肠易激综合征 Irritable Bowel Syndrome (IBS) 戴 宁 浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科 2010-11

临床表现特点 腹痛、腹部不适是最核心的症状 与排便相关是最突出的特点 －排便后减轻 －严重程度？ －部位？ Hahn BA,et al.Aliment Pharmacol Ther, 1997 11:553. 潘国宗,等.中华内科杂志, 1999 38: 81.

排便习惯改变 －排便次数增加 －排便次数减少 粪便性状改变 －变干 －变稀 *与无腹痛、腹部不适时比较

其他与排便相关的症状 重叠症状 －与其他功能性疾病 －与器质性疾病 肠道外症状 精神心理障碍表现

IBS诊断标准的进展 Manning 标准 Kruis 罗马I 罗马Ⅱ 罗马Ⅲ 1978 1984 1992 1999 2006

罗马 II 标准 - 1999 一、过去12个月至少累计有12周(不必是连续的)腹痛或腹部 不适。并伴有如下3项症状的2项： 1．腹痛或腹部不适在排便后缓解 2．腹痛或腹部不适发生伴有排便次数的改变 3．腹痛或腹部不适发生伴有粪便性状的改变 二、以下症状不是诊断所必备，但属IBS常见症状，这些症状越 多则越支持IBS的诊断： 1．排便频率异常(每天排便>3次或每周排便<3次) 2．粪便性状异常(块状／硬便或稀／水样便) 3．粪便排出过程异常(费力、急迫感、排便不尽感) 4．粘液便 5．胃肠胀气或腹部膨胀感 三、缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常

健康相关性事件： 主观回忆与病历记录的比较 1月内 71% 2-3月 69% 4-8月 39% 9-12月 26% 对3月内发生的事件回忆的准确性是可接受的 Means, et al. 1989

罗马 II: IBS 亚型分类 complex and difficult to use

罗马 III 标准* 反复发作的腹痛或腹部不适**，最近3个月内每月发作至少3日，伴有以下2项或2项以上： 1.排便后症状改善 2.发作时伴有排便频率的改变 3.发作时伴有粪便性状（外观）改变 *诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准； ** 腹部不适是指难以用疼痛来形容的感觉。

反复腹痛/腹部不适伴大便习惯改变 患者，女性，32岁。 因间歇性腹痛、大便习惯改变5年， 加重4月就诊 疼痛每2-3个月发作一次，每次持续几天 腹痛位于左下腹或脐周，进食后诱发，排便后缓解 腹痛时伴大便习惯改变；大多数大便松软，次数增多（早晨2h内解4次糊状便），但有时3-4天不解，大便干硬，大便松软时有急迫感，大便干时排便费力，有排便不尽感

Bristol 粪便性状量表 1型 分个的干球状便，如坚果，很难排出 2型 腊肠状，但很硬 3型 腊肠样，表面有裂缝 1型 分个的干球状便，如坚果，很难排出 2型 腊肠状，但很硬 3型 腊肠样，表面有裂缝 4型 腊肠样或蛇状，光滑而柔软 5型 柔软团块，切缘清楚（容易排出） 6型 松散的碎片，边缘破糟，或糊状便 7型 水样便，没有固形部分

IBS的分型 腹泻型 (IBS-D) 2. 便秘型 (IBS-C) 3. 混合型 (IBS-M) 不定型IBS(IBS-U) 烂便或水样便(Bristol 6-7级) ≥ 25%；而块状或硬便(Bristol 1-2级) ≤ 25% 2. 便秘型 (IBS-C) 块状或硬便(Bristol 1-2级) ≥25%；而烂便或水样便(Bristol 6-7级) ≤25% 3. 混合型 (IBS-M) 块状或硬便(Bristol 1-2级) ≥25%；且烂便或水样便(Bristol 6-7级) ≥25% 不定型IBS(IBS-U) 大便性状异常不符合IBS-C、IBS-D、IBS-M标准

罗马 III: IBS 亚型分类 简化为只依据粪便性状 这一最可靠的指标分型 100 ％硬粪或干球粪 IBS-C IBS-M IBS-D IBS-U 100 ％糊状粪或水样粪

祖国医学的观点 五更泻、鸡鸣泻、晨泻 明代医家龚廷贤《寿世保元》（1615年） “脾肾虚弱，清晨五更作泻，或全不思饮食，或食而不化，大便不实者，此肾泻也。” —“五更”指拂晓之前，病者腹痛、肠鸣、泻泄，泻后则安。

疾 病 模 式 生物医学模式 生物社会心理学模式 基因 环境因素 社会、心理因素

从生物-心理-社会疾病模式认识IBS的发病机制 CNS 早年生活 遗传学 环境 社会心理因素 生活应激 心理状态 沟通 社会支持 脑-肠轴 ENS CNS ENS 生理功能 动力 感知 炎症 肠道菌群 结果 IBS 症状 行为 用药 看医师 每日的功能 生活质量

IBS 的病理发生:脑--肠轴 中枢神经系统(CNS) 自主神经系统(ANS) (脑--肠轴) 肠神经系统(ENS) 目前认为，肠神经系统（ENS）的缺陷可能导致了IBS的典型症状。脑—肠轴模型的构建使我们更进一步地了解IBS发病的机制。 胃肠道功能受中枢神经系统、自主神经系统（包括交感神经和副交感神经）和肠神经系统综合作用的影响。自主神经系统在中枢神经系统和肠神经系统间起联系作用，并有极为重要的感觉功能（如痛觉）的传导；肠神经系统并非仅是调节消化道的神经通路中继站，它的运动、感觉神经元及肌间N丛和粘膜下N丛，通过分泌的脑肠肽和神经递质，作用于胃肠效应器，调控胃肠运动和感觉。 肠神经系统(ENS)

运动功能障碍假说 胃肠动力学异常 结肠对食物的时相反应延长、增强 结肠运动呈现不协调的异常状态 集团性收缩的发生率增加 集团性收缩和强烈长时收缩与疼痛的发生有关 Houghton LA. Balliere’s Clin Gastroenterol. 1999.

IBS – 病理生理学(胃肠动力异常) 乙状结肠 动力指数 分 进食 IBS 正常 2000 1500 1000 500 50 100 50 100 130 分 Rogers J, Gut 1989;30:634

感觉功能障碍假说 内脏感觉异常 对结肠气囊扩张诱导的疼痛更为敏感 全胃肠道平均感受阈及痛阈均低 需要排气的感受阈低而且排便急迫感更为显著 90％IBS 患者显示至少有一个位点痛觉过敏 感觉功能障碍假说主要依据是： 1、与健康对照者相比，IBS患者对结肠气囊扩张诱导的疼痛更为敏感； 2、与健康对照者相比，IBS患者全胃肠道平均感受阈及痛阈均低； 3、与健康对照者相比，IBS患者需要排气的感受阈低而且排便急迫感更为显著； 4、90％IBS患者显示至少有一个位点痛觉过敏。 Houghton LA. Balliere’s Clin Gastroenterol. 1999.

IBS – 病理生理学(胃肠敏感性改变) Whitehead et al., Gastroenterology 1990;98:1187 用直肠乙状结肠球囊容积测试发现，在同样压力下，报告疼痛的IBS患者%要远高于正常人，且IBS患者在很小压力下即有明显的反应。 Whitehead et al., Gastroenterology 1990;98:1187

IBS – 病理生理学(对疼痛耐受异常) IBS 正常 结肠膨胀 冰水浸泡

IBS 发病机制小结 肠道动力异常 内脏感觉异常 心理社会因素 腹痛、腹胀、排便习惯改变 脊髓信息处理异常 炎症 其他因素 肠道顺应性异常 脊髓对内脏传入冲动信息的处理发生异常可导致内脏痛觉过敏，胃肠道炎症可改变肠道平滑肌及神经的功能，同时导致内脏痛觉过敏及肠道动力异常，肠道顺应性异常致患者肠道动力异常，而心理社会因素诱发加重症状。其他因素如遗传、性别、进食等对内脏感觉、肠道动力均有影响，最终导致腹痛、腹胀、排便习惯改变的症状。 腹痛、腹胀、排便习惯改变 Houghton LA. Balliere’s Clin Gastroenterol, 1999. Collis SM, et al. Balliere’s Clin Gastroenterol, 1999. 袁耀宗（2002）：肠易激综合征，P8－48，上海科学技术出版社。

如何保证排除器质性疾病？ 警报征象 发热 体重下降 便血、黑粪、便潜血阳性 贫血 腹部包块 其他不能用功能性疾病来解释的症状和体征 — 应进行相关的检查以明确排除器质性疾病

对新近出现症状的患者 症状逐步加重 近期症状与以往发作形式有不同 有结直肠癌家族史 年龄≥40岁 — 建议将结肠镜或钡剂灌肠X线检查列为常规检查

排除性检查的应用 检查项目 应用范围 粪便RT、OB、寄生虫 常规 血常规、生化 酌情 甲状腺功能 非常规 ESR、CRP、CEA 必要时 检查项目 应用范围 粪便RT、OB、寄生虫 常规 血常规、生化 酌情 甲状腺功能 非常规 ESR、CRP、CEA 必要时 结肠镜、X线 警报征象

反复腹痛/腹部不适伴大便习惯改变 辅助检查 诊断： Am J Gastroenterol 2010; 105:775–785 血常规—正常 组织转谷氨酰胺酶（阴性）----排除乳糜泻 诊断： IBS-M 无报警症状的年轻患者不必进一步检查 （IBS-D和IBS-M应除外乳糜泻） Am J Gastroenterol 2010; 105:775–785

中国肠易激综合征诊治共识意见 腹部不适/疼痛伴有排便习惯改变 <40 岁; 无报警症状 >40 岁, 或有报警症状 检查 大便常规＋隐血 阴性 器质性疾病 （－） （＋） IBS治疗 排除器质性疾病 治疗，随访 治疗 肠易激综合征诊断和治疗的共识意见(2007，长沙）中华消化杂志,2008,28:38—40

鉴别诊断 需要鉴别的疾病太多 主要从症状、体格检查入手，掌握鉴别诊断的第一手资料 要有针对性地选择鉴别诊断的检查 注意重叠现象、精神心理状态的评估 切记诊断后密切随诊

与其他疾病的鉴别 慢性结肠炎（应少用）：结肠镜下仅有充血水肿，无糜烂、溃疡——IBS

与其他疾病的鉴别 炎症性肠病：初诊的临床特点、克罗恩病变在小肠、IBD治疗后病变愈合症状持续、IBS基础上发生IBD

与炎症性肠病鉴别 初诊的临床特点：粘液脓血便、多次大便常规＋OB、肠镜 小肠克罗恩病：详细病史、腹部固定部位压痛、包块、大便OB＋、贫血、血沉和CRP加快 IBD治疗后病变愈合症状持续：按IBS处理

与炎症性肠病鉴别 IBS基础上发生IBD：鉴别困难，粪便钙卫蛋白和乳铁蛋白＋血抗酿酒酵母抗体和核周型抗中性粒细胞胞桨抗体，鉴别准确率>90%

肠易激综合征治疗

IBS治疗的基本原则 治疗目的 治疗原则 消除患者顾虑，改善症状，提高生活质量 建立良好的医患关系是一切治疗的基础 (责任感、耐心、技巧) 一般治疗 根据主要症状对症治疗及根据严重程度分级治疗 重视心理治疗 （抗抑郁药、各种心理疗法）

一般治疗 了解就诊原因 可能的原因： (1) 新的诱因：饮食变化, 药物的副作用 (2) 担心严重疾病:亲人死亡 (3) 应激事件 (4) 抑郁，焦虑

分级治疗

轻度症状 教育 安慰 排除导致症状的食物和药品

饮食治疗 不良的饮食习惯和膳食结构可以加剧IBS的症状 因此，健康、平衡的饮食可有助于减轻患者的胃肠功能紊乱症状

饮食治疗 IBS患者宜避免： ①过度饮食 ②大量饮酒 ③咖啡因 ④高脂饮食 ⑤某些具有“产气”作用的蔬菜、豆类等 ①过度饮食　　　②大量饮酒 ③咖啡因　　　　④高脂饮食 ⑤某些具有“产气”作用的蔬菜、豆类等 ⑥精加工和人工食品(便秘者) 山梨糖醇及果糖(腹泻者) ⑦不耐受的食物（因不同个体而异） 增加膳食纤维主要用于便秘为主的IBS患者 增加纤维摄入量的方法应个体化

乳糖不耐受的发生机制 乳糖的消化吸收有赖于小肠黏膜刷状缘的乳糖酶数量及活性 乳糖酶 } 腹泻 腹胀 腹痛 恶心 乳糖不耐受 HBT

中度症状 监测症状---日记 针对症状的药物治疗 心理治疗

药物治疗 解痉剂 抗胆碱能药如阿托品、普鲁苯辛、崀菪碱等能改善腹痛等症状，但应注意不良反应 选择性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂如匹维溴铵、奥替溴铵等，或离子通道调节剂马来酸曲美布汀，均具有较好的安全性

药物治疗 止泻药 轻症者可选用吸附剂，如双八面体蒙脱石等。 洛哌丁胺或复方地芬诺酯等可改善腹泻，但需注意便秘、腹胀等不良反应。

药物治疗 导泻药 便秘可使用导泻药，一般主张使用温和的轻泻药以减少不良反应和药物依赖性 常用的有容积性泻药如欧车前制剂或甲基纤维素，渗透性轻泻剂如聚乙二醇（PEG4000）、乳果糖

药物治疗 肠道动力感觉调节药 5-HT3受体拮抗剂阿洛司琼可改善严重IBS伴腹泻型患者的腹痛及减少大便次数，但可引起缺血性结肠炎等严重不良反应，临床应用时应注意。 5-HT4受体部分激动剂替加色罗因心血管不良反应目前已暂停使用。

药物治疗 短期服用肠道不吸收抗生素对IBS-D 和腹胀有效 Am J Gastroenterol.2009 ; 104 (Suppl 1) : S1 – 35 .

Am J Gastroenterol.2009 ; 104 (Suppl 1) : S1 – 35 . 药物治疗 益生菌 益生菌是一类具有调整宿主肠道微生物群生态平衡而发挥生理作用的微生物制剂，对改善IBS多种症状具有一定疗效 Am J Gastroenterol.2009 ; 104 (Suppl 1) : S1 – 35 .

药物治疗 抗抑郁药 对腹痛症状重而上述治疗无效，尤其对伴有较明显精神症状者 Am J Gastroenterol.2009 ; 104 (Suppl 1) : S1 – 35 .

顽固性症状

导致顽固性症状的可能因素 不依从医嘱 基础治疗失败 合并症 精神心理问题

重度症状 重新思考诊断: 或许需要进一步检查 回顾治疗方案 制定符合实际的治疗目标 让患者选择治疗方案 适应慢性疾病 抗抑郁治疗,精神科会诊 对疼痛的处理 DROSSMAN, GASTROENTEROLOGY 2006;130:1377–1390

鲁比前列酮(Lubiprostone) ： 目前上市新药 鲁比前列酮(Lubiprostone) ： 用于治疗慢性便秘的氯离子通道激动剂 目的： 对鲁比前列酮在治疗慢性便秘中的药理学、药代动力学、疗效以及安全性做一综述。 　 Ambizas EM, Ginzburg R. Ann Pharmacother. 2007 Jun; 41(6): 957-64.

目前上市新药 结论： 鲁比前列酮对于那些通过常规治疗无法缓解或者无法耐受治疗的慢性便秘患者，可能是一种合理的选择。 　结论： 鲁比前列酮对于那些通过常规治疗无法缓解或者无法耐受治疗的慢性便秘患者，可能是一种合理的选择。 该药物与传统药物在临床疗效和安全性的对照研究，还需要进行。 Ambizas EM, Ginzburg R. Ann Pharmacother. 2007 Jun; 41(6): 957-64.

IBS的诊断程序 典型IBS症状 详细病史体检 报警症状 年龄>40y 无报警症状 年龄<40y 特异表现 (如甲亢) 肠镜及其它相关检查 IBS治疗 相应检查 (无效) 随访

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