,499 96.8% 上门入浴护理 9,426 10,890 10,836 11,535 22.4% 上门看护服务站 22,302 21,534 23,027 24,289 8.9% 门诊护理 70,949 83,092 101,350 122,709 73.0% 日托康复（老人护理保健设施） 98,796 21,964 23,089 26,217 14.0% 日托康复（医疗设施） 22,172 22,598 22,915 短期入住生活护理 51,629 60,484 63,492 适应痴呆者类型的共同生活护理 4,375 9,566 18,616 35,907 720.7% 福利用品租赁 8,800 11,984 14,559 17,005 93.2% 在宅护理协助机构 32,884 39,991 48,872 51,234 55.8% 设施服务 老人护理福利设施 168,257 174,875 188,423 202,764 20.5% 老人护理保健设施 137,059 148,753 140,912 151,759 10.7% 护理疗养型医疗设施 93,736 96,872 110,770 114,050 21.7% 合计 723,557 797,341 881,714 995,375 37.6%

课题 很多研究认为，尽管如此，护理负担依然未得到很大程度的减轻。 可使用服务与需求之间出现了某些不吻合现象。 设施护理准入壁垒依然存在。 特别是设施严重不足。 社会性住院现象并未得到很大程度的改善。 护理管理人员制度的问题。 道德风险（Moral Hazard）的存在。 收入带来的差别扩大。

护理保险的财政支出规模急速扩大。 对财政可持续性的担忧。 在宅护理 设施护理

现行的改革 削减对轻度护理的支付。 扩大预防用支付。 针对需要护理程度的改善支付成功报酬。 扩大设施护理的费用征收。 提高保险费。

目前探讨的改革 保险费征收年龄扩大到20岁以上 与残疾人福利措施的合并 增大个人负担部分 扩大模拟设施 改善护理管理人员制度 进一步削减轻度护理的支付

如果在中国引进护理保险制度 由于家庭成员不断减少，护理保险制度的必要性可能迅速提升。 日本实行的制度需要国家财政投入的金额过多。 另外，现在老龄人口几乎全部是接受无偿支付，所以存在道德风险。 是否可以考虑引进公积金型？应当从现在开始对需求进行预估并提前制订预算。

应该谋求设施护理的充实化。 可以探讨允许民间企业参与设施护理行业。 需要针对低收入人口制定减免措施。 彻底贯彻管理服务质量信息的公开化和审查制度。 总而言之，极有可能成为巨大的商机。 在老龄化程度较高地区，民间市场也有可能步入商业化运作。