老年人健康管理服务

一 、老年人健康管理概述

WHO对老龄化社会的划分有两个 标准： 发达国家：65岁以上人口占总人口的7%以上 发展中国家：60岁以上人口占总人口的10%以上 人口老龄化 总人口年龄中位数超过30岁，0—14岁的少儿人口占总人口的比例低于30%，老年人口与少儿人口的比值在30%以上。

老龄化社会 我国自1999年底，60岁以上人口占总人 口的10.09%，开始进入老龄化社会。预计到 2025年我国老年人口系数将达到20%，2050 年达24％，4个人中有1位老人。

老年界定 我国人口学上将老年人不同年龄阶段分 为： 45—59岁为老年前期〈中老年人〉 60-79岁为老年期〈老年人〉 80岁以上为高龄期〈高龄老人〉 90岁以上为长寿期〈长寿老人〉 100岁以上为百岁老人。

中国人口老龄化的特点 1.中国人口老龄化速度快 我国是世界上人口老龄化最快的国家之一 65岁以上老年人口系数从7％上升到14％，法国 用了127年，瑞典85年，美国72年，英国47年， 日本30年，预计我国需25年

中国人口老龄化的特点 2.“未富先老”、老年人口群体庞大 中国目前是世界上老年人口最多的国家，占全球老年人口总量的五分之一。 2004年：1.43亿 2013年底：将达到2亿 2025年：将达到3亿 2033年：超过4亿

中国人口老龄化的特点 3.社会负担系数提高 老年人口抚养系数= ( 65岁以上人口数 / 15-64岁人口数 ) * 100% 老年人口抚养系数= ( 65岁以上人口数 / 15-64岁人口数 ) * 100% 1998年为1：8.2 2000年为1：6 2025年为1：2.2（预测）

中国人口老龄化的特点 4.国内不同地区之间人口老龄化状态的不均衡 由东向西的区域梯次特征：东部沿海经济发达地区明显 快于西部经济欠发达地区。 上海——1979年 江苏——1986年 浙江——1990年 宁夏——2012年

中国人口老龄化的特点 农村人口老龄化问题日显突出 老龄人口明显呈现高龄化趋势 女性老年人比例高 文化程度低 老年人婚姻状况不稳定，丧偶率高 人口老龄化与经济发展不平衡

中国人口老龄化带来的影响 社会负担加重 社会保障费用增加 传统养老模式受到影响 保健服务需求增加 老龄工作力度急需加大

人口老龄化问题的解决策略 用科学态度对待人口老龄化 加速经济发展，增加社会承受能力 建立和完善适合我国国情的养老保障体 系 完善相关的政策和法律体系 努力实现健康老龄化目标

健康老龄化 1992年联合国第47届大会通过的“2001年全 球解决老龄问题的奋斗目标”提出健康老龄化 的概念，就是强调长寿和健康并重，生存的质 和量统一，并将此做为全社会的奋斗目标。长 寿是人们的愿望，然而只是“长寿”是不够的。 假如一个老人，完全失去了生活自理能力，身 心俱残地生活，不仅自己承受痛苦，给家庭和 社会还会带来沉重的负担。因此，我们不仅要 争取长寿，而且要争取“健康长寿”，既伴随健 康的长寿——不仅延长了生物学的年龄寿命， 而且延长精神和身体的生理功能寿命，即提高 长寿者生命的质量。这就是健康老龄化。

老年人的生理特点 形体的变化 感官的变化 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 生殖系统 神经系统 免疫系统 运动系统 胃收缩能力下降、蠕动减弱、扩张排空迟缓、吞咽功能下降、食管括约肌松弛、牙齿脱落 形体的变化 感官的变化 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 生殖系统 神经系统 免疫系统 运动系统 尿液稀释、夜尿频繁、肾排出代谢废物能力减退、尿路感染的发生率增加 身高和体重下降，头发变白和脱发，皮肤出现皱纹和老化，鼻毛出现白色化。 视力下降，听力障碍，嗅觉减退，味觉敏感性降低，皮肤感觉敏感性降低，触觉、痛觉、温觉减弱 前列腺重量减轻、睾丸萎缩、精子活力下降、性兴奋功能减退；易出现子宫阴道脱垂、输卵管卵巢萎缩、生育功能与性功能下降 心脏重量增加，心肌肥厚，传导阻滞，心功能减退，心脏出现杂音，心脏内分泌功能下降，微循环障碍 免疫系统功能下降，防御功能低下，免疫监护系统失调，自我识别能力异常。 桶状胸、胸式呼吸减弱、肋间肌和隔肌萎缩，呼吸功能降低 脑体积变小、萎缩、脑内神经传递物质减少、神经传导速度减慢，感觉迟钝，记忆力减退 骨的大小及外形不变、但重量减轻，骨质疏松症、骨软化与骨折。

老年人的生理特点 1.人体结构成分 皮肤薄,皱( 皮下脂肪及弹性纤维减少) 身体脂肪增加 2. 感官系统 视:晶体变性浑浊,弹性下降,位置前移 听 :老年性耳聋，甚至听力丧失 味 :食欲减退 嗅 : 气味分辨力下降 本体觉 痛温觉

骨基质在量与质方面都在改变,质:有机成分减少,碳酸钙增加,脆性增加 1.辅助交通工具; 2.适当运动 3. 防止跌倒

4. 泌尿系统变化 维护要点: 用药注意;补充水分;起夜安全 尿液稀释 --------浓缩功能下降----频,易电解紊乱 夜尿频繁 膀胱容量减小 黏膜萎缩 肾排出代谢废物能力减退 滤过率—易药物中毒 尿路感染的发生率增加 维护要点: 用药注意;补充水分;起夜安全

5.心血管系统变化 心功能:心排量减少,射血时间短 血管功能:纤维化,弹性降,胆固醇钙质沉积- ----高血压, 脑卒中,冠脉,体位性低血压 血流: 慢,黏度高----下肢静脉血栓 维护要点: 1.定期检查,血压有效控制 2.运动 3.急救

6.消化系统 1.口:牙,味蕾,唾液,--食欲;营养不良;口黏膜溃疡 2.胃:酶活性降低,消化吸收功能减弱 3.肠:紊乱,便秘 4.肝:酶活性,蛋白降低---抵抗力下降 牙齿保健 食汤,水果蔬菜,少食多餐 排便习惯\ 食物 药物剂量

7.呼吸系统 鼻:黏膜薄,加温加湿功能减弱 咽喉: 黏膜 淋巴组织萎缩;吞咽 气管支气管:黏膜少,纤毛运动弱, 肺:萎缩,硬度大,肺泡弹性弱 炎症 鼻:黏膜薄,加温加湿功能减弱 咽喉: 黏膜 淋巴组织萎缩;吞咽 气管支气管:黏膜少,纤毛运动弱, 肺:萎缩,硬度大,肺泡弹性弱 吞咽困难 排痰弱 COPD 1.防感冒: 抵抗力\室内湿度\ 2.防误咽 3.呼吸肌 训练 4.有效咳嗽 雾化

8,内分泌系统 1.腺体: 萎缩;-----甲低;糖尿病,低血糖 2.肾上腺及性腺:骨松,更年期综合症 3.嘌呤代谢:痛风 1.腺体: 萎缩;-----甲低;糖尿病,低血糖 2.肾上腺及性腺:骨松,更年期综合症 3.嘌呤代谢:痛风 合理膳食,运动,饮食控制,禁食海鲜和动物内脏

9.神经系统 中枢N: 脑细胞萎缩,功能减退,传导慢,--灵活 外周N: 脑血流 脑动脉: 注意力 记忆力 动作慢

老年人心理变化 智力:学习能力 实践能力---个体差异 记忆:减退. 思维:慢 人格:怀旧 牢骚 孤独 多疑 情感与意志: 稳定 人格:怀旧 牢骚 孤独 多疑 情感与意志: 稳定 生理变化 社会角色 家庭角色 重大生活事件

心理健康标准 认知 行为: 错觉 ,逻辑混乱 情绪健康 :稳定 乐观 关系融洽 环境适应 人格健全 积极参与社会活动

老年人的心理特点 孤独心理 怀旧心理 忧虑多疑 牵挂心理 性需求心理

老年人的患病特点 患病率高 起病隐匿，不易早期诊断 病史采集困难: 感官 认知 临床症状不典型，易误诊 病情复杂，涉及多系统 变化迅速，易发生合并症: 病程长 恢复慢:修复能力下降 常见心理反应:悲观 焦虑…

中国老年人健康十项标准 中华医学会老年医学委员会根据中国国情，提出了中 国老年人健康十项标准： 1、躯干无明显畸形，驼背等不良体形，骨关节活动基本正 常。 2、神经系统无偏瘫、老年性痴呆及其他神经系统疾病，神 经系统检查基本正常。 3、心脏基本正常，无高血压、冠心病〈心绞痛、冠状动脉 供血不足、陈旧性心肌梗死〉及其他器质性心脏病。 4、无慢性肺部疾病，无明显肺功能不全。 5、无肝肾疾病、内分泌代谢疾病、恶性肿瘤及影响生理功 能的严重 器质性疾病。 6、有一定的视听功能。 7、无精神障碍，性格健全，情绪稳定。 8、能恰当的对待家庭和社会人际关系。 9、能适应环境，具有一定的社会交往能力。 10、具有一定的学习、记忆能力。

老年人健康管理内容 （一）老年心理健康保健 （二）膳食与保健 饮食保健原则 1．营养比例适当 2．食物种类多样 3．科学安排饮食 4．注意饮食卫生 5．进食宜缓、暖、软 6．戒烟、限酒、少饮茶

（三）睡眠与休息保健 （四）排泄保健 （五）运动保健 1 （三）睡眠与休息保健 （四）排泄保健 （五）运动保健 1.活动与运动的原则 （1）因人而异，选择适宜 （2）循序渐进，持之以恒 （3）自我监护，确保安全 2.常用的健身方法 散步 游泳 跳舞 球类 太极拳 气功

关于运动量最简便的监测方法是： 以运动后心率作为衡量标准，即运动后 最适宜心率（次/分）=170–年龄。身体 健壮者可用180作为被减数，即运动后最 高心率（次/分）=180–年龄。计算运动 时心率应采用测10s心率乘以6的方法， 不能直接测量1min的方法。

（六）老年人慢性病监测 1. 老年人血压测量 (1)血压正常——每半年监测一次 (2)血压值偏高——复查确诊 (3)确诊患者——纳入社区高血压随访管理 2.老年人空腹血糖测量 (1)对检查结果空腹血糖受损或糖耐量降低—— 建议每年复查或进一步做糖耐量试验 (2)对检查结果为空腹血糖或随机血糖高于正 常——复查确诊 (3)确诊患者——纳入社区糖尿病随访管理

（七）日常安全防护 1.跌倒的防护 2.用药安全 老年人用药原则 ①少用药，勿滥用药 ②注意联合用药 ③密切关注用药反应

二、老年人健康管理服务规范

一 、服务对象 辖区内65岁及以上常住居民。

二、服务内容 每年进行一次老年人健康管理， 包括生活方式和健康状况评估、体 格检查、辅助检查和健康指导。

（一）生活方式和健康状况评估 通过问诊及老年人健康状态自评了 解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、 吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往 所患疾病、治疗及目前用药和生活自理 能力等情况。

（二）体格检查 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身 高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、 心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并 对口腔、视力、听力和运动功能等进行 粗测判断。

（三）辅助检查 包括血常规、尿常规、肝功能（血 清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆 红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素 氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。

（四）健康指导 对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者 纳入相应的慢性病患者健康管理。 对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。 告知健康体检结果并进行相应健康指导。 对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者 纳入相应的慢性病患者健康管理。 对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。 进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、 防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。 告知或预约下一次健康管理服务的时间。

对所有老年居民进行慢性病 危险因素和疫苗接种、骨质疏松 预防以及防跌倒措施、意外伤害 和自救等健康指导。

三、服务流程

四、服务要求 （一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社 区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设 备和条件。 （二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的 联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传， 告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。 （三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档 案。具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务 规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管 理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访 服务。 （四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、 疾病防治等健康指导

五、考核指标 （一）老年人健康管理率＝接受健康管理 人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数 ×100％。 （二）健康体检表完整率＝抽查填写完整 的健康体检表数/抽查的健康体检表数 ×100％。

谢谢