中国医科大学附属第一医院风湿免疫科 张晓莉 血清阴性脊柱关节病 中国医科大学附属第一医院风湿免疫科 张晓莉

血清阴性脊柱关节病（Seronegative spondylo- arthropathies,SpA）或称脊柱关节病，是一组相互关联的侵犯脊柱、外周关节和关节周围结构的多系统性疾病，本组疾病以强直性脊柱炎（AS）为原型，还包括反应性关节炎（ReA）与赖特综合征（RS）、银屑病关节炎（PsA）、炎症性肠病关节炎（IBDA）、幼年型脊柱关节病（JSpA）、以及分类未定的脊柱关节病（uSpA）。

本组疾病的共同特征是： ①有家庭聚集倾向； ②与HLA-B27有不同程度的关联，其中以强直性脊柱炎和赖特综合征尤为密切； ③各种脊柱关节病之间临床表现常相互重叠； ④炎性外周关节炎常为病程中的突出表现；

⑤无类风湿结节； ⑥血清类风湿因子阴性； ⑦有X线片证实的骶髂关节炎； ⑧病理变化集中在肌腱端周围和韧带附着于骨部位（附着点病），而不在滑膜。

各种脊柱关节病的病因和发病机制仍未完全明了，尽管均与HLA-B27密切相关，但HLA-B27本身既非完全必要亦不能完全解释疾病的发生。

第一节 强直性脊柱炎

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis, AS）多见于青少年，是一种慢性炎性疾病，主要侵犯中轴骨髂，以骶髂关节为标志，有明显家庭聚集现象，并与HLA-B27密切相关，炎症累及滑膜关节和软骨关节以及肌腱、韧带附着于骨的部位（肌腱端），常引起纤维性和骨性强直。

流行病学 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其它检查 诊断和鉴别诊断 治疗 预后

流行病学 AS为常见风湿病之一。初步调查，我国患病率为0.3%，90%患者HLA-B27阳性，而正常人群中仅为6%～8%。20%的HLA-B27阳性个体继某种环境因子影响后（如肠道或泌尿生殖道细菌感染）发生了强直性脊柱炎。

家族调查结果显示，HLA-B27阳性的强直性脊柱炎患者一级亲属中近半数HLA-B27阳性，其中又有近半数罹患本病；同卵双生子HLA-B27和强直性脊柱炎的一致率则超过50%，提示本病发病机制可能和遗传有关。

病因和发病机制 病因迄今未明，一般认为与遗传因素和环境因素相互作用有关，大部分病例与HLA-B27相关，而环境因素认为与感染有关，而且与某些肠道阴性杆菌关系密切。发病机制至今未明，可能与HLA-B27分子有关序列和细菌通过某种机制出现相互作用有关。

病理 复发性、非特异性炎症主要见于滑膜、关节囊、韧带或肌腱骨附着点。肌腱、韧带、关节囊等骨附着部位炎症、纤维化以至骨化，为本病基本病变，称附着点病。多见于骶髂关节、椎间盘、椎体周围韧带、跟腱、跖筋膜、胸肋连接等部位，出现骶髂关节不同程度病变、椎体方型变、韧带钙化、脊柱“竹节样”变、胸廓活动受限等临床表现。

临床表现 起病多缓慢而隐匿，少数可急性发作，男性多见，且一般较女性严重。发病年龄多在10～40岁，以20～30岁为高峰。16岁以前发病者称为幼年型强直性脊柱炎，45～50岁以后发病者称晚起病强直性脊柱炎，临床表现常不典型。

一、症状 早期可表现为腰部不适，伴晨僵，夜间重，常可影响睡眠。也可表现为间断发作性臀部、腹股沟疼痛，类似坐骨神经病，常被诊为“腰间盘脱出”。少数以颈、胸痛为首发症状。另有半数病人以非对称下肢大关节炎为首发症状，大多无骨破坏及关节间隙改变，少数累及髋关节可有髋关节间隙改变及股骨头形态改变。

附着点炎常表现胸肋连结、脊柱骨突、足跟、足掌等部位疼痛，晚期可造成脊柱强直及胸廓活动受限。 关节外表现包括眼葡萄膜炎、结膜炎、下肢肌肉萎缩，晚期可伴严重骨质疏松，易发生骨折、颈椎骨折可致死亡。

二、体征 检查骶髂关节炎及胸、腰椎活动受限的方法如下： 1 “4”字试验 2 Schöber试验 3 胸廓活动度检查 4 枕墙试验

“4”字试验 用来检查骶髂关节。 方法：患者仰卧，一腿伸直，另一腿屈曲置 直腿上（双腿呈4字状）。检查者用手 压直腿髂嵴，另一手握屈腿膝上搬、 下压 ，如臀部出现疼痛，提示屈腿侧 存在骶髂关节病变。

Schöber试验 用来检查腰椎活动度 方法：患者直立，在背部正中线髂嵴水平作一标记为零，向下作5cm标记，向上作10cm标记，让患者弯腰（保持双腿直立），测量上下两个标记间距离，若增加少于4cm则为阳性。 ö

胸廓活动度检查 患者直立，用刻度软尺测其第4肋间隙水平（女性乳房下缘）深呼、吸气之胸围差，小于5cm为异常。

枕墙试验 患者直立，足跟、臀、背贴墙，收颏，眼平视，测量枕骨结节与墙之间的水平距离，正常为0。

实验室和其它检查 一、实验室检查 无特异性指标，类风湿因子阴性，活动期可有血沉快、C反应蛋白升高。90% HLA-B27阳性。 二、影像学检查 放射学骶髂关节炎为诊断关键。

1.常规X线片 骨盆正位可观察骶髂关节改变，腰椎可见脊柱“竹节样 ”变及椎体方形变。 2.骶髂关节CT检查 可发现骶髂关节轻微变化，有利于早期诊断。

骶髂关节X线改变分期： 0 级：正常骶髂关节； Ⅰ级：可疑或极轻微的骶髂关节炎； Ⅱ级：轻度骶髂关节炎，局限性侵蚀、硬化， 关节边缘模糊，但关节间隙无改变；

Ⅲ级：中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下 一项（或以上）变化：近关节区硬 化，关节间隙变窄或增宽、骨质破坏 或部分强直； Ⅳ级：严重异常，骶髂关节强直、融合， 伴或不伴硬化。

诊断和鉴别诊断 一、诊断 常用1984年修订的纽约标准。 临床标准： （一）下腰痛持续至少3个月， 活动（而非休息）后可缓解； （二）腰椎在垂直和水平面的活动受限；

（三）扩胸度较同年龄、性别的正常人减少；确诊标准：具备单侧X线分期Ⅲ～Ⅳ级或双侧Ⅱ～Ⅲ级骶髂关节炎，加临床标准3条中至少一条。 各国临床实践均表明，满足以上条件的患者病情均较晚，治疗已有一定困难。

二 鉴别诊断 （一）机械性腰疼 为引起腰痛最常见的原 因，其特点一般在活动时加重，休息时减轻，不伴扩胸和脊柱侧弯活动受限， 血沉常不快，X线检查无骶髂关节炎。

（二）骶髂关节致密骨炎与弥漫性特发性骨质 增生前者见于青年女性，出现局限于髂 骨面的硬化，在X线上呈特征性扇形分布 的高密度区。后者常见于老年人，以前 纵韧带和肌腱、韧带骨附着处的层状骨 肥厚为特征，在X线上易和晚期强直性脊 柱炎相混淆。

（三）下肢关节关节炎为首发症状者需与类 风湿关节炎相鉴别。 （四）腰痛鉴别时还应与恶性肿瘤、盆腔炎 性疾病、化脓性椎间盘炎、化脓性骶 髂关节炎、结核性脊柱炎等鉴别。

治疗 一般治疗 目前尚无治愈方法，但早期治疗大部分得到很好的控制。平素注意功能锻炼，保持直立行走，每日做深呼吸运动1～2次。睡眠宜硬板床及薄枕，避免卷曲侧卧。游泳是最好的运动方式。 药物治疗 外科治疗 主要用于髋关节强直和脊柱严重畸形的晚期患者。

药物治疗 （一）非甾体抗炎药 足量的非甾体抗炎药能起到良好的效果，可减轻疼痛和晨僵。但目前认为阿斯匹林对本病疗效不佳。长期用药应注意该药物的不良反应。详见类风湿关节炎章。 （二）柳氮磺吡啶 对非甾体抗炎药不能完全控制病情或不能耐受非甾体抗炎药者，可选用柳氮磺吡啶，1.0g，每日2次，口服。对某些强直性脊柱炎特别是伴有外周关节炎患者有效。该药起效慢，需长期服用，详见类风湿关节炎章。

（三）甲氨喋呤 一小部分用非甾体抗炎药和柳氮磺吡啶治疗效果不佳的严重强直性脊柱炎患者可口服或静脉应用甲氨喋呤，每周7 （三）甲氨喋呤 一小部分用非甾体抗炎药和柳氮磺吡啶治疗效果不佳的严重强直性脊柱炎患者可口服或静脉应用甲氨喋呤，每周7.5～15mg，可起到良好的疗效。 （四）糖皮质激素 目前认为长期应用糖皮质激素在强直性脊柱炎治疗中无意义，但在部分患者当非甾体抗炎药效果不佳且伴有眼色素膜炎或顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎时，可应用小剂量糖皮质激素口服或局部应用。

预后 该病病程各不相同，大多为良性过程，一部分患者表现轻微呈自限性。一部分自发缓解和加重反复发作，使病情持续发展，但若能坚持正规治疗尚能胜任正常工作。少部分患者最终发展为髋关节受累或脊柱强直而致残，需外科手术治疗。

第二节 赖特综合征和反应性关节炎

赖特综合征（Reiter综合征）是指一组具有关节炎、尿道炎、结膜炎三联征的疾病。反应性关节炎是指具有关节外前驱感染的临床或微生物学证据的一种无菌性滑膜炎，目前赖特综合征与反应性关节炎已通用。

临床表现 诊断 治疗

临床表现 一、关节 典型的关节炎常在前驱感染后（肠道、泌尿生殖道或呼吸道）1～3周内出现。主要累及下肢，表现为非对称性少关节炎，可有肿胀及活动受限、背部及臀部疼痛。局部肌腱端病是赖特综合征的独特病变。可表现足跟痛或腊肠指（趾）。

二、关节外表现 可有急性肠炎、泌尿生殖道或呼吸道感染的表现，症状可不明显。部分患者以眼病为首发症状，表现为结膜炎、巩膜炎、角膜炎。可伴有皮肤粘膜溃疡或结节红斑。反应性关节炎偶可见心脏传导阻滞、主动脉瓣关闭不全。个别病例一过性蛋白尿及血尿。

诊断 反应性关节炎的诊断主要依靠病史及临床特点。实验室及影像学异常对诊断有参考意义，但不具特异性。对于起病较急的非对称性下肢关节炎首先考虑反应性关节炎的可能，若结合患者前驱感染史，并除外其它关节炎（银屑病关节炎、感染性关节炎及晶体关节炎等），一般可确定诊断。

治疗 同强直性脊柱炎，但合并虹膜炎或虹膜睫状体炎的反应性关节炎患者应同时口服泼尼松。存在感染者应给予抗感染治疗。

第三节 银屑病关节炎

银屑病关节炎(psoriatic arthritis,PsA)是一种与银屑病相关的炎性关节炎。其病因不清，遗传、免疫和环境因素在炎症过程的发展中起着重要作用。多数患者病程呈良性，但有一小部分患者有严重的、难以控制的、有时甚至是残毁型的关节炎。

临床表现 诊断 治疗

临床表现 一、银屑病关节炎的分型 （一）远端指（趾）间关节型 此型为典型的银屑病关节炎，通常与银屑病指甲病变有关。 （一）远端指（趾）间关节型 此型为典型的银屑病关节炎，通常与银屑病指甲病变有关。 （二）破坏型（残毁型）关节炎型是银屑病关节炎最严重的类型。侵犯的骨质多为指、趾等，可发展到严重的骨溶解，X线呈现“杯中铅笔”征。

（三）无法与类风湿关节炎区别的对称性多关 节炎型 受侵犯的关节数目多而对称， 与类风湿关节炎极为相似，甚至难以区 别，有些患者类风湿因子阳性，更不易 区别。 （四）非对称性寡关节炎型 此型最具诊断特 异性。通常只累及2～3个关节，以手或 足的远端或近端指（趾）间关节多见。 由于伴发腱鞘炎，受累的指（趾）可呈 典型的腊肠指（趾）。 （五）脊柱关节炎型 表现为骶髂关节受累和 韧带骨赘的脊柱炎。韧带骨赘可发生在 无骶髂关节炎者。

临床表现 二、关节炎表现 大多数银屑病关节炎患者有典型的银屑病皮肤损害。皮肤损害的严重程度与关节炎症程度并无相关。指甲损害表现为小坑、纵嵴和甲碎裂。见于90%的银屑病关节炎患者。

诊断 目前认为当患者有银屑病而又表现出炎症性关节炎即可诊断。

治疗 关节炎的治疗同强直性脊柱炎，同时注意皮肤炎症的治疗，特别强调的是该类患者不主张全身使用皮质激素，除非有系统性损害（虹膜睫状体炎）或难以控制的发热。

第四节 炎症性肠病关节炎

炎症性肠病关节炎是指与溃疡性结肠炎、克隆病相关的脊柱关节炎。此类病亦与HLA-B27相关，临床特点为非对称性外周寡关节炎、中轴关节炎以及附着点病。

临床表现 诊断 治疗：同强直性脊柱炎

临床表现 一、肠道症状 克隆病表现为腹痛、腹泻和体重下降。可伴低热，晚期可出现瘘和脓肿。溃疡性结肠炎表现为腹泻和肠道失血。 二、外周关节受累 外周关节炎为少关节型，且大多为非对称性的，常呈一过性和游走性，以下肢关节受累为主。可出现腊肠指（趾）、肌腱端病。

临床表现 三、中轴关节受累 表现为骶髂关节炎与脊柱炎。其临床表现与强直性脊柱炎难以区别。其发生与肠道疾病不平行。肠道的外科手术不能改变相关的骶髂关节炎和脊柱炎的病程。 四、肠道和关节外特征 可表现结节红斑、坏疽性脓皮病。眼部表现为前葡萄膜炎。

诊断 只有在确诊溃疡性结肠炎或克隆病后，再根据其所伴发的脊柱炎症表现和（或）外周关节炎，才可诊断炎症性肠病关节炎。

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