痔的临床诊疗进展 成都肛肠专科医院 曹暂剑

流行病学 痔是一种常见病,男女发病相同 各年龄均可发病,30岁—70岁好发 发病因素:久坐.久站.高强度训练 各人种间无差异 饮食习惯:酒精.咖啡.辛辣食物

成都肛肠专科医院2000-2004年肛肠病64308例统计 其他1233例1.9% 结肠息肉.炎1335例2.1% 大肠癌831例1.3% 瘘.脓肿 4597例 7.2% 痔 56312例 88% 成都肛肠专科医院2000-2004年肛肠病64308例统计

解剖学 痔是与生俱来的肛管正常血管结构 痔的结构 肛管黏膜肌层的支持组织(Treitz肌) 血池及血管腔隙-海绵状结构 神经结构 Thomson肛垫

Thomson肛垫生理功能 关闭肛管 精细控便—控制气体 肛管静息压(15%)

解剖学 外痔 解剖位置 位于齿线以下 血液供应 阴部内A(髂内A分支) 疾病表现 肛门不适.血栓形成.痛痛

解剖学 内痔 解剖位置 齿线上方 由悬吊组织.Parks韧带固定 血液供应 A-痔上A(肠系膜下A分支) -痔中.下A:髂内A.阴部内A分支 解剖位置 齿线上方 由悬吊组织.Parks韧带固定 血液供应 A-痔上A(肠系膜下A分支) -痔中.下A:髂内A.阴部内A分支 V-生理性小囊状扩张 -门--腔V吻合 疾病表现 A—V吻合

痔 痔病 静脉曲张学说 肛垫增生滑脱学说 1975年Thomson指出痔由肛垫下移形成 痔 肛垫病理性肥大,易位及肛周皮下血 痔 痔病 静脉曲张学说 肛垫增生滑脱学说 1975年Thomson指出痔由肛垫下移形成 痔 肛垫病理性肥大,易位及肛周皮下血 管丛血管瘀滞形成的团块 痔病 痔合并出血\脱垂\疼痛

1994年Loder等进一步提出内痔发生的肛垫下移学说 固定肛垫的悬韧带Treitz肌和Park韧带发生损伤或断裂 导致肛垫的脱垂和下移引起。

痔病发生机制 循环性理论 机械性理论 血运-组织系统失调是更全面的学说

易患因素与诱发因素 病因:炎症.感染.遗传.肠功能紊乱.久坐.某些运动.辛辣食物.酒精.饮食所含纤维素少 相关研究较少 肠道功能紊乱.腹泻 家族遗传因素可能是多基因的 育龄妇女的月经与生育

痔病因素 组织源性因素 血管源性因素 支持组织松弛.退变 充血 出血 痔脱垂 血栓形成

临床表现 鲜血便 脱垂 疼痛 痔病与肛裂并存 血栓形成

痔的检查方法 肛门视诊 肛管直肠指诊—前列腺.下段直肠 肛门直肠镜 对有排便障碍或括约肌损伤者应进一步检查

痔的分类 教科书 内痔 外痔 混合痔 临床分类 急性期痔 急性炎症 疼痛 出血 肛垫肿大 慢性期痔 增生肥大脱垂 脱垂 皮赘

内痔 肛垫(肛血管垫)的支持结构,血管丛及动静脉吻合发生的病理改变和易位 临床表现 出血 脱出 排便困难 血栓 嵌顿 绞窄

法国 痔的分级 I级 痔充血伴便时出鲜血 II级 排便时出现痔脱垂,可自行还纳 III级 排便时或用力时出现痔脱垂, 需以手还纳 法国 痔的分级 I级 痔充血伴便时出鲜血 II级 排便时出现痔脱垂,可自行还纳 III级 排便时或用力时出现痔脱垂, 需以手还纳 IV级 持续性痔脱垂

内痔的分度 2000年中华外科学会肛肠学组 <<痔的诊断暂行标准>> I度:便时带血、滴血或喷射状出血，无内痔脱出、便后出血可立即停止； II度:便时带血、滴血或喷射状出血，伴内痔脱出，便后可自行还纳； III度:便时带血、滴血，伴内痔脱出或久站,咳嗽,劳累,负重时内痔脱出需用手还纳; IV度:内痔脱出,不能还纳,内痔可伴绞窄.嵌顿

2004年<<痔临床诊治指南(草案)>> 内痔分4度 I度:便时带血、滴血或喷射状出血,便后出血可立即停止； II度:常有便血;排便时有痔脱出，便后可自行还纳； III度:偶有便血，排便或久站及咳嗽,劳累,负重时有痔脱出,需用手还纳; IV度:偶有便血,不能还纳.

外痔 混合痔 外痔 直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮 下静脉丛病理性扩张,血栓或纤维化, 如血栓形成及皮下血肿有剧痛 外痔 混合痔 外痔 直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮 下静脉丛病理性扩张,血栓或纤维化, 如血栓形成及皮下血肿有剧痛 混合痔 内痔通过静脉丛和相应部位的外 痔静脉丛相互融合,严重时表现为 环状痔脱出

痔的鉴别诊断 结直肠癌,息肉 肛裂 肛管癌 肛乳头肥大 肠道炎性疾病 直肠黏膜脱垂 肛门直肠性传染疾病

建议 重视直肠指诊 45岁以上痔病患者常规行电子结肠镜检查 健康体检中加肛肠科检查项目

结肠镜检查指征 高风险患者普查(有结直肠息肉或癌肿的个人史或家族史;LYNCH综合征;多发息肉;结肠炎) 任何持续性结肠症状,尤其>45岁者,肠道功能紊乱,腹痛 便血 缺铁型贫血

痔的治疗原则 治疗痔的症状而不是在解剖学上将肛垫或痔切除,肛垫肥大但无症状不需治疗 治疗目的 减轻.消除主要症状,最大限度地保护肛门生理功能 合并疼痛/出血/脱垂/嵌顿/血栓是才需治疗 加强保守治疗和非手术治疗 解除痔的症状应视为治疗效果的标准

Marino(1980.6亚特兰大) 不要治疗没有症状的肛门体征 不要治疗没有的体征肛门症状

痔病的治疗方法 药物治疗 适应症 急性发作的急性期内痔 I,II期内痔患者的首选 目的 缓解症状:出血 疼痛 脱垂 肿大

药物治疗 保持良好的饮食卫生习惯 局部用药 剂型 栓剂 膏剂 洗剂 熏剂 复方角菜酸脂栓 洗必太栓 类固醇衍生物 全身治疗 口服静脉增强剂 局部用药 剂型 栓剂 膏剂 洗剂 熏剂 复方角菜酸脂栓 洗必太栓 类固醇衍生物 全身治疗 口服静脉增强剂 　　　　　　 微粒化纯化的黄酮成分 草木犀流浸液片 银杏叶萃取物 　　　　　　　　　　 抗炎镇痛药

器械治疗 硬化剂注射疗法 19世纪初 胶 圈 套 扎 法 1963年Barron (pph) 物理治疗方法 冷冻 激光 红外线 硬化剂注射疗法 19世纪初 胶 圈 套 扎 法 1963年Barron (pph) 物理治疗方法 冷冻 激光 红外线 痔疮铜离子治疗仪 扩 肛 疗 法 1969英国P.Lord

内痔硬化剂注射 适应征 I-II期内痔 药 物 5%石炭酸植物油 明矾 黄连 五倍子 原 理 局部纤维化 借瘢痕将痔体上提 不再是血管栓塞 药 物 5%石炭酸植物油 明矾 黄连 五倍子 原 理 局部纤维化 借瘢痕将痔体上提 不再是血管栓塞 评 价 效果肯定,对出血症状显著

物理疗法 Salvati 激光 I-II期痔 昂贵.易伤肌肉 不宜推广 红外凝固 虽可止血 不如注射 冷冻疗法 效果差术后痛 很少使用 红外凝固 虽可止血 不如注射 冷冻疗法 效果差术后痛 很少使用 易为患者接受. 早期痔可选择. 不能完全取代手术

痔病的手术疗法　 治疗痔病的重要手段 适应症: III,IV度内痔, 混合痔, 症状和体征显著的外痔 非手术治疗无效且无禁忌症者

痔的疗法选择 病理生理学 典型症状 典型所见 疗法选择 痔的疗法选择 病理生理学 典型症状 典型所见 疗法选择 正常肛垫 无 正常肛管 无 ↓ 轻度出血 Ⅰ度痔 饮食调节、肠道药物 肛垫失去固定支持 脱出肛外，中度出血Ⅱ度痔 ↓ 肛垫脱出加直肠 中度出血和中度脱出 Ⅲ度痔 大多数手术治疗;如果 黏膜脱出 小的或中度症状或高 ↓ 危病人也可门诊治疗 肛门紧缩导致脱 伴有严重疼痛的 Ⅳ度痔伴有 出性肛垫绞窄 危险 多发血栓，水 手术治疗 肿脱垂的混合 痔，有或无组织 坏疽 1990年Baylese介绍美国Johns Hopkins医院方案

英国 圣-马克医院 内痔治疗 内痔注射 胶圈套扎 手术切除 75% 20% 5%

法国Denis痔病治疗 药物 器械 手术 45% 45% 10%

成都肛肠专科医院2000-2004痔治疗 53279例痔 药物治疗 器械治疗 手术 50% 20% 30%

手术方法 开放式外剥内扎术(Milligan-Morgen手术) 1937年圣-马克医院 痔外剥内扎切除黏膜缝合术(Parkes手术) 环状痔切除手术(Whitehead手术) 200余年 痔上黏膜环切术(PPH手术)

PPH(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids) 1990年Allegra G报道吻合器痔切除术 1993年国外开始临床应用 1998年意大利Longo首先报道 2000年新加坡肖俊介绍到上海 国内已过万例

PPH 适应症 III IV度环形内痔 以内痔为主的混合痔

PPH机理 悬 吊 断 流 减体积

PPH的优点 手术更加简单 8-15分完成 治疗效果明显 术后肛门部疼痛轻时间短 术后康复时间短 1-4天 远期并发症少

PPH并发症 术中.术后严重出血 手术无效 术后吻合口狭窄 肛门部疼痛 排便障碍

PPH与传统手术结合 治疗内痔为主的混合痔 或伴有肛乳头肥大 纤维性外痔的严重脱出内痔 PPH 治疗直肠黏膜内脱垂 RC

临床诊治要点 肛肠病学检查 结肠镜检查具有重要价值 治疗措施 调整肠道功能 局部用药 口腹静脉增强剂 必要时可选:硬化剂注射等器械疗法 治疗措施 调整肠道功能 局部用药 口腹静脉增强剂 必要时可选:硬化剂注射等器械疗法 随诊要点 症状是否改善 虽经药物和器械治疗症状仍存—手术

随着对痔本质及发生机理认识的提高 痔的治疗理念和方法发生了很大变化 痔病的诊断必须建立在排除其他疾病基础上 应根据患者具体情况选择最为 合理.经济.简单.安全的方法