第十四章：初级卫生保健

第一节 人人享有卫生保健 一、2000年人人享有卫生保健 （一）1977年——第三十届世界卫生大会通过了WHO.30.43号决议 第一节 人人享有卫生保健 一、2000年人人享有卫生保健 （一）1977年——第三十届世界卫生大会通过了WHO.30.43号决议 到2000年，使世界上所有的人在社会生活和经济生活两方面都达到富有成效的那样一种健康水平——2000年人人健康 1978年 阿拉木图会议（世界卫生组织与联合国儿童基金会在前苏联召开的国际初级卫生保健会议）——初级卫生保健 1979年联合国大会——赞同《阿拉木图宣言》 （二）1981年提出了2000年全球应达到的具体目标 阿拉木图会议确定了初级卫生保健的概念，交流了初级卫生保健工作的经验，明确了初级卫生保健的原则和实施方法，解决了实施初级卫生保健中的一些实际问题。

1、每个国家的所有人至少已经享有初级卫生保健和第一级转诊设施的卫生服务。 2、人人都积极参加自己及其家庭的保健工作，并积极参与社区的卫生行动。 3、全世界的社区都能同政府共同承担其范围内所有成员的卫生保健责任。 4、各过政府都要对其人民的健康负担起全部责任。 5、人人都享有安全的饮用水和环境卫生设施。 6、人人都能得到足够的营养。 7、所有的儿童都接受了预防主要传染病的免疫接种。 8、发展中国家的传染病在公共卫生学上的重要程度到2000年不超过发达国家在1980年的水平。 9、采取一切可能的措施，通过改变生活方式与控制和改善自然、社会和心理环境，以预防和控制非传染性疾病，促进精神卫生。 10、人人都能得到基本的药物供应。

（三）十二项最低限度评价指标 1、人人享有卫生保健策略已得到政府认可，作为官方最高一级的决策并承担义务；平均分配足够的资源；社区高度参与；为国家卫生发展建立一个适宜的组织体系和管理程序。 2、已经建立或加强吸收人民群众参加卫生保健计划实施的工作机构。 3、至少有5%的国民生产总值用于卫生事业。 4、有一个适当比例的卫生经费，用于地方的卫生保健。 5、资源分配公平，尤其要注意农村和边远地区。 6、发达国家的卫生经费至少有0.7%转给发展中国家，用以支持他们的人人享有卫生保健策略。

7、全体居民都享有初级卫生保健服务，至少达到下列要求： （1）在家中或步行15分钟距离内有安全水，在家中或邻近地方有适当的卫生设备。 （2）进行抗白喉、破伤风、百日咳、麻疹、脊髓灰质炎和结合的免疫接种。 （3）在步性或坐车1小时行程的距离内有当地的卫生保健机构，包括得到至少20中基本药物的保健服务。 （4）有经过培训的人员接生，1岁内的儿童应得到护理服务。 8、儿童的营养状况达到：90%以上的新生儿出生体重达到2500克以上；90%以上的儿童体重符合相应年龄组的体重标准。 9、婴儿死亡率低于50%。 10、出生期望寿命高于60岁。 11、成人男女受教育率高于70%。 12、人均国民生产总值超过500美圆。

第二节 初级卫生 保健 一、概念 初级卫生保健是一种基本的卫生保健，是依靠切实可行、学术上可靠又为社会所接受的方法和技术，通过社区的个人，家庭积极参与能够普及的，费用也是社区或国家根据自己的实力在每一发展阶段有能力负担得起的卫生保健。 总之，初级卫生保健是面向全社会的，对任何人都是平等的，它体现了社会的公正。面向基层、面向全社会、为每个家庭和个人服务，它使人民健康水平得到提高，从而促进社会经济的发展，而初级卫生保健本身的发展也要依靠社会经济的发展。 内涵 从居民角度来看——是一种比、必不可少、人人都能享有和充分参与的、费用能为国家和人民负担的起的。 从技术上看——是切实可行，学术上可靠，并且为社会和社区的个人、家庭所乐于接受的。 从卫生系统看——为全体居民提供最基本的卫生保健服务，是卫生系统的核心部分。 从政府部门看——初级卫生保健是各级政府的职责，是各级政府全心全意为人民服务、关心人民健康的重要体现。 从社会经济发展看——是社会经济发展的重要组成部分。

二、初级卫生保健的基本原则 1、合理布局 2、社区参与 3、预防为主 4、适宜技术 5、综合途径

三、初级卫生保健的内容 可分为四个方面 （1）促进健康 （2）预防 （3）治疗 （4）康复 （1）包括健康教育、保护环境、合理营养、饮用安全卫生水、改善卫生设施、开展体育锻炼、促进心理卫生、养成良好生活方式 （2）在研究社会人群健康和疾病的客观规律及它们和人群所处的内外环境、与人类社会活动的相互关系的基础上，采取积极有效的措施，预防各种疾病的发生、发展和流行。 （3）及早发现疾病，及时提供医疗服务和有效药品，以避免疾病的发展与恶化，促使疾病早日好转痊愈，防止带菌和向慢性发展。 （4）对丧失了正常功能或功能上有缺陷的残疾者，通过医学的教育的、职业的和社会的措施，尽量恢复其功能，使他们重新获得生活、学习和参加社会活动的能力。

八项内容 1、开展针对主要卫生问题的预防和控制方法的健康教育。 2、改善食品供应和合理营养。 3、供应足够的安全卫生水和基本环境卫生设施。 4、开展妇幼保健和计划生育。 5、主要传染病的预防接种。 6、预防和控制地方病。 7、常见病和外伤的合理治疗。 8、提供基本药物。

医疗卫生体制改革的背景与方向

一、50年来卫生事业成绩 人民群众健康水平显著提高 评价指标 1949年 2000年 人均期望寿命 孕产妇死亡率 婴儿死亡率 传染病发病率 35岁 1500/10万 200 ‰ 2万/10万 71岁 53/10岁 32.2‰ 186/10万

二、转型时期我国 卫生事业面临的主要矛盾

1、近年来，多种因素致使医药费用过 快增长，个人负担加重 *科技进步、诊疗条件快速改善 *医药行业逐利趋向 *间接费用明显上涨 *人民群众需求日益增加

全国卫生总费用/医药费用上涨 政府投入仅占医院投入7%左右 年份 1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 （亿元） 764.4 2155.1 4586.6 5025.9 5790 6584.1 7553 卫生支出构成% 政府 25.1 18.0 15.5 15.9 15.7 17.0 16.4 社会 39.2 35.6 25.6 24.1 26.6 27.2 29.7 个人 35.7 46.4 59.0 60.0 57.7 55.9 53.9

医疗费用快速增长 费 用 次均门诊费用（元） 次均住院费用（元） 年 份 1990 10.9 473.3 2004 118.0 4284.8 费 用 次均门诊费用（元） 次均住院费用（元） 年 份 1990 10.9 473.3 2004 118.0 4284.8 年平均增长率% 1991~1995 25 23.7 1996~2000 14.8 11.3 2001~2004 8.0 9.7

2、卫生资源配置不合理 城市资源配置与需要矛盾 人群医疗保健需要呈“正三角” 医疗供给呈“倒三角” 三级医疗机构 二级医疗机构 疑难病人群 二级医疗机构 需专科诊治人群 基层医疗保健机构 健康人群 亚健康人群 常见健康问题人群 人群医疗保健需要呈“正三角” 医疗供给呈“倒三角”

3、医学模式转变及群众对卫生服务需求增加 *医学模式转变：人民群众生活水平提高，卫生保健服务需求增加，并呈多样化，而医疗服务模式单一，落后于社会及市场的要求，改革力度不够，社会评价趋后。 看病贵、看病难——费时、费钱、交通不便、缺少人情味，得不到综合、连续的服务。 据北京青年报分析调查，医院就诊有效时间仅为——30%

4、面临双重疾病负担 *新老传染性疾病的威胁 *慢性非传染性疾病负担加剧

传染性非典型肺(SARS) *全国内地有非典临床诊断病人近5400人 *因非典死亡348人 *北京隔离观察近3万人 *与119个国家往来受阻 *专家估算：非典直接经济损失2000亿元

慢病已成为中国重要的公共卫生问题 1996—2005，慢性病急速上升 慢性病总例数增加14.3% 糖尿病增加305% 高血压增加176% 脑血管病增加106% 损伤中毒增加77% 冠心病增加63% 恶性肿瘤增加60% 精神分裂症增加29% 现有高血压人数1.6亿，糖尿病人4000万 这个数字在欧洲看来是惊人的

双重疾病的威胁凸现了我国公共卫生的薄弱，既不能满足人民健康的日常需要，更难以应付突发事件，从建设公共卫生长效机制来看，需要依托社区开展健康教育，以健康促进、群防群控为基本策略，以普及基本卫生知识为切入口，加强社区卫生建设，是预防双重疾病最为有效的选择。

*老龄化趋势加快，60岁以上老年人口每年以3.2%的速度增长 5、人口老龄化进程加快 *老龄化趋势加快，60岁以上老年人口每年以3.2%的速度增长 *我国已进入老龄化社会，60岁以上人口到2000年达1.3亿，占总人口10%；到2005年达4亿，占总人口25% *在一些大城市，老龄化趋势更加明显，上海已达18%，广州17%，北京14%（移民因素，相对较低） 老年人患病率比一般人高，而收入低，活动能力受限

——直接用于门诊、住院、购药等费用大于7000亿元人民币，约占当年GDP6% 6、严重的疾病经济负担制约了社会经济增长 2003年我国城乡居民 ——直接用于门诊、住院、购药等费用大于7000亿元人民币，约占当年GDP6% ——劳动力损失带来间接经济损失6000亿元，约占当年GDP 5% ——总损失1.3万亿，占GDP11% 每年GDP增长率为8——9%，与11%基本抵消了，在这样的背景下，中国政府提出了要发展社区卫生

看病难、看病贵已成为百姓三难（住房、教育、医疗）之一，在社转型期，如何同时防治传染病和慢性非传染性疾病，如何应对老年话社会，如何满足人民多层次的卫生需求，这些问题引起全社会广泛关注，进而印发对改革医疗卫生体制的思考。社区卫生服务就是在这样的背景下开始起步。 三难已成为政府心头之痛。成为中国社会经济发展的严重滞后因素。 在城市改革中三级医院——二级双向式医院 把基本问题放在社区医院解决，参考了英国的做法。

对 策 1997年《党中央国务院关于卫生改革与发展的决定》明确指出——改革城市卫生体系，积极发展社区卫生服务。 国务院2005年2月24日召开的全国城市社区卫生服务工作会议提出：必须进一步深化城市医疗卫生体制改革，大力发展城市社区卫生服务，努力为居民提供安全、便捷、经济的公共卫生和基本医疗服务。 2006年2月8日国务院常务会议专题研究发展城市社区卫生服务工作，审议并通过了： 《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》。

50年代中社会主义改造，渐次发展为医院网络式 服务 96年首次正式提出：积极发展城市社区卫生服务。 二、我国社区卫生服务与国外区别 1、起步晚 西方发达国家：18世纪兴起 19世纪下半叶，专科医疗兴起，全科 医疗衰退 20世纪中期复兴。 我国：建国初期略显端倪 50年代中社会主义改造，渐次发展为医院网络式 服务 96年首次正式提出：积极发展城市社区卫生服务。 英国1945年立法，1948年推行，已有半个世纪历史，我国政府在96年方正式提出社区卫生服务概念，1999年才开始初步建设，而且中国经济并富裕！

我国：以一、二级医院改装为主，民营作为补充 2、服务机构基础不同 西方：以私人医生为基础，政府补充 我国：以一、二级医院改装为主，民营作为补充 我国地域辽阔，人口众多，基础条件差，为了节约资源，也为了不引起大的震动，采用了改造一、二级医院的方法。但改造比新建更困难。

3、服务人员素质不同 西方国家：正规大学毕业，经医院毕业后继续教育，全科医生协会考试合格，取得资格 我国：主要以基层医疗机构人员培训改造后走入社区服务岗位，以大中专为主。

社保和社会卫生服务两者还没有很好的结合起来。 4、在社保中地位不同 西方：以“守门人”制度为基础 我国：以医院服务为基础，存在结构缺陷 社保和社会卫生服务两者还没有很好的结合起来。 社保在1998年开始实行，是以医院为基础的

三、我国社区卫生服务现状 （一）进展 1、社区卫生服务网络有了一定的覆盖度

*社区卫生服务覆盖全国31个省 *地级城市覆盖率达到95% *县级市覆盖率达到52% *到2005年底，全国已建有社区卫生服务中心3460个，社区卫生服务站11816个，总数15276个

全国社区卫生服务中心和站的比例 4：1

2、人员得到初步培训 *全国有近1.4万人参加了全科医师的岗位培训 *3000多人通过了全国全科医师资格考试 *11省调查显示，分别有79.5%的中心，62.2%的中心，47.4%的站参加护士的岗位培训。 *平均每个中心和站参加全科医师岗位培训的人数为9.5和2.5人。

社区卫生服务机构医护人员学历构成 社区卫生服务中心平均职工数65人 社区卫生服务站8人

社区卫生服务机构医师职称构成

社区卫生服务机构医师专业构成

3、社区卫生服务机构按隶属单位分类 其它主要指民办和企业的。

4、社区卫生机构工作条件和服务功能初步具备

38个城市社区卫生服务中心业务用房面积

38个城市社区卫生服务站业务用房面积

社区卫生服务中心（站）每日服务时间构成

*95%以上的社区卫生服务机构采取免费发放宣传品、定期讲座、咨询等多种方式开展健康教育工作。 服务功能逐步健全 *95%以上的社区卫生服务机构采取免费发放宣传品、定期讲座、咨询等多种方式开展健康教育工作。 *多数机构开展传染性及慢性疾病的管理。 *80%以上的机构开展计划免疫、妇幼保健等工作。 *69%的中心和36%的站是计划生育部门认可的技术服务机构，部分地区实行计生服务站并入社区卫生服务中心。 功能：预防、基本医疗、保健、健康教育、大病康复、计划生育——六为一体的工作。

108个示范区满意度调查 方便 93.7% 医疗质量满意度 54.7% 经济 49.4% 舒适 39% 方便 93.7% 医疗质量满意度 54.7% 经济 49.4% 舒适 39% 这是卫生部基妇司所做的一个调查，显示满意度并不高，进一步说明了仅处在初级阶段。

二、社区卫生服务面临的主要问题 1、城市卫生资源重心偏上，二级双向体系尚未建立，群众医疗预防保健“贵而不便”的矛盾仍然突出。

全国社区卫生服务中心资源及门诊量与医院比较 （医院为100%） 人员 2.2% 房屋面积1.3% 总收入1.7% 门诊人次15.3% 卫生失衡状况远未解决

2、政府和社会的支持力度不够，社区卫生服务可持续发展受到制约

*民办社区卫生服务机构的公益工作得不到补助，只有23.7%的城市政府为非政府举办的社区卫生服务机构给予同等补助。 定额补助政策未得到很好落实 *民办社区卫生服务机构的公益工作得不到补助，只有23.7%的城市政府为非政府举办的社区卫生服务机构给予同等补助。 *社区卫生服务站的上级补助收入只占收入的5.2%。 *社区卫生服务机构的财政补助收入只能弥补离退休人员的支出。 *2002年，有30%的社区卫生服务机构收不抵支。 *显示的投入政策驱使社区卫生服务机构向营利方向发展，不利社区卫生服务机构的公益功能的落实。 本应是政府100%买单的但—— 工作人员的收入只能靠自己去挣

资金来源分类

3、全科教育制度没有建立，人才问题仍是制约社区卫生服务发展的关键 4、纳入城镇职工基本医疗保险的政策 需进一步落实 国家需要发展全科医生，但教育制度没有改变。

38个城市社区卫生服务机构纳入定点社保机构的情况

5、社区卫生服务机构相当多数从医院演变而来，一个机构，两块牌子，从理念到服务方式还没有完全转变，社区卫生服务名实不一，缺少服务模式的创新。从服务内容到服务质量，还没有得到群众的完全认可。

2005年2月24日国务院召开全国社区卫生工作会议，颁布了《关于发展社区卫生服务工作的指导意见》

中央在听取各方面意见的基础上，决定将发展城市社区卫生服务作为推进城市卫生综合改革，缓解群众看病难、看病贵的基础性工作，摆到位置，集中精力，积极推进。这是城市医疗卫生体制改革思路的一个重大转变。 ——吴仪 我们期待以此为契机，社区卫生服务迎来飞跃。